镜像疗法对急性期脑卒中吞咽障碍的效果

龙耀斌，张红敏

镜像疗法对急性期脑卒中吞咽障碍的效果

龙耀斌，张红敏

[摘要]目的探讨镜像治疗在急性期脑卒中吞咽障碍康复中的应用效果。方法60例脑卒中吞咽障碍患者随机分成治疗组和对照组，每组30例。对照组接受常规吞咽康复和间歇口腔胃管营养法，治疗组在此基础上给予镜像治疗。采用洼田饮水试验和电视透视吞咽评估进行评定，观察吸入性肺炎发生率。结果治疗4周后，治疗组口期传递时间、吞咽反应时间、咽期传递时间、喉关闭期较对照组改善(P<0.05)；治疗组临床总有效率高于对照组(P<0.05)，吸入性肺炎发生率低于对照组(P<0.05)。结论镜像治疗能进一步改善急性期脑卒中后吞咽困难患者的吞咽功能，降低误吸风险。

[关键词]脑卒中；吞咽障碍；镜像疗法；误吸

[本文著录格式]龙耀斌，张红敏.镜像疗法对急性期脑卒中吞咽障碍的效果[J].中国康复理论与实践, 2015, 21(9): 1078-1081.

CITED AS: Long YB, Zhang HM. Effect of mirror therapy on acute stroke dysphagia [J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2015, 21 (9): 1078-1081.

吞咽障碍是脑卒中的重要并发症之一，51%～73%的脑卒中患者发生吞咽障碍[1]。吞咽障碍可导致吸入性肺炎、窒息、营养不良、脱水及心理障碍等并发症[2-3]。针对传统急性期脑卒中吞咽障碍患者多以留置胃管鼻饲，本科开展间歇经口胃管饮食，患者接受程度高，感觉较留置鼻饲管舒适，并发症少，有利于吞咽功能的改善[4-6]，但患者对间歇经口胃管饮食仍缺少主动参与性。镜像疗法(mirror therapy, MT)成为近来国外学者研究的热点[7-8]。研究显示，镜像神经元系统广泛存在于多个脑区，能够帮助脑卒中患者进行动作理解、复杂动作模仿、治疗运动功能缺损。本研究在间歇口腔胃管营养法的基础上，应用视听觉刺激的镜像治疗，探讨对急性脑卒中吞咽障碍患者的康复效果。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2013年6月～2014年9月于本院神经内科及转入康复科住院脑卒中患者60例，均符合2005年卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的脑血管疾病诊断标准[9]。

纳入标准：①首次发病，经脑部CT或MRI确诊，生命体征稳定1周；②洼田饮水试验3级以上，神志清楚；③无明显视力及听力障碍；④同意参加研究；⑤无其他肌肉或神经系统疾病，无口腔及咽喉病变。

排除标准：①并发严重肝肾功能不全、肺部感染；②并发呼吸功能衰竭、充血性心力衰竭；③并发恶性肿瘤。

研究对象按随机数字表法分为治疗组和对照组，每组30例，观察期间无死亡、中途退出病例。两组年龄、性别、病变性质等方面均无显著性差异(P> 0.05)。见表1。

表1　两组一般资料比较

1.2方法

对照组采用间歇口腔胃管营养法结合常规吞咽训练，治疗组在对照组基础上结合镜像治疗。

1.2.1间歇口腔胃管营养法

餐前患者取坐位或半坐卧位，下颌稍稍抬起。胃管选用16F，用饮用水湿润胃管前端，经口腔正中向咽后壁推进导管，当到达咽喉部时(约插入10 cm)嘱患者做吞咽动作，插入长度约40～50 cm。若插管过程中患者出现剧烈呛咳，立即拔出，稍休息后重新插管。确定胃管在胃内后用注食器注入流质饮食。

一般每天插管3～4次，每次注入量300～600 ml，速度宜慢，温度38～40℃。

注食完毕后，嘱患者深呼吸，在呼气末拔出胃管。为防止食物返流，患者保持坐位或半坐卧位至少30 min。

1.2.2吞咽训练

①ROOD刺激：用冰棉棒刺激舌、软腭、咽部；练习发a、o、h等音。②口腔功能训练：缩唇、抿唇，舌尖上抬、伸缩舌，侧方主动运动等。③学会吸气－屏气－吞咽－咳嗽练习。每次20～30 min，每周6次。

病情好转后开始阶段性摄食训练。患者取坐位或用30～60°颈部前屈位以减少误吸。食物先用冻胶样，逐渐过渡到糊状、固体食物，注意选取食团入口位置、食团性质、进食环境，进食后如呛咳明显，需要暂停。每次20～30 min，每周6次。

1.2.3镜像疗法

首先解释镜像神经元的原理，让患者明白可通过观看他人动作的视觉及声音刺激以及不断模仿，会有利于吞咽功能的康复。每次就餐前，将手提电脑置于患者面前，播放已经录制好的时长7 min吞咽功能正常人的相关吞咽视频，常规速度播放1遍，慢速3倍播放1遍，再常规速度播放1遍，内容包含丰盛的食物以及多种颜色鲜艳的水果、蔬菜；正面近距离正常咀嚼食物并吞咽，包括在食物前准备进食，张口进食，唇闭合，口腔期反复咀嚼、吞咽时舒适的表情，吞咽时咽喉部上抬的特写；左侧面右手拿水杯大口喝水发出的“咕咚”放大声，及咽喉部上抬前移，吞咽后咽喉部的下降及颈部肌肉有序的收缩舒张的特写等。观看视频同时鼓励患者配合做咀嚼动作及模仿喝水做空吞咽练习。休息30～60 s后重新播放此视频，再次进行相关视觉及声音刺激1次，并进行相关练习；要求患者积极主动配合吞管完成间歇口腔胃管营养法，最后完成进食。

1.3评价方法

1.3.1电视透视检查[10]

记录口期传递时间(oral transit time, OTT)、吞咽反应时间(swallow response time, SRT)、咽期传递时间(pharyngeal transit time, PTT)、喉关闭期(laryngeal closure duration, LCD)。

1.3.2洼田饮水试验[11]

患者端坐位，喝30 ml温开水。观察所需时间及呛咳情况。5级：频繁咳嗽，不能全部咽下。4级：需要停顿，分2次以上咽下也有呛咳；3级：能1次咽下，但有呛咳；2级：需要停顿，分2次以上不呛地咽下；1级：能顺利地1次咽下。

疗效标准：无效，饮水试验3级或以上；有效，饮水试验2级；痊愈，饮水试验1级。

1.3.3肺部感染发生率

住院期间密切观察有无肺部感染，如果发生立即作肺CT、痰培养等检查，并积极治疗。

所有评定由同一名治疗师在治疗前、治疗4周后进行评测。

1.4统计学分析

采用SPSS 16.0对数据进行处理。计数资料采用χ2检验；计量资料以(xˉ±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；等级计数资料采用独立样本非参数检验。显著性水平α=0.05。

2　结果

2.1电视透视检查

两组OTT、SRT、PTT和LCD治疗前均无显著性差异(P>0.05)。治疗后治疗组OTT、SRT、PTT和LCD较对照组改善(P<0.05)。见表2、表3。

表2　两组治疗前电视透视检查结果(s)

表3　两组治疗后电视透视检查结果(s)

2.2洼田饮水试验

治疗后，治疗组改善的例数高于对照组(P< 0.05)。见表4。治疗组总有效率高于对照组(P< 0.05)。见表5。治疗组吸入性肺炎发生1例，低于对照组8例(P=0.03)。

表4　两组患者治疗前后饮水试验比较分级(n)

表5　两组治疗后临床疗效比较

3　讨论

吞咽障碍已成为影响脑卒中患者死亡、预后的独立危险因素。影响吞咽康复的因素很多，包括吸入性肺炎的风险、在治疗期间与并发失语症患者的沟通困难等。目前早期脑卒中吞咽障碍患者多以留置胃管鼻饲进食，而长期留置胃管的患者存在不同程度贲门肌肉松弛、胃肠蠕动减慢、胃-食道反流率高，易促发或加重肺部感染；咽、食管处黏膜因受鼻胃管刺激而分泌过量液体可引起隐性误吸。

间歇口腔胃管营养法保证了患者水分和营养代谢的需要，有利于保持鼻腔、口腔和咽部的卫生，可减少患者明显异物感及刺激性咽痛，增强咽声门的内收反射敏感性。胃管在进食后拔出，减少对胃黏膜的刺激，保持食管上下括约肌的完整性，使食管下括约肌在进食结束后处于关闭状态，可明显降低患者胃-食管反流。胃管经口腔插入到达舌根部时刺激舌根，间歇诱发吞咽反射，使舌骨肌张力增强，促进喉结上抬运动，有助于吞咽协调运动的恢复；同时患者由于多次主动配合吞咽胃管，也对口、咽相关肌群进行了训练，可增强口腔和咽腔的运动功能。由于食管在气管的后方，经口腔插入胃管时，胃管抵达咽后壁时容易沿咽后壁滑入食管，成功率高。

镜像神经元是一类特殊的神经元，它的根本特点是建立对外界观察的内部行为表征，使人们能够居身模仿[12]。它们不仅在个体执行特定动作时兴奋，在个体观察其他个体执行相同或相似动作时也可兴奋[13]，并且在两个大脑半球的重要区域都有分布，包括运动前皮质和顶叶皮质等[14]。分布于不同脑区的镜像神经元构成了镜像神经元系统，该系统提供了一种能很好地统一动作感知与动作执行的“观察-执行匹配机制”[15]。研究表明，这种观察-执行匹配机制在动作理解、动作模仿、运动想象及运动学习等重要的神经生理学过程中起关键作用[16-19]。已有不少证据表明，镜像疗法在提高运动功能方面疗效较好[20-21]。

Kohler等发现，对于那些伴有声音的动作，即使只让猴子听到动作的声音而不看到动作画面，有些镜像神经元也能被激活，这类对视觉和听觉刺激均有反应的镜像神经元被称为视听镜像神经元，其存在说明声音刺激也可激活镜像神经元[22]。Umiltà等发现，只要有足够的视觉信息使猴子明白动作的意义，即使不让猴子看见动作的全过程，镜像神经元也会放电[23]。以上实验提示，只要有足够的信息(视觉或听觉)使猴子理解动作的意义，镜像神经元系统就会被激活，且兴奋状况与动作的意义相关[22-24]。

Ushioda等通过脑磁图评估吞咽过程中大脑皮层的激活区域和镜像神经元系统的关系，征集10名志愿者，吞咽相关刺激由人喝水时喉部提升的左侧面动画图像引发的视觉刺激和喝水时的声音引发的听觉刺激组成。结果表明，与吞咽有关的视觉和听觉刺激可引起与吞咽相关的大脑皮质活化区对应的镜像神经元的激活[25]。基于此发现，本研究将吞咽有关的视听觉刺激，制作成餐前训练视频，播放给患者观看并模仿，以激活镜像神经元；患者在观察时带有学习意图，不仅传统的镜像神经系统区域激活，还可能激活其他涉及动作编码及运动表征的皮层、亚皮层区域。该疗法用于急性期脑卒中，有助于康复训练的早期介入，可促进吞咽障碍的康复，降低由于反复吞咽练习造成吸入性肺炎或窒息的风险。

吞咽康复中非侵入性的镜像疗法可能成为一种有效的策略，结合间歇口腔胃管营养法值得在急性期脑卒中吞咽障碍康复的临床应用。本方法操作简单易行，可由护士甚至患者家属自行操作，具有推广运用价值，适合在神经内科早期开展。本组患者在医院通过早期的康复治疗后，大多可以进食固体或半流食物，但部分患者喝水仍有呛咳。两组中各有1例真性球麻痹(洼田氏饮水试验5级)康复效果不理想。如能配合相应的吞咽治疗仪器及针灸等，多因素刺激作用可能有利于吞咽功能的重组，更好提高康复效果。

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·临床研究·

Effect of Mirror Therapy on Acute Stroke Dysphagia

LONG Yao-bin, ZHANG Hong-min
Department of Rehabilitation Medicine, the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning, Guangxi 530007, China

Abstract:Objective To observe the effect of mirror therapy on acute stroke dysphagia. Methods 60 patients with dysphagia were randomly divided into treatment group (n=30) and control group (n=30). The control group received routine dysphagia rehabilitation and intermittent oral gastric tube feeding, while the treatment group received mirror therapy in addition. They were assessed with Kubota water-drinking test and swallowing videofluoroscopy 4 weeks after treatment, and the incidence of aspiration were recorded. Results The oral transit time, swallowing reaction time, pharyngeal transit time, laryngeal closure duration improved in the treatment group compared with the control group in swallowing videofluoroscopy (P<0.05). The total effective rate was obviously higher in the treatment group than in the control group (P<0.05), with the lower incidence of aspiration pneumonia (P<0.05). Conclusion Mirror therapy may promote the recovery of swallowing function after acute stroke, and reduce the risk of aspiration.

Key words:stroke; dysphagia; mirror therapy; aspiration

(收稿日期：2015-06-04修回日期：2015-06-29)

作者简介：作者单位：广西医科大学第一附属医院西院康复医学科，广西南宁市530007。龙耀斌(1974-)，男，壮族，广西南宁市人，博士，主任医师，主要研究方向：神经康复。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2015.09.020

[中图分类号]R743.3

[文献标识码]A

[文章编号]1006-9771(2015)09-1078-04