微创手术对老年非小细胞肺癌患者心肺功能的影响

赵纯诚　郭志强　王　征

作者单位：200062 上海市中医药大学附属普陀区中心医院胸外科



微创手术对老年非小细胞肺癌患者心肺功能的影响

赵纯诚郭志强王征

作者单位：200062 上海市中医药大学附属普陀区中心医院胸外科

【摘要】目的比较电视胸腔镜(VATS)肺叶切除术与标准肺叶切除术对老年非小细胞肺癌患者心肺功能的影响。方法对行标准肺叶切除术的10例非小细胞肺癌患者(标准组)与VATS肺叶切除术11例非小细胞肺癌患者(VATS组)，于术后第7与第14天(早期阶段)及术后1年(晚期阶段)进行对肺功能检测，包括用力肺活量(FVC)，用力呼气容积1秒(FEV1.0)，与峰值流速(PFR)进行测量。结果VATS组术后第7天的肺功能指标优于标准组：动脉氧分压测量(氧分压)(P=0.054)，动脉血氧饱与度(O2SAT)(P=0.063)，FVC(P=0.10)，与FEV1.0(P=0.08)。VATS组术后第7天与第14天的PFR显著优于标准组，(P=0.008，P=0.03)。VATS组与标准组患者术后静息心率均显著高于术前[VATS组(84.13±17.21)次/分，(73.67±10.32)次/分；标准组(86.13±19.67)次/分，(72.24±14.21)次/分，组间P<0.05]；而VATS组于术后第4 d降至术前水平，标准组于术后第14 d恢复至术前水平。结论VATS肺叶切除术与标准肺叶切除术比较，术后早期的肺功能具有优势，尤其是老年非小细胞肺癌患者是一种有利的选择。

【关键词】心肺功能；电视胸腔镜；非小细胞肺癌

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:0082～0085)

肺叶切除术与系统性纵隔淋巴结清扫是标准治疗Ⅰ期或Ⅱ期非小细胞肺癌患者的手术方法。肺叶切除术最常见的手术方法是后外侧切口[1]。这种方法提供了广泛接触胸内结构的视角。然而，无论是分离背阔肌与斜方肌或切除1~2根肋骨，术后疼痛与胸壁顺应性降低持续存在。电视辅助胸腔镜手术(VATS)是胸外科手术的新方法。最近，电视胸腔镜已应用于更复杂的治疗过程，如肺叶切除术治疗非小细胞肺癌。因为VATS肺叶切除术可以通过一个小的开胸切口与两个或三个端口切口进行[2]。然而，VATS肺叶切除术对术后肺功能恢复是否具有优势仍不清楚。在这项研究中，我们使用VATS肺叶切除术及后外侧开胸手术，比较评估这种新方法对术后心肺功能的影响。

1资料与方法

1.1临床资料

收集我院自2010年6月至2013年6月，收治的31例非小细胞肺癌行肺叶切除术患者的临床资料。21例患者行后外侧开胸肺叶切除术，10例患者行VATS肺叶切除术。31例患者中，3例肺门部肺癌被排除在研究外，因为术前肺功能检测认为存在梗阻或狭窄支气管受损。7例接受开胸手术的患者被排除，包括术后发生并发症3例(肺栓塞，持续漏气与谵妄)，合并邻近结构切除2例(胸壁与邻近肺段)，2例患者早先进行了头部与颈部肿瘤手术。因此，实际纳入研究：标准组11例，VATS组10例。

1.2手术方法

标准组：后外侧开胸手术中，分离背阔肌与前锯肌。在第4至第5肋间开胸，两肋骨分离。常规彻底地清扫纵隔淋巴结。开胸手术后使用吗啡连续进行硬膜外麻醉，持续10天左右。

VATS组：肺叶切除术是通过三个切口进行。两个切口分别为胸腔镜入口(直径12 mm)，另一切口是开胸切口(长度为6～10 cm)，位于第4至第5肋间隙前方。背阔肌不分离。使用小肋骨扩张器，扩大肋间隙。对肺门淋巴结进行解剖与纵隔淋巴结取样[3]。

一般情况下，肿瘤直径不超过2 cm，年龄>75岁与肺功能不佳的患者，行VATS肺叶切除术。所有手术均由两名胸外科主治医生执行。支气管应用EC60或TX30G处理。两组若叶间裂发育不全超过1/3者则应用切割缝合器处理。术后引流均使用一次性硅橡胶28F或24F蕈形尿管。术后均在复苏室或胸外ICU(不超过12 h)，若无禁忌证回到病房。本研究获得患者知情同意书与医学伦理委员会的批准。

1.3肺功能检查

室内空气动脉血气于术后第4天，7天，14天进行了分析。肺功能检测项目包括用力肺活量(FVC)、用力呼气容积1秒(FEV1.0)、峰值流速(PFR)，均在术后早期阶段(术后第4天、第7天、第14天)及术后晚期阶段(术后1年)进行检测。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组患者动脉血氧分压比较

两组患者年龄，肿瘤大小，术前动脉氧分压(PaO2)，动脉二氧化碳分压(PaCO2)，动脉血氧饱与度(O2SAT)与FEV1.0%，术前比较没有显著差异，见表1。标准组预测肺活量(VC%)的比例显著高于VAST组(P=0.002)。然而，VATS组肺叶切除术的动脉氧分压平均值[(92.9±12.1)%]明显居高。VATS组切除肺叶：3例右肺上叶，4例右肺下叶，2例左肺上叶与1例左肺下叶。标准组切除肺叶：2例右肺上叶，1例右肺下叶，6例左肺上叶，2例左肺下叶。

两组PaO2与O2SAT在术后第4天均显著低于术前的水平，但VATS组恢复更明显。在术后第7天，动脉血氧分压VAST组高于标准组(P=0.054),动脉血氧饱和度VAST组亦高于标准组(P=0.063)。术后第14天，2组间每个值比较无明显差异。此外，2组二氧化碳分压术后早期比较无显著差异。

表1　两组患者临床特征及术前肺功能比较±s)

注：VC预测肺活量。

2.2两组患者术前、术后FVC，FEV1.0与PFR变化

术后FVC与FEV1.0根据切除肺叶不同而不同。因此，评价术后FVC与FEV1.0，用预测术后值的百分比表示。在术后第7与第14天，术后FVC百分比VATS组较标准组更高：术后第7天，VATS组与标准组分别为(86.5±11.0)%、(77.0±13.9)%(P=0.10)；在术后第14天，VATS组与标准组分别是(96.3±8.4)%、(89.6±11.0)%(P=0.16)；然而，在后期阶段，两组术后FVC百分比无统计学显著差异,分别为(120.2±16.2)%、(117.3±13.5)%,P=0.75，见表2。

术后早期阶段FEV1.0 百分比VATS组优于标准组。术后第7天，VATS组与标准组分别是(88.6±13.1)%、(78.2±12.9)%(P=0.08)；在术后第14天，VATS组与标准组分别是(99.3±13.3)、(89.3±12.3)%(P=0.11)。两组后期阶段FEV1.0未见差异，分别是(114.6±17.3)%、(111.2±10.9)%,P=0.71。

表2　两组患者术前、术后第4、7、14天的动脉血气变化

PFR术后改变情况用术前值的百分比表示，见表3。术后早期PFR VATS组更高：术后第7天，VATS组与标准组间有统计学差异，分别是(70.3±13.0)%、(55.1±10.5)%，P=0.008；术后第14天组间具有统计学差异分别是(83.8±18.5)%、(65.0±15.8)%，P=0.03。后期阶段：PFR组间无统计学差异，分别是(90.1±14.4)%和(91.4±29.8)%，P=0.92。两组术后无并发症发生。住院时间VATS组平均为7.1天，标准组平均为14.7天。

表3　两组患者FVC、FEV1.0与PFR术后早期阶段与

2.3两组患者术前、术后静息心率比较

VATS组与标准组患者术后静息心率均显著高于术前[VATS组为(84.13±17.21)次/分和(73.67±10.32)次/分；标准组为(86.13±19.67)次/分和(72.24±14.21)次/分，组间比较P<0.05]；而VATS组于术后第4天降至术前水平，标准组于术后第14天恢复至术前水平。

3讨论

电视胸腔镜胸作为1种外科手术新方法，已被大量研究证明了这种新方法的优势[4]。Landreneau与他的同事发现，接受VATS的患者痛苦少，肩功能障碍与其他发病率显著降低。Tschernko与他的同事发现，在VATS患者术后3与15小时的血浆肾上腺素水平明显低于腋窝开胸术。根据这些结果，电视胸腔镜被认为是“微创手术”[5]。

然而，电视胸腔镜手术是否有利于肺功能恢复仍有争议。Nomori等发现胸腔镜术比后外侧开胸手术显著改善呼吸肌力量[6]。我们比较VATS肺叶切除术与后外侧开胸手术。VATS肺叶切除术的过程因每个医生的不同习惯而有所差别[7]。在严格意义上，VATS肺叶切除术可能意味着只通过几个端口切口而无需肋骨吊具进行肺叶切除术。由于我们的患者不是随机的，且接受VATS术的患者术前肺功能往往比开胸患者差。此外，VATS的预测肺活量足以进行肺叶切除术。因此，我们认为，这些患者比较适合进行评价VATS对非小细胞肺癌患者的影响。

术后第7天，VATS组的PaO2与O2SAT高于标准组(P=0.054，P=0.063)。Tschernko等的研究数据更高。本研究中，VATS组与标准组之间的差异并没有达到统计学意义，可能是因为连续的硬膜外麻醉导致的。术后第7天，VATS组的患者术后PFR是极其高的，它至少一直持续到术后第2周。术后早期FVC与FEV1.0，VATS也高于标准组，但差异不显著。标准组术后FVC，FEV1.0，PFR降低，是因为胸壁的损害与隔膜肌肉活动减少造成的，相比之下胸腔镜手术不需要分裂肌肉与肋骨[8]。根据我们目前的研究结果，相比硬膜外麻醉标准开胸手术，VATS手术对术后早期肺功能方面的侵袭性损害更小。此外，手术约1年后，我们没有发现两种方法对肺功能的其他影响差异，只有在胸壁的破坏性损坏方面，两组方法显著不同。VATS手术对非小细胞肺癌患者术后的心肺功能存在益处。

据报道，PFR与FEV1.0的改善与支气管咳出分泌物的能力相关[9]。非小细胞肺癌的手术方式必须在其根本病灶的基础上加以确定。我们目前的研究样本只是少数患者，但结果显示，VATS有利高危患者术后肺功能。已有多个研究报道VATS术后患者能够快速康复且发病率下降[10]。因此，VATS肺叶切除术是一种能替代标准开胸手术，且有利于肺储备能力较差患者的微创手术。

参考文献

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(编辑：吴小红)

Minimally Invasive Operation on Cardiopulmonary Function of Elderly Patients with Non-small Cell Lung Cancer

ZHAOChuncheng,GUOZhiqiang,WANGZheng.PutuoDistrictCentralHospital,Shanghai,200062

【Abstract】ObjectiveTo compare postoperative cardiopulmonary function of elderly patients with non-small cell lung cancer after VATS lobectomy and standard lobectomy.Methods10 patients with non-small cell lung cancer received standard lobectomy,and 11 patients with non-small cell lung cancer received VATS lobectomy.Arterial blood gas analyses were performed on the 4th,7th,and14th day after surgery.Pulmonary function,including force dvital capacity(FVC),force dexpiratory volumein 1 second(FEV1.0),and peak flow rate(PFR) were measured on the 7th and 14th day after surgery (early phase),and approximately 1 year after surgery(late phase).ResultsPulmonary function,included arterial oxygen partial pressure(PaO2)(P=0.054),arterial oxygens aturation(O2SAT)(P=0.063),FVC(P=0.10),and FEV1.0(P=0.08) was better after VATS lobectomy than after thoracotomy on the 7 th day after surgery.PFR was significantly better after VATS lobectomy than after thoracotomy on the 7th and 14th day after surgery(P=0.008andP=0.03,respectively).Postoperative sedentary HR of both VATS group and thoracotomy group were significantly higher than preoperative levels [(84.13±17.21)/minute vs(73.67±10.32)/minute，(86.13±19.67)/minute vs(72.24±14.21)/ minute，P<0.05 ].Postoperative HR of VATS group decreased to preoperative level on the 4th day after surgery，while postoperative HR of the thoracotomy group decreased to preoperative level on the 14th day after surgery.ConclusionVATS lobectomy has advantages on early postoperative pulmonary function than standard lobectomy.VATS lobectomy is a beneficial alternative to standard thoracotomy,especially for elderly patients with non-small cell lung cancer.

【Key words】Cardiopulmonary function;Video-assisted thoracoscopy;Non-small cell lung cancer

(收稿日期2014-06-10修回日期 2014-08-25)

中图分类号：R734.2

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2015)01-0082-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.01.024

通讯作者：王征