旋转铰链型膝关节假体置换联合新辅助化疗治疗膝关节周围骨肉瘤疗效分析

才智　马峰　郭成安

旋转铰链型膝关节假体置换联合新辅助化疗治疗膝关节周围骨肉瘤疗效分析

才智马峰郭成安

【摘要】目的探讨旋转铰链型膝关节假体置换联合新辅助化疗治疗膝关节周围骨肉瘤的方法，以及这种保肢治疗的疗效。方法自2002年8月至2012年8月，经病理活检确诊的25例膝关节周围骨肉瘤患者，按照Enneking分期，采用Rosen T19方案，术前化疗2～4个疗程后行人工关节置换术，术后继续化疗4～6个疗程。随访病例的肿瘤复发情况，采用MSTS评分标准评价患膝关节功能恢复情况。结果25例患者均获得随访，随访时间24～60个月，平均48个月。术后膝关节活动功能恢复良好，出现术后局部肿瘤复发3例，肺转移3例。结论经早期确诊，旋转铰链型膝关节假体置换联合新辅助化疗是治疗膝关节周围骨肉瘤的有效方法。

【关键词】关节置换术;化疗; Enneking分期;骨肉瘤; MSTS评分

作者单位: 066000河北省秦皇岛市海港医院骨科

膝关节周围是原发恶性骨肿瘤的好发部位，也是骨肉瘤的好发部位，尤其以股骨下端及胫骨上端干骺端较为常见。现行的手术治疗方案，行肿瘤瘤段切除、人工膝关节假体置换的保肢治疗已经成为膝关节周围恶性骨肿瘤，主要是骨肉瘤治疗的规范手术方法，保肢率已提高到80%［1］。近年来以旋转铰链型膝关节假体应用最为广泛。随着近年来新型化疗药物的不断发展，新辅助化疗的开展，改变了以往单纯手术治疗或单纯放化疗的方式，尝试采用手术治疗结合各种化疗方案的综合治疗方法。对早期骨肉瘤患者，由单纯手术治疗生存率仅为10%～20%，提高到接近50%～70%。我们对术后膝关节功能的评价，采用MSTS评分标准［2］。总结我院自2002年8月至2012年8月期间，共收治的25例膝关节周围骨肉瘤的患者，实施旋转铰链型膝关节肿瘤假体置换联合新辅助化疗治疗，报道如下。

1　资料与方法

1．1一般资料经临床表现、影像学检查及病理活检术，确诊为膝关节周围骨肉瘤患者共25例。临床表现大部分为膝关节周围疼痛、病理性骨折及体检发现。行X线平片、膝关节周围CT及膝关节MRI等影像学检查，并行肺部CT及同位核素骨扫描除外已远处转移的病例。其中男18例，女7例;年龄15～45岁，平均23．5岁;按照Enneking分期，其中ⅠA期3例，ⅠB 期3例，ⅡA期13例，ⅡB期6例。按照肿瘤部位划分，其中股骨下端20例，胫骨上端5例。病程1～13个月，平均7个月10 d。

1．2化疗药物的选择与方案我们采用术前化疗—手术治疗—术后化疗的治疗方法，联合应用氨甲喋呤( HDMTX)、顺铂( CDP)、阿霉素( ADM)、异环磷酰胺( IFO)四种药物，剂量参考Rosen T19方案标准。入院确诊后先行术前化疗2～4个疗程，积极调整患者机体状况，化疗结束后约2周行手术治疗，均可采用旋转铰链型膝关节假体置换。术后约2周继续此化疗方案4 ～6个疗程。

化疗期间应注意氨甲喋呤、阿霉素及顺铂对骨髓的抑制作用，密切观察粒细胞数量变化，及时给与加强营养及生血药物支持。预防消化道毒性所致的恶心和呕吐。定期复查心电图，及早发现药物的心脏毒性。采取水化措施预防肾毒性。积极处理化疗的并发症，可使每位患者能够耐受化疗过程。

1．3手术治疗方案根据患者术前X线平片、MRI等影像学检查，确定手术肿瘤截骨切除范围。采用厂家定制肿瘤型旋转铰链式膝关节假体。手术在腰硬联

合或全麻麻醉下进行。均需充气止血带止血。经原活检手术切口入路，以“无瘤技术”要求为标准，将活检入路各层次皮肤及软组织层切除。胫骨近端肿瘤瘤段切除假体置换根据Ennecking外科手术切除原则，按照最佳边界切除肿瘤，可旋转式放置高分子聚乙烯衬垫，安装关节旋转轴。术中须重建髌韧带的止点，重建伸膝装置。股骨远端肿瘤瘤段切除假体置换亦根据Ennecking外科手术切除原则，按照最佳边界切除肿瘤，可旋转式放置高分子聚乙烯衬垫，安装关节旋转轴。

1．4术后处理预防性应用抗生素，于术前1 h至术后2～3 d，通常应用头孢呋辛钠1．5～3．0 g/d静脉滴注。采用硬膜外置管、口服非甾体类止痛药物及肌注等多种方式镇痛，确保患者在无痛下逐步进行股四头肌等长收缩功能锻炼、助走器辅助负重行走、膝关节屈伸活动等康复锻炼。术后3 d拔除引流管。围手术期应用防栓药物及下肢静脉泵预防下肢深静脉血栓形成。功能锻炼直至膝关节可自主屈曲90°可出院。术后2周继续进行术后化疗。

1．5疗效评价化疗疗效以切除的大体肿瘤组织病理检查结果，术后患者局部复发及发生肺转移率为依据。按照MSTS评分标准统计患膝关节功能评分。按照各项5分，满分30为标准。≥24分为优，18～23分为良，≤17分为差。见表1。

表1　MSTS评分标准

2　结果

2．1随访时间25例患者均获得随访。随访时间24 ～60个月，平均48个月。随访期内均复查膝关节X线平片及肺部X线平片，行同位核素骨扫描除外远处转移，有软组织包快复发患者行膝周彩超或MRI检查。必要时行病理活检术。

2．2术前化疗效果经术后病理检查切除的大体肿瘤组织，可见骨肉瘤肿瘤组织周围炎性水肿区缩小，肿瘤新生血管消失，肿瘤坏死率约为90%。经对比入院化疗前影像学检查资料，发现骨肉瘤瘤体明显缩小。术前化疗为获得安全的手术切除边界提供了必要的保证。

2．3术后并发症及复发术后均无感染病例发生，3例于术后6～12个月出现术后局部肿瘤复发(ⅡB期病例)，复发病灶位于股骨远端，1例行截肢治疗。3例于术后9～12个月出现肺转移(ⅡB期病例)，继续进行化疗治疗。随访期内，均未出现人工膝关节假体松动、脱位及折断。

2．4膝关节活动度检查于出院3个月以后随访期内检查患肢膝关节活动度，可达到伸0°，屈100°～130°。每位患者均行MSTS评分:其中达到优14例(平均26分)、良7例(平均21分)、差4例(平均13 分)。25例患者总平均分达到22．5分。见表2。

表2　膝关节活动度检查　例

3　讨论

骨肉瘤常好发于膝关节周围，是膝关节周围常见恶性原发骨肿瘤，且大多数为中青年，男女发病率约为1．5∶1。好发于四肢长管状骨干骺端，其中股骨远端约占75%，胫骨近端约占25%。以往一般采取截肢手术治疗，不仅未明显提高患者的五年存活率，又丧失了肢体功能。骨肉瘤患者主要的死亡原因是肺转移。

采用各种肿瘤型人工膝关节假体，行肿瘤切除、膝关节置换术是目前膝周骨肉瘤的主要保肢术式。本次研究发现，以肿瘤型旋转铰链式膝关节假体置换术为手术方式，结合术前及术后辅助化疗可帮助术者更加易于分离肿瘤组织，明确肿瘤边界，减少术后肿瘤复发率。对于早期病例的选择，骨肉瘤的肿瘤分期，术中病灶清除和关节功能重建是影响治疗效果的主要因素。我们建议在MRI检查确定的肿瘤边界外30 mm处作为保肢术中的截骨平面，即安全的手术切除边界［3］。

自从Rosen［4］提出了新辅助化疗原则，明显提高了骨肉瘤患者的生存率。行新辅助化疗，需依据病理分期及患者个体差异，严格按照规范处理。必要时联合化疗经验丰富的医师。骨髓抑制是治疗中最常面临的问题。化疗中密切监测患者血象及肝肾功能，及时调整化疗疗程、化疗剂量及时间，以期达到手术时患者的最佳状态。旋转铰链型膝关节假体应用于膝关节周围骨肉瘤的手术治疗中，既拥有普通人工膝关节假体的特点，而且还有别于普通人工膝关节假体。旋转铰链式膝关节可提供于人负重行走时，伴有膝关节屈伸活动，产生的平均为8．6°的膝关节内外旋活动和平均5°～7°的外翻活动角度。因此，是一个稳定的半限制铰链系统［5］。通过仿生式旋转设计，假体关节拥有2个活动面，即屈伸和旋转，使假体的二维运动变为三维

运动，不仅有屈伸活动和小幅度内旋外旋，而且屈伸轴的位置也近正常状况，更符合膝关节生物力学特点。因此，该假体生存率及膝关节功能评分明显提高，患者满意度和舒适度较高，术后效果较好。

以MSTS评分标准评价膝关节术后功能康复，既考虑了疼痛、肢体功能、心理满意度等全身因素，又考虑了下肢是否需要支具扶助行走、步态等局部因素。适合于膝关节术后进行康复指导的医护专业人员熟练掌握。此联合治疗方案，也存在几点不足和缺点。手术方面如因膝周肌肉韧带等因肿瘤浸润、手术切除等缺失过多，则不能有效控制膝关节的旋转，影响关节的稳定。而其中ⅡB期骨肉瘤患者，尤其是对化疗不敏感的病例，仍有较高的原位复发及肺转移率。

经临床表现、影像学检查及病理活检术，早期确诊的膝关节周围骨肉瘤，采用旋转铰链型膝关节肿瘤假体置换联合新辅助化疗是治疗膝周骨肉瘤的有效方案。

参考文献

1Abed R，Younge D．Surgical management of very large musculoskeletal sarcomas-recent advances in clinical oncoogy．Ann NY Acad Sci，2009，38: 77-83．

2Enneking WF，Dunham W，Gebhardt MC，et al．A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system．Clin Orthop Relat Res，1993，241-246．

3李建民，杨强，杨志平，等．骨肉瘤髓腔内侵袭范围MRI测量与确定合理截骨平面的相关研究．中国矫形外科杂志，2005，23: 1792-1794．

4Rosen G．Preoperative ( neoadjuvant) chemotherapy for osteogenic sarcoma: a ten year experience．Orthopedics，1985，8: 659-664．

5Horowitz SM，Glasser DB，Lane JM，et al．Prosthetic and extremity survivorship after limb salvage for sarcoma．How long do the reconstructions last? Clin Orthop Relat Res，1993，16: 280-286．

·论著·

收稿日期:( 2014－09－14)

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．037

【中图分类号】R 738

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386( 2015) 04－0574－03