湖北省宜昌市优抚医院精神科高血压患者诊疗行为分析

林红廖卉

湖北省宜昌市优抚医院精神科高血压患者诊疗行为分析

林红廖卉

【摘要】目的了解湖北省宜昌市优抚医院精神科高血压的诊治现状，促进精神科临床医生更好地防治高血压。方法回顾性调查我院精神科及内科诊断为高血压患者的诊治情况，对比分析不同科室在高血压分级、分层，开具饮食控制、血压监测情况，实验室检查情况，并了解不同科室抗高血压药物的使用情况。结果精神科在高血压分级、分层、饮食控制、实验室检查方面均较内科差( P＜0．05)，精神科和内科使用频率前三位的抗高血压药物均为:硝苯地平缓释片、硝苯地平片、卡托普利。结论精神科医生的高血压防治知识不足，需要加强培训及学习。鉴于各类抗精神病药物对患者体重、血糖、血脂的影响，推荐精神病合并高血压患者使用长效CCB、ACEI、ARB，慎用α受体阻滞剂。

【关键词】高血压防治知识精神科诊疗行为合理用药

作者单位: 443000湖北省宜昌市优抚医院(林红) ;湖北省宜昌市中心人民医院普通外科(廖卉)

随着社会发展，高血压的患病率在不断上升。最近的研究显示，全国高血压的患病率达26．6%［1］，比2002年全国调查结果的18．8%［2］增加了41．49%。精神科亦是如此，相关研究显示精神病合并高血压的比例为6．31%～13．8%［3，4］，而精神分裂症罹患该病的比例可高达62．4%［5］，越来越多的精神病患者在使用抗高血压药物。一些抗精神病药物，由其是新型抗精神病药会增加患者体重，影响患者的糖脂代谢，而各类抗高血压药物作用机制不同，有其自身的特点，需要根据患者的具体情况进行选择。为了解我院精神科高血压的诊治状况，促进精神科临床医生更好地防治高血压，笔者对我院精神病合并高血压住院患者接受诊疗的情况进行调查分析，报告如下。

1　资料与方法

1．1一般资料2013年3月至2014年3月在所有湖北省宜昌市优抚医院精神科住院的104例合并高血压诊断的患者，选取同期我院内科的113例诊断为高血压的住院患者作为对照。年龄19～70岁，男女不限，高血压诊断均符合2010年版《中国高血压防治指南》原发高血压病诊断标准。排除一过性血压升高患者、严重肝肾功能不全患者、嗜铬细胞瘤患者。

1．2方法采用自制表格，记录患者的年龄、性别、诊断、会诊情况、抗精神病药物名称、抗高血压药物的名称、联合用药、检查项目、高血压控制情况、不良反应等。

1．3统计学分析应用SPSS 15．0统计软件，计量资料以珋x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0．05为差异有统计学意义。

2　结果

2．1一般情况精神病合并高血压104例患者中，男58例，女46例;年龄19～63岁，平均( 57．72±7．98)岁。有12例合并糖尿病。根据CCMD-3诊断标准，57例诊断为精神分裂症，20例诊断为心境障碍，10例诊断为酒精所致精神障碍，9例诊断为脑器质性精神障碍，8例为其他类型精神障碍。内科使用抗高血压药物的113例无精神障碍患者中，男58例，女55例;年龄25～70岁，平均( 58．90±8．06)岁。有6例合并消化系统疾病，9例合并心血管疾病，11例合并糖尿病，4例合并其他系统疾病。

2．2高血压会诊及分级分层情况在104例合并高血压的精神病患者中，有6例请本院内科进行了会诊，其余均无会诊。在所有的高血压诊断中，无论是精神科还是内科，均未完全对高血压进行分级分层，但精神科更少，差异有统计学意义( P＜0．05)。在精神科仅有6例进行了分级分层，其中有高血压Ⅱ级患者3例，Ⅲ级患者3例;中危患者3例，很高危患者3例，该6例患者的诊断均为本院内科会诊医师意见。内科有110例进行了分级，其中有高血压Ⅰ级患者3例，Ⅱ级患者44例，Ⅲ级患者63例;有61例进行了分层，其中有中危患者2例，高危患者14例，很高危患者45例。见表1。

2．3抗高血压药物使用情况在精神科和内科中使用的前3位抗高血压药物分别是:硝苯地平缓释片、硝苯地平片、卡托普利片，β受体阻滞剂及血管紧张素Ⅱ

受体阻滞剂( ARB)有少量应用，未使用α受体阻滞剂。在内科中卡托普利的使用例数较硝苯地平片多，而精神科则是硝苯地平片及硝苯地平缓释片并重。在联合用药上精神科相对于内科较少。见表2、3。

表1　高血压诊断及分级分层情况

表2　抗高血压药物应用情况　例( %)

表3　联合用药情况　例( %)

2．4饮食控制、血压监测及实验室检查情况在所有的高血压的医嘱中，精神科仅有30．77%的病例开具了低盐低脂饮食，相对于内科的89．38%相距甚远。在相关的实验室检查方面，精神科对血钾的检查多于内科，而内科在血脂检查上多于精神科。两个科室在血压监测方面无明显差异。见表4。

表4　饮食控制及相关检测　例( %)

2．5疗效及不良反应所有的患者在出院时血压均降至140/90 mm Hg以下。有2例使用卡托普利的患者出现咳嗽，有3例使用硝苯地平的患者出现面红。由于不良反应均轻微，因而作未减药或换药处理。

3　讨论

3．1精神科医生对高血压诊断及治疗的认识不足虽然近几年来我国高血压的知晓率有所提高［1，2］，但一些医生，特别是社区医生对高血压的防治知识掌握程度不容乐观，尤其是在分类和分级、危险分层等方面［6－8］。本调查显示我院精神科医生的高血压防治知识同样不佳。《中国高血压防治指南》指出对高血压进行分级分层，有利于高血压的治疗与防治［2］，而本次调查中在精神科仅有6例进行了分级分层，且这6例均为本院内科会诊医生所下的诊断。在治疗及检查上，精神科有相当一部分患者( 69．23%)未开具低盐低脂饮食医嘱;虽然在实验室检查方面优于内科，但血常规、尿常规、血糖、血钾、心电图、胸片为本院规定的必查项目，而对于心血管系统需要检查的血脂，仅有3．85%的病例进行了检查，相较于内科的63．72%，有很大差距。在抗高血压药物选择上，《中国高血压防治指南》指出应当尽量使用长效制剂，以有效控制夜间血压和晨峰血压，然而精神科有相当部分的病例却选择了短效的硝苯地平片治疗，不利于血压的控制。由此可以见，精神科医生对高血压的诊断与治疗知识缺乏，需要进一步的加强这方面知识的培训及学习。

3．2精神科医生治疗高血压时应当注意的问题

3．2．1注意严格高血压的诊断:多数精神障碍患者为非自愿入院，很多患者入院时情绪激动，会出现一过性血压升高;有些患者受精神疾病的影响，紧张不安，也会引起血压升高;另外一些患者服用抗精神病药物后出现肥胖，加之有酒精滥用、吸烟等不良习惯，对血压也有不良影响。相反，一些患者由于受精神症状的影响，对躯体不适耐受相对较强，即使高血压达到三级也难有典型的躯体主诉，即使有主诉，也需要排除抗精神病药物的影响。因此，当患者血压升高时，精神科医生要仔细观察，严格诊断，多请内科医师会诊，尽量避免误诊漏诊。

3．2．2注意各种抗高血压药物的特点:根据作用的部位和机制不同，抗高血压药物可分为钙通道阻滞剂( CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂( ARB)、β受体阻滞剂、利尿剂和α受体阻滞剂六大类，各类药物都有自身不同的特点。

目前临床上广泛使用的非典型抗精神病药，对患者体重、血糖、血脂均有一定影响，笔者认为长效CCB、ACEI及ARB能为这类患者带来更多好处。CCB降压迅速，作用平稳，维持时间较长;能有效降低收缩压，对心肌有一定保护作用;能降低心脑血管发生率，且不影响尿酸及血脂、血糖代谢;由于服用短效药物血压波动大，需多次服用，而精神障碍患者的自知力缺乏，服药依从性较差，因此长效而便宜的硝苯地平缓释片可作为精神科的首选用药。ACEI降压作用强，能防止和逆转心室重构，降低患者全因死亡率［9］。能降低血糖，增加胰岛素敏感性;增高高密度脂蛋白，降低胆固醇和三酰甘油，防止动脉粥样硬化的发生与发展，还

具有保护肾脏的作用。它是高血压合并心力衰竭、糖尿病、高脂血症及肾脏疾病的首选用药［10］。ARB除具有ACEI上述特点外，干咳副作用更少。由于ACEI联合ARB在高危心血管患者中减少事件的疗效相似，而低血压和肾脏损害等不良反应却明显增多，因此最新的美国成人高血压管理指南不建议ACEI和ARB联用［11］。在本调查中精神科主要使用短效卡托普利，未见使用长效ACEI制剂病例。而在内科仅有2个病例应用ARB。

β受体阻滞剂在降低血压的同时能降低心率，是高血压合并窦性心动过速、心房颤动、心肌梗死的理想用药，在精神科主要用于治疗抗精神病药物引起的静坐不能及心动过速，因价格便宜，非选择性β受体阻滞剂心得安在精神科应用较为广泛，但由于阻断β2受体会加重哮喘，在应用时应询问患者是否有哮喘病史。相比较而言，笔者更愿意推荐使用作用受体单一的美托洛尔。但无论使用哪种药物均要注意血压及心率的变化。因为此类药物可引起脂代谢异常，所以血脂异常的患者慎用［10］。由于该类药物抑制心脏传导，心脏传导阻滞患者应禁用。

利尿剂能逆转高血压左室肥厚，是联合用药的基础药物，是无并发症高血压患者的首选药物。然而长期使用会导致电解质紊乱、血脂异常、血糖和血尿酸升高，还会升高血锂浓度，在精神科临床主要用于水肿的治疗，应用时应注意监测电解质、血脂及血锂浓度。

α受体阻滞剂可改善组织胰岛素敏感性，对脂代谢有利，但由于副作用大，对一些高血压病因有较强的针对性，一般用于合并嗜铬细胞瘤及前列腺增生患者［10］。但因其易导致体位性低血压，会与一些抗精神病药物产生协同作用，因此不推荐精神科医生使用。

3．2．3注意抗精神病药物对血压的影响:抗精神病药物具有抗α1受体效应，能引起全身静脉血管扩张，产生体位性低血压，其中以氯氮平、氯丙嗪、喹硫平多见，在使用抗高血压药物时应予以注意。

抗精神病药物作用于多巴胺犒赏系统及H1受体，会引起患者食欲增加，加之患者缺乏有效的体育锻炼，会导致体重增加［5］;，一些抗精神病药物会升高血糖、影响脂质代谢，这些均是高血压病的危险因素，因此对于使用氯氮平、奥氮平等这类易导致代谢综合征药物的患者，在选用高血压药物时建议选用长效CCB、ACEI、ARB这类对血糖、血脂影响小的药物。

总之，作为精神科医生，在治疗好精神疾病的同时，也要对其他系统常见病、多发病有充分的了解。随着人口老龄化的到来，精神障碍合并高血压的患者将会越来越多，我们不能仅限于会使用硝苯地平、卡托普利等几种抗高血压药物，而要对高血压有一个充分的认识。发现血压升高时要注意观察，分析原因;诊断高血压时要注意分级分层，以利于治疗方案的制定;在治疗上要注意药物治疗的同时加强饮食控制，告知患者不吸烟、不饮酒、加强体育锻炼，养成健康的生活习惯;同时还要注意定期复查血脂、血钾、血糖等项目;在药物选用上，由于抗精神病药物有心动过速、体位性低血压、心电图异常、糖代谢异常、脂代谢异常等方面的副作用，宜选用长效CCB、ACEI、ARB类药物，在使用利尿剂时要注意其对血锂浓度的影响，防止发生低钾血症而引起Q-T间期延长。此外，由于精神障碍患者服药依从性差，故建议在患者经济条件能够负担的范围内，尽量选用服用方便，作用相对平稳的长效抗高血压药，从而最大程度地增加患者的服药依从性，保证疗效及安全。

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·论著·

收稿日期:( 2014－09－18)

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．021

【中图分类号】R 544．1

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386( 2015) 04－0536－03