改良型胫前肌腱外移术治疗小儿脑瘫马蹄内翻足疗效分析

马永强　马涛　邵季超　王浩汀　秦永辉　柴雪姣　张延祠

改良型胫前肌腱外移术治疗小儿脑瘫马蹄内翻足疗效分析

马永强马涛邵季超王浩汀秦永辉柴雪姣张延祠

【摘要】目的对比改良型与传统胫前肌腱外移术治疗马蹄内翻足疗效。方法选取2009年6月至2014年2月马蹄内翻足患者64例，顺序分组进行手术治疗。改良组43例足，对照组46例足。通过术后2组功能优良率对比，分析两者疗效。结果改良组优良率为88．4%，对照组优良率为87．0%，2组之间差异无统计学意义(χ2=0．041，P =0．839)。结论改良型胫前肌腱外移术治疗马蹄内翻足可以达到传统手术的疗效，且手术方法简单，易于推广。

【关键词】马蹄内翻足;脑瘫;手术;胫前肌外移术;疗效

项目来源:河北省科学技术支撑计划项目(编号: 14277741D)

作者单位: 050051河北省石家庄市第二医院骨一科(马永强、马涛、王浩汀、秦永辉)，骨二科(邵季超、张延祠)，医务科(柴雪姣)

马蹄内翻足( clubfoot)是小儿脑瘫患者最多见的肢体畸形之一。2001～2010年全国先天性马蹄内翻足的平均发病率为5．12‰，农村发病率高于城市，男性发病率高于女性［1］。在马蹄内翻足的手术治疗中，多需行胫前肌腱外移术，传统手术需要在足外侧骰骨或第三偰骨钻孔，将肌腱自骨道穿过以固定，手术操作复杂，组织损伤多，且容易出现肌-骨愈合不佳。我们采取改良型术式，把胫前肌腱外移至第5跖骨粗隆腓骨短肌止点处，将胫前肌腱在此与腓骨短肌腱编织缝合，不仅手术操作简单，而且肌腱之间愈合牢固，取得了良好的疗效，现分析如下。

1　资料与方法

1．1一般资料选取我院2009年6月至2014年2月共64例小儿脑瘫马蹄内翻足患者，未接受过其他治疗，年龄1～12岁，平均4．3岁。其中男41例，女23 例;单侧39例，双侧10例，共89足。畸形程度:跖屈15°～75°，平均35°;内收10°～55°，平均25°;内翻15° ～75°，平均50°;内、外踝连线与足底轴线夹角20°～70°。所有病例均得到患者家属同意及医院伦理委员会批准，顺序分组，分为改良组、对照组，如患者为双侧病变择按顺序双侧采取同样术式，下一例双侧病变采取另外手术方式。改良组:其中男19例，女13例;年龄1～11岁，平均3．8岁;单侧21例，双侧11例，共43足。畸形程度:跖屈10°～70°，平均40°;内收15°～50°，平均30°;内翻20°～70°，平均55°;内、外踝连线与足底轴线夹角25°～70°。对照组:其中男22例，女

4例; 1～12岁，平均4．4岁;单侧18例，双侧14例，共46足。畸形程度:跖屈15°～75°，平均30°;内收10° ～55°，平均20°;内翻15°～75°，平均45°;内、外踝连线与足底轴线夹角30°～75°。2组在年龄、性别比、畸形程度等一般情况比较差异无统计学意义( P＞0．05)，具有可比性。

1．2治疗方法所有患者均采用全麻，由同一组医生进行手术，术中均依畸形程度不同给予跟腱延长、胫后肌腱延长、跖筋膜切断、关节囊松解术，术后给予长腿石膏固定6周，保持膝关节60°屈曲，足背伸90°～100°，足轻度外展位［2］，拆除石膏后即开始负重功能锻炼。

1．2．1改良组:术中于胫前肌止点(第1跖骨基底)做切口，将胫前肌切断;于胫前做一小切口将切断的胫前肌抽出;于腓骨短肌止点(第5跖骨粗隆)做切口，将胫前肌从皮下送至此切口，与腓骨短肌编织缝合。

1．2．2对照组:术中于胫前肌止点(第1跖骨基底)做切口，将胫前肌切断;于胫前做一小切口将切断的胫前肌抽出;于足外侧骰骨钻一约4 mm骨道，将胫前肌腱固定于此。

1．3功能评价评价标准:优:足跟落地，无内翻，前足无内收，踝关节活动正常，步态正常，跟距指数＞40; 良:足跟落地，无内翻，前足内收＞5°，踝关节活动基本不受限，无跛行，跟距指数36～40;可:足跟落地，内翻＜5°，前足内收＜15°，踝关节活动部分受限，轻度跛行，跟距指数30～36;差:足跟不能落地，或落地内翻＞5°，前足内收＞15°，踝关节僵硬，明显跛行，跟距指数＜30［3，4］。

1．4统计学分析应用SPSS 13．0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2　结果

所有患者术后6、10、24周复查随诊，待术后半年由同一手术医生行功能评价。改良组术后功能优良率为88．4%，对照组术后功能优良率为87．0%，两者优良率接近，且两者对比，差异无统计学意义(χ2= 0．041，P =0．839)。见表1。

表1　2组术后功能优良率比较　例

3　讨论

小儿脑瘫马蹄内翻足的治疗可分为保守治疗、手术治疗两种［5，6］。保守治疗一般多以Ponseti法为主，6个月以内患者疗效最佳［7］。但因轻度内翻足患儿家属多在1岁后学习行走时发现异常，加之基础医务工作者对此病认知不足，往往患儿就诊时多已错过最佳保守治疗时间。手术治疗目前多以动态肌力平衡为主，通过延长跟腱、外移胫前肌、松解粘连关节囊等达到减弱内翻力量，增加外翻和背伸力量，使足踝动态肌力平衡，纠正畸形［8，9］。手术治疗原则较统一，但在具体手术操作上各有不同，尤其在胫前肌外移术式上，除了传统骨道固定外移至足外侧骰骨，还有带线铆钉固定方法。传统骨道固定手术操作复杂，组织损伤多，且容易出现肌-骨愈合不佳。带线铆钉固定需特殊手术器械，基层医院开展有难度，费用较高。我们通过将胫肌腱外移至第5跖骨粗隆腓骨短肌止点处，将胫肌腱在此与腓骨短肌腱编织缝合，操作简单，肌腱之间愈合牢固，与传统骨道固定手术疗效无明显差别。

在治疗过程中我们有几点体会: ( 1)手术以动态肌力平衡为主，术中采取全麻，肌张力降低，术后患者多有角度丢失，故术中肌腱吻合时要保持一定张力，术后石膏固定角度要较正常角度大约5°～10°。( 2)胫前肌外移时腱腱吻合要做到肌腱编织缝合，于腓骨短肌腱远端做一纵行小切口，将胫骨前肌腱穿过，纠正畸形后，编织缝合，这样利于肌腱愈合，且调整肌力平衡时更加方便。( 3)改良型胫前肌腱外移采用小切口，仅3个长约1 cm切口即可完成手术操作，手术恢复好。( 4)跟腱延长、胫后肌腱延长操作时不应立即缝合，需待关节囊松解、胫前肌外移恢复外翻肌力后再根据畸形矫正情况缝合，跟腱和胫后肌腱吻合张力不易过大。

综上所述，通过改良型胫前肌腱外移术，不仅达到与传统胫前肌腱外移术式相同的疗效，而且手术操作简单有效，易于在基层医院推广。

参考文献

1易玲，周光萱，代礼，等．2001～2010年中国先天性马蹄内翻足的流行病学分析．四川大学学报(医学版)，2013，44: 606-609．

2胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编．实用骨科学．第1版．北京:人民军医出版社，2008．1148，1152，1153，1154，1161，1163．

3田百超，曹力，张世明，等．后侧松解为主治疗小儿先天性马蹄内翻足．中华骨科杂志，1995，15: 126．

4潘少川主编．小儿矫形外科学．第1版．北京:人民卫生出版社，1992．81．

5王月东，杨坡，李任飞．子宫动脉栓塞术治疗重度产后出血．中国临床保健杂志，2010，13: 314．

6庄苏陵，兰艳丽．子宫动脉栓塞术在治疗产后大出血中的应用．海南医学院学报，2011，17: 662．

7李俊慧．Ponseti、Carroll疗法治疗小儿马蹄内翻足疗效比较．中外医疗，2012，31: 93．

8宋涛，黄东海，李明．肌腱转移手术治疗55例幼儿先天性马蹄内翻足疗效观察．中国矫形外科杂志，2007，15: 1183-1184．

9杜士新，吉士俊，马瑞雪，等．先天性马蹄内翻足病因的病理研究．中华骨科杂志，2003，23: 694-696．

·论著·

收稿日期:( 2014－09－03)

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．016

【中图分类号】R 726．8

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386( 2015) 04－0526－02