妊娠期糖尿病孕产妇的筛查、孕期管理与妊娠结局的相关性分析

曹慧兰　任雁林　王俊明　黄永刚　杨杰　张伟凤　乔爱琴

妊娠期糖尿病孕产妇的筛查、孕期管理与妊娠结局的相关性分析

曹慧兰任雁林王俊明黄永刚杨杰张伟凤乔爱琴

【摘要】目的分析妊娠期糖尿病( GDM)孕妇妊娠状态及结局，为合理筛查科学管理GDM孕妇并改善其分娩结局提供依据。方法回顾分析2011至2013年分娩的单胎GDM孕妇413例的临床资料。结果收集孕检并分娩的GDM孕妇357例，单纯医学营养治疗( MNT) +适度运动治疗303例，占GDM的84．87%，MNT +适度运动+胰岛素治疗54例，与外院GDM孕妇中晚期妊娠转入该院分娩需胰岛素治疗的56例相比较，2组GDM发生孕周，并发症、巨大儿、低体重儿发生率、新生儿窒息率差异均有统计学意义( P＜0．05)。结论重视孕妇医学营养指导的管理，开展及普及GDM规范化诊治的意义重大。

【关键词】妊娠期糖尿病;孕期管理;医学营养治疗;妊娠结局

项目来源:河北省人口计生委科学研究计划课题(编号: 2012-A29)

作者单位: 075000河北省张家口市，河北北方学院附属第一医院妇产科(曹慧兰、任雁林、黄永刚、杨杰) ;河北北方学院(王俊明) ;河北省万全县人民医院(张伟凤) ;河北省赤城县人民医院(乔爱琴)

妊娠期糖尿病( gestational diabetes mellitus，GDM)指妇女怀孕前未患有糖尿病，在妊娠时才发现血糖过高的一种妊娠期特发的并发症。妊娠中后期由于胎盘发育形成，产生某些激素抵抗胰岛素，使人体对胰岛素的需要量增加，当一些孕妇不能代偿性增加胰岛素的分泌量时，就发生GDM。GDM孕妇易发生妊娠期高血压疾病、羊水过多、泌尿系感染、巨大儿，增加了难产和剖宫产的风险;如新生儿早产，更易出现呼吸窘迫综合症、低血钙、低血镁及黄疸;巨大儿童年期和成年期肥胖、2型糖尿病、代谢综合征的风险增加。张家口市各级医院GDM普及筛查目前尚未开展，孕期医学营养指导缺乏。本研究回顾分析近3年孕检分娩的GDM孕妇与外院转入河北北方学院附属第一医院分娩的GDM孕妇的临床资料，旨在推动GDM规范化诊治的开展及普及。

1　资料与方法

1．1一般资料2011至2013年在河北北方学院附属第一医院分娩的孕产妇5 608人。收集GDM孕产妇(纳入标准:单胎、孕前无糖尿病史、无合并重大内外科疾病、分娩孕周≥28周、首次发现血糖异常≥20 周) 413例的临床资料。413例GDM患者，占住院孕产妇的7．36%;年龄23～42岁，平均( 29．2±4．7)岁;分娩孕周36～41周，平均( 38．5±2．6)周;初产妇258例，经产妇155例;阴道分娩158例，剖宫产255例;巨大儿30例，低体重儿12例，死胎、死产或出生后7 d内死亡新生儿5例。

1．2GDM诊断标准2012年1月至今河北北方学院附属第一医院产科门诊，按照我国卫生部颁布的GDM诊断的新标准( WS2011-331)，对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，在妊娠24～28周及以后，进行75 g葡萄糖耐量试验( OGTT)，即空腹、口服葡萄糖后1 h、2 h血糖值分别为5．1、10．0和8．5 mmol/L，任何一项血糖值达到或超过上述界值即诊断为GDM。

2012年以前河北北方学院附属第一医院产科门

诊，OGTT诊断参考美国糖尿病学会标准，对GDM的高危因素(≥35岁、孕前肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合症;糖尿病家族史;分娩不明原因死胎、死产、流产史、巨大儿、畸形儿和羊水过多史;本次妊娠发现胎儿大于孕周、羊水过多;反复外阴阴道假丝酵母菌病)孕妇，在孕中期，进行75 g OGTT，即空腹、服糖1 h、2 h、3 h血糖值分别为5．3、10．0、8．6、7．8 mmol/L，任一项达到或超过界值为糖耐量异常( GIGT)，两项达到或超过界值即诊断为GDM。据GDM诊断标准的发展，本研究把GIGT也划归GDM。

1．3方法产科门诊对早孕期有GDM高危因素孕妇、妊娠24周以后OGTT诊断为GDM孕妇，及时给予健康教育、医学营养指导、适当运动、自我血糖监测以及经过饮食调节后血糖仍居高不下时进行内分泌科指导的胰岛素治疗。医学营养治疗( medical nutrition therapy，MNT)，由产科医师、营养师根据孕妇孕前体重指数，孕期建议增重标准、日常活动量、孕周，利用计算机软件分析制定1周食谱，每隔2周调整1次，并监测血糖;经饮食调节和适度运动1周后，血糖控制不理想者(理想状态为:空腹及餐前30 min血糖在3．3～5．3 mmol/L，餐后2 h及夜间在4．4～6．7 mmol/L)，请内分泌科医师协助加用调整合适的胰岛素方案治疗，直至住院分娩。外院转诊的GDM孕妇多数为孕晚期、血糖高居不下，必须使用胰岛素治疗，必要时予胎儿促肺成熟药物治疗后及时终止妊娠者。

1．4分组2011至2013年在我院孕检并分娩的GDM孕妇为A组，单纯MNT治疗﹢适度运动为A1组，MNT﹢适度运动﹢胰岛素治疗为A2组;外院转入分娩者转入前已有胰岛素治疗或转入后加用胰岛素治疗为B组。

1．5统计学分析应用SPSS14．0统计软件，计量资料以珋x±s表示，A1组、A2组、B组组间比较采用方差分析，有统计学意义的采用q检验做两两比较，计数资料用百分数表示，采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2　结果

2．1收住孕妇基本情况2011至2013年在我院产科门诊孕检并收住孕妇3 876人，检出GDM孕妇357人，占总人数的9．21%;单纯MNT治疗﹢适度运动A1 组303人，占检出GDM总数的84．87%，占总人数的7．82%; MNT﹢适度运动﹢胰岛素治疗A2组54例，占GDM人数的15．13%，占总人数的1．39%。由外院转入人数1 732例，其中GDM孕妇B组56例，均有胰岛素治疗。

2．2GDM孕妇基本情况A1组、A2组、B组孕妇基本情况，3组年龄比较，差异无统计学意义( P＞0．05)。A1组与A2组发现GDM孕周较早，24～28周分别为81．3%、72．2%，高于B组10．7%，差异有统计学意义( P＜0．05) ;而孕晚期(≥36周)发现GDM B组远远高于A1、A2组( P＜0．05)。见表1。

表1　413例GDM孕妇基本情况

2．3GDM孕妇妊娠结局A1组、A2组、B组并发妊娠期高血压疾病、羊水过多、新生儿发生呼吸窘迫综合症、巨大儿、低体重儿、死胎、死产或新生儿出生7 d内死亡、剖宫产率比较，A1组与A2、B组剖宫产率差异有统计学意义( P＜0．05) ; A1组与A2组、B组间羊水过多发生率，新生儿呼吸窘迫综合征发生率，死胎、死产、新生儿死亡发生率差异均有统计学意义( P＜0．05)，但A2组发生的百分率低于B组。A1组、A2组与B组间巨大儿发生率，低体重儿发生率差异均有统计学意义( P＜0．05)。见表2。

表2　413例GDM孕妇妊娠结局例( %)

3　讨论

人们对GDM孕妇的发病虽然还未完全明了，但胰岛素抵抗( insulin resistance，IR)被认为是GDM发生的主要病理生理基础。随着孕周增加，胎盘生乳素( HPL)、催乳素( PRL)、糖皮质激素、孕激素等拮抗胰岛素的因子增加，并于24～28周快速增长，32～34周

达高峰;当母体分泌的胰岛素不足以抵抗胰岛素拮消因子时，便发生妊娠期糖尿病( GDM)。Reece等［1，2］研究表明孕期未得到及时诊治的糖尿病孕妇，母儿近远期发病率较高。及时得到诊治是预防母儿不良结局的重要措施。“健康和疾病的发病起源”理论表明，成年后的健康状况与其在胎儿期和婴幼儿期的营养摄入密切相关，妊娠期健康的子宫内环境决定了胎儿的生长和远期健康。本研究中孕检者81．5% GDM孕妇于24～28周被检出，5．6%于32～36周检出，36周后检出者仅占3．6%。经规范管理的GDM孕妇中84．7%通过MNT加运动治疗，血糖控制良好;较加用胰岛素的A2组及外院转入GDM孕妇B组剖宫产率明显下降( P＜0．05) ; A2组与B组剖宫产率( 74．07% vs 76．79%)比较无统计学差异，一方面A2组需胰岛素控制的GDM孕妇糖耐受性更差，产前易发生胎儿心电监护异常或可疑异常，胎儿对较长产程的阴道分娩缺乏耐受性;另一方面与我们以往对GDM孕妇观念上偏向于剖宫产有关。经医学干预的A1组、A2组较未经及时干预的B组羊水过多、死胎、死产、新生儿死亡、新生儿呼吸窘迫综合症的发生率明显降低。巨大儿与低体重儿的发生率A1组、A2组较B组明显降低( P＜0．05)。规范系统的产前检查、健康教育，能及时发现、监护和处理孕妇的异常状况，有效降低孕产妇、围生儿死亡率和病残儿出生率。我国各地已普遍实行孕产期系统保健的三级管理，监管基层医疗的孕产期系统保健管理的工作尤为重要，基层医疗的孕产期系统保健管理分工不能无作为。促进医疗改革，使各级医疗机构能优化服务流程，规范服务行为，提高服务能力［3］。

妊娠期糖尿病是发生巨大儿的重要因素。妊娠后期，尤其是30周后，血糖升高，葡萄糖可自由通过胎盘进入胎儿体内，刺激胎儿胰岛细胞增生分泌过量胰岛素，引起胎儿高胰岛素血症，促使肝糖原沉积，蛋白质合成增加及脂肪沉积增多，导致巨大儿，但胎儿各器官发育不对称，属病理性营养过剩。国外一项临床研究表明，在并发糖尿病的孕妇中饮食干预对稳定血糖、减少巨大儿的发生率是有效的［4］。国内孙平平等［5］研究认为巨大儿主要与空腹血糖升高，孕期体重明显增加有关。还有资料说明B超测量胎儿腹围值对预测GDM孕妇巨大儿更有意义［6］。本研究A1组、A2组、B组巨大儿发生率有差别，A1、A2组分别是4．3%、 9．3%;由于国人膳食结构变化正常孕妇巨大儿发生率目前也在7%［7］; A2组只比正常发生率稍高; A组巨大儿更多由于个体差异、如体格的发育、子宫偏大、s/d值较低等因素有关，而发生病理性过度肥胖儿较少见。B组巨大儿发生率在21．4%，远远高于正常孕妇，B组与A1组、A2组比较巨大儿发生率( 21．4% vs 4．3%、9．3%)有明显差别; B组巨大儿更多由于母体高糖内环境造成胎儿代谢异常发生病理性巨大儿，转入新生儿科治疗的比率较高。张家口地区市、县级等基层医院还未开展妊娠期糖尿病的筛查工作，医务人员和孕妇对GDM认识不足或欠缺，妊娠期血糖升高没被及时发现有效控制，对胎儿及孕产妇造成不可逆转的病理性损害。因此，普及妊娠期糖尿病知识，推广妊娠期糖尿病的筛查工作有利于病理性巨大儿的出生率，改善妊娠期糖尿病孕妇的分娩结局。

另一方面GDM孕妇由于能量消耗增加，孕前体重较低，缺少科学合理MNT饮食治疗，血糖不稳定，体内酮体增多，营养过度消耗，造成低体重儿。少食多餐能够维持血糖水平较平稳下保证营养的摄入。本研究A组规范MNT管理一日5～6餐者较无饮食管理者B组低体重儿发生率较少。孕期营养指导能保证胎儿所必需的营养素，减少新生儿体重过小的发生率。

普及GDM筛查，早发现、早治疗是控制不良妊娠结局的前提。卫生行政主管部门应积极推动这项工作的尽早开展。监测血糖，维持母体的血糖在正常范围内;科学、合理营养摄入，产科工作人员与营养师、内分泌科医生密切合作，根据孕期体重增长情况等进行个体化膳食指导，同时遵循少量多餐的原则。

参考文献

1Reece EA，Leguizamon G，Wiznitzer C．A gestational diabetes the need for a common ground．Lancet，2009，373: 1789．

2张为远．产科领域面临的机遇与挑战．中华妇产科杂志，2013，48: 261-263．

3杨慧霞，赵怪，段晓华．妊娠糖代谢异常对母儿结局的前瞻性研究．中国全科医学，2004，14: 1044．

4Suhonen L，Hilesmaa V，Kaaja R，et al．Detection of pregnancies with high risk of fetal macrosomia among women with gestational diabetes mellitus．Acta Obstet Gynecol Scand，2008，87: 940-945．

5孙平平，李华萍，赵芳．妊娠期糖代谢异常导致巨大儿发生的危险因素分析．实用妇产科杂志，2012，28: 64-67．

6叶璐，杨太珠．超声测量在妊娠期糖尿病产前管理中的应用．中华妇产科杂志，2009，44: 394-395．

7乐杰主编．妇产科学．第8版．北京:人民卫生出版社，2013．116．

·论著·

收稿日期:( 2014－09－30)

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．008

【中图分类号】R 714．256

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386( 2015) 04－0507－03