“多支柱”社会养老服务政策的理念与设计研究※——基于服务递送的视角

姚俊

“多支柱”社会养老服务政策的理念与设计研究※
——基于服务递送的视角

姚俊

作者在借鉴世界银行养老金制度改革“多支柱”模式的基础上，提出应将社会养老服务设计的视角从居住方式转向服务递送。服务递送更加关注老年人基本需要满足和养老服务政策实施，以此为导向的“多支柱”社会养老服务设计在理念上更加强调网络化连接和服务整合，在具体设计上包括补缺性养老服务、工具性养老服务、日常性养老服务和选择性养老服务等四个部分。

多支柱 养老服务 居住方式 服务递送

来自《中国老龄产业发展报告（2014）》的最新数据显示，截至2013年，中国60岁以上的人口达到了2.02亿，占总人口的14.9%。而早在2006年发布的《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》就已经预测，到2050年老年人口总量将超过4亿，老龄化水平达到30%以上，其中，80岁及以上老年人口将达到9448万，占老年人口的21.78%。无论采取哪一种数据结果，可以预见的是人口老龄化将在相当长时间内与中国相伴，成为中国社会的一种常态。对于老龄化所造成的挑战，学术界进行了充分的讨论，涉及到经济、文化、社会与政治等诸多领域（彭希哲等，2011）。而在中国养老保障领域关注的重点仍是老年人的经济保障，对于老年人的社会服务需要重视不够。事实上，当前中国的老龄化又是与城市化和少子女化步伐重叠在一起的，进而放大了老龄化的社会结果：一是快速增长的空巢家庭，中国未来将会有80－90%的老人生活在空巢家庭中或是独居（景天魁，2012）；二是家庭对老年人的照料功能越来越弱，家庭规模的小型化和少子女化使得家庭中能够承担照顾老人的人数大为减少。总之，未来中国养老方面的社会服务需求将会进入一个急剧增长，社会服务不足与养老金压力一样都将是困扰中国养老的核心问题。而从应对养老问题的制度建设方面来看，中国目前已经基本建立了一套适应国情的社会养老保险制度并覆盖了城乡绝大部分老年人口，进入新世纪以来连续11次提高基本养老金待遇水平，确保其替代率维持在一定合理水平上。相比之下，关于养老服务的制度建设比较滞后，具体工作还停留在政策制定阶段。2006年、2008年国务院先后出台了《关于加快发展养老服务业意见的通知》和《关于全面推进居家养老服务工作的意见》，并在2011年制定了“十二五”时期社会养老服务体系建设规划。总的来说，中国政府虽然已明确了社会化的养老服务方向，并且提出了构建“居家养老为基础、社区为依托、机构为支撑”的社会养老服务体系。但从社会养老服务供给的现实来看，无论是服务内容与质量还是服务总量与结构，都与老年人及其家庭需求存在较大差距；而现有的社会养老服务体系在制度设计上存在着“核心功能不够明确、目标人群较为模糊、内部诸要素呼应性较差、运行机制开放性不足等”问题（董红亚，2012）。由此可见，无论是从需求满足还是政策供给上看中国养老问题的挑战不仅来自于收入补偿的养老保险，更多的来自于养老方面的社会服务，中国的养老问题将更多面临“由谁来照顾老龄化中国”的问题。因此，加强对我国社会养老服务政策的顶层设计尤为重要，制定一个什么样的养老服务政策体系将是公共政策研究中亟待解决的现实问题。本研究尝试在借鉴世界银行养老金制度改革“多支柱”理论的基础上，从服务递送的视角对养老服务的供给主体、服务内容及治理模式进行统合分析，进而提出“多支柱”社会养老服务的政策理念和内容设计。

一、“多支柱”的内涵与启示：递进抑或多元关系

“多支柱”概念最早源于养老金制度改革，1994年世界银行出版了《防止老龄危机——保护老年人及促进增长的政策》一书，首次提出了养老金制度的“三支柱”思想和建议，并向各国政府推介。其中：第一支柱是强制性的基础养老金计划，由政府通过税费强制执行，一般采取现收现付制；第二支柱是强制性的完全累积养老金计划，采取“个人账户制”和“以收定支”给付原则；第三支柱是自愿性个人储蓄养老金计划。此后这一养老金模式在许多国家得到应用，通过对各国“三支柱”模式实践的反思，世界银行在2005年又提出“五支柱”养老金制度改革思想，其核心是在“三支柱”基础上增加了零支柱和第四支柱。其中：零支柱是非缴费型养老金计划，属于普惠型国民养老金，旨在消灭老年贫困；第四支柱是家庭成员之间对老年人的非正式支持，属于家庭内转移支付类型。目前，世界银行的多支柱养老金模式因对世界各国特别是发展中国家的养老保障制度改革具有较强的指导意义而被广泛采纳，被看做是一项成功付诸实践的福利改革。

从养老金制度改革的“多支柱”模式由“三支柱”向“五支柱”转变的历程中，我们可以发现较为成功的福利制度改革的一些基本规律：一是由福利安排的保障对象必须要实现全覆盖，并且这种全覆盖是一个逐步实现的过程；二是福利安排的供给主体应该是多元化的，五支柱模式即是通过国家、市场、家庭等多方面力量构建覆盖各个群体的养老保障体系，从三支柱过渡到五支柱，国家在养老保障上的责任得到了强化，同时家庭的贡献得到了认可；三是福利安排的供给水平是递进性的，养老金制度从“零支柱”到“第三支柱”反映了养老金给付水平和保障程度的递进性，也即福利项目的配备必须考虑到不同群体的不同层次需求；四是福利安排中的多元和递进原则是一种交叉关系，在不同的递进服务需求上并不必然对应于某一种福利供给主体，而为了更好地实现服务递送可能呈现一种更复杂的整合状态，比如从“零支柱”到“第三支柱”乃至“第四支柱”当中都反映了政府的责任。

养老保险和养老服务被看做是解决养老问题的一体两翼，因此解决养老金问题的“多支柱”模式也可以为发展社会养老服务所借鉴。但考虑到养老服务与养老金这两种福利保障在筹资、递送和监管等方面的差异性，因此，养老服务设计在吸收“多支柱”模式的同时也应充分注意以下几个问题：首先，应充分认识不同支柱之间的相互关系。养老金关注的是老年人的收入维持，因此不同支柱更容易形成一种保障水平上的层级关系。但对于养老服务来说，当前中国的养老服务只能满足于其基本需要，并不适宜从需要满足上在多支柱之间形成递进关系。考虑到社会服务递送的过程性特征，本文认为养老服务的不同支柱之间更多应体现为一种范围的差异关系，既是服务于不同老年人群的范围差异，同时也是服务的普惠性不同的程度差异。其次，多支柱模式并不简单等同于福利多元主义。已有研究当中被提到的多支柱社会养老服务体系多是简单套用福利多元主义理论，将多支柱理解为老年人福利的多元供给主体（张本波，2008），这有悖于“多支柱”模式满足不同福利需要的本质。但福利多元主义关于“社会福利是多元的组合”的理念应贯穿于养老服务的“多支柱”模式当中。再次，养老服务的“多支柱”模式应更关注于政策执行层面。关于福利多元主义的理解，人们更多注意到其福利来源的多元化，而忽视了其福利提供的分散化这一核心内涵（王家峰，2009）。与养老金的“多支柱”模式注重筹资制度设计不同，养老服务则应更多注重服务递送层面，破除现有养老服务体系的科层制管理模式，进一步强调养老服务的社区化以及老年人的参与和选择。

二、从居住到服务递送视角的转变

从1999年中国步入老龄化社会开始，中央政府就开始谋划如何发展养老服务体系，历经10余年的探索，将发展路径明确定位为“以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为支撑，资金保障与服务保障相匹配，基本服务与选择性服务相结合，形成‘政府主导、社会参与、全民关怀’的服务体系”（李立国，2010）。从以上表述来看，“居家、社区、机构”是中国当前养老服务体系的核心，其中：居家和机构是老年人的两种居住形态，同时又是这两种居住形态中养老服务的供给者，社区服务更多的在替代家庭服务成为居家老人养老服务的供给者，社区和机构服务都突显了养老服务的“社会性”。事实上，中国的养老服务始于敬老院等供养机构，虽然今天养老机构已经从供养农村“五保”和城镇“三无”老人的福利机构走向一般意义上的社会化养老服务提供者，但居住始终是中国发展养老服务的重要视角。这种居住视角的养老服务设计存在以下缺陷：一是将老年人群体人为地割裂开来，导致“补缺型”的福利导向。在居住分化视角下政府对老年人群体在政策层面上进行了过于简单地划分，也就是我们常见的“9064”或“9073”养老服务格局。在这种居住分化格局当中，90%的老年人将主要依赖家庭提供的养老服务，在空巢化日益严重的今天实质上就是自我养老。社会化的养老服务仅仅面向10%的失能或半失能老人，这显然是与社会福利向“普惠型”发展的目标背道而驰的。二是将居住方式与养老服务提供主体固化对应起来，削弱了服务来源的多元化和服务内容的多样化。现有的养老服务体系当中：一方面，居住在家庭中的老人主要由家人和社区提供养老服务，他们往往是和养老机构无关的，同时为老人提供养老服务的家庭成员又是与社区无关或相关较少，这必然导致居家老年人所能得到的养老服务内容较为单一，质量难以得到保障。另一方面，机构养老服务又切断了和居家养老之间转移和接续的可能性，导致专业化老年康复服务机构不足和机构养老资源的长期紧张。三是居住方式与行政管理体制的重叠，不利于有效整合养老服务资源。“以社区服务为依托”说明社区在为居住在家庭中就地养老的老年人提供服务上的重要性，但现实的问题是在中国“社区”是一级行政管理机构，除了养老服务之外还承担着其他社会管理与服务功能，无法提供更加专业化的养老服务。而专业化的公立养老机构和护理机构又在行政上归属民政和卫生部门管理，无法在社区层面上对居家养老服务提供技术和人力支持，而在“政府购买服务”机制还不完善的背景下很多民营化的养老机构又无法进入到社区，造成社区养老服务资源的不足。

对此，必须改变目前这种居住视角下的养老服务体系，重新思考社会养老服务政策的核心理念。本文认为，社会养老服务政策的重点应该回到养老服务的核心功能上来，养老服务的本质在于有效的服务递送，将合适的养老服务产品提供给老年人，满足其基本需要，保障其生活质量和生命质量。基于老年人需要和满足的分析，有研究者认为养老服务的本质在于照顾和护理（董红亚，2012）。这种观点具有较强合理性也大致符合当前各级政府在官方文件中对养老服务的界定。沿着这一思路本文认为老年人需要依赖他人服务来实现其基本生活功能，并且这些服务的获得应尽量在老年人熟悉的环境中连续性、综合性地实现，所有这些他人服务就是养老服务。对于老年人来说这些他人服务的内容以及对其需求的满足程度至关重要，而这正好也是养老服务递送的过程，因此本文提出从服务递送的视角来发展社会养老服务。从居住方式转向服务递送的分析视角具有以下优势：一是化解了居住方式对养老服务设计的过度影响。老年人是否能够安度晚年取决于其基本需求的满足程度，而非居住方式。而居住在哪里只是老年人的一种个人选择，事实上从现有统计数据来看，全国养老机构收养的老人当中，自理与半自理以及不能自理老年的比约为4：1（民政部，2011）。这也充分说明居住方式与老年人功能状况以及服务需求并没有必然的联系，现有的居住视角本质反映了服务递送的效率低下。事实上，如果养老服务能够实现有效整合递送，老年人将在两种居住方式中真正实现自由选择。二是实现人群和功能全覆盖。服务递送视角强调老年人基本生活功能的满足，关注于有服务需求的所有老年人，而不是根据居住方式提供给部分老年人。同样养老服务将会包括基本功能满足的各个方面，不会因为居住方式不同而选择性提供。另外，随着社会服务供给能力的提升，也会更加关注老年人个性化的实际功能需求，养老服务的内容也会不断增加。三是将有利于养老服务递送的整合。居住视角将不同养老服务供给主体人为地割裂开来，这显然是与社会服务的组织网络与服务整合化倾向背道而驰的。而服务递送的视角有利于促进政府、社区、家庭、机构、非政府组织和自愿者在养老服务递送上的相互补充与合作，并改变他们之间在服务提供上的相互关系，进而更好地满足老年人的养老服务需求，提高养老服务供给的组织整合性。

三、多支柱社会养老服务体系的构成设计

从服务递送的视角来发展社会养老服务体系，本质上来说是将养老服务政策的形成和实施统合起来，克服以往政策研究仅仅关注制定环节的不足。养老服务是国家福利水平提升之后必须提供的重要个人社会服务项目，与养老金政策的实施基本上是在政府体系内自上而下的执行不同，养老服务发展的现实说明，很难依靠传统的政策实施模式来实现养老服务的有效供给，必须在政策设计时就充分考虑政策实施环节。20世纪70年代以来政策实施在政策研究中日益受到重视，并且在研究范式上经历了从制度取向向行为取向再向网络取向转变的过程，人们越来越认识到政策结果取决于政策实施过程中组织网络的连接、互动及合作关系（Rhodes，1996）；在实践层面上西方福利国家转型过程中的“第三条道路”、“混合福利”等实践都反映了政策实施的网络化倾向。总而言之，网络已经成为现代福利国家治理的一种重要形式，而养老服务作为一种与社会福利相关的政策，因其具有较高的目标冲突性和评估模糊性而在政策实施上更多落在网络理论视角中（Matland，1995）。另从战后西方国家社会服务的模式变迁过程来看，强调整合地方资源，特别是从社区层面进行组织网络化合作，实现服务连接与发送的社会服务整合，也反映了政策实施的网络视角。因此，网络化（多元）和整合构成了本文设计社会养老服务政策的基本理念。

在制度设计层面上，“多支柱”社会养老服务体系具体包括：（1）零支柱：补缺性养老服务。目标人群：农村“五保户”和城镇“三无”老人，同时失独家庭的老年人也应该被纳入进来。无论社会如何进步，针对部分群体的补缺性福利项目永远是社会福利的重要组成部分，养老服务也不例外。本文借鉴养老保险零支柱的做法为完全不能依靠家庭和市场获得养老服务的最弱势老人以及为国家政策执行做出过牺牲的失独家庭老人建立兜底性质的社会养老服务。服务内容：为这部分老年人提供与其基本生活功能满足相关的所有服务，从维持老年人社会生活能力（IADL）和最基本自理能力（PADL）两部分提供服务；另外还应提供康复促进、临终关怀等特殊服务。供给主体：在中国福利体系传统中，这部分养老服务应当通过公立养老院来提供。而事实上这部分人群进入机构养老的比例很低，只占到农村“五保户”的31%，城镇“三无”老人的不到9%（民政部，2011），这充分说明机构完全不能够解决这部分人群的养老服务问题。应依托社区养老服务机构和社区卫生服务机构为这部分老人提供日常照料和护理服务，保障有居住条件的老年人实现就地养老，同时也可以通过政府购买服务的模式向民营养老机构购买半失能、失能状态下的照护服务。

（2）第一支柱：工具性养老服务，是指由他人提供的维持老年人独立社会生活能力的服务，通过免费或政府指导优惠价格提供给有相关需要的全体老年人，属于适度普惠型社会福利范畴。目标人群：在工具性日常生活活动能力（IADL）上有缺陷的老人以及为这些老人提供日常照料的家庭照料人，其中空巢和独居老人是重点目标人群。服务内容：包括家务、购物、自理经济（包括个人财物管理等）、备餐等（邢厚恂等，1995），这些服务大多属于日常照料范畴。考虑到这些服务对照料人的专业性和精力投入要求不高，因此，对提供这些服务的家庭照料人的支持性服务较少，仅局限于空巢家庭中的老年配偶。供给主体：鼓励家庭提供力所能及的工具性养老服务，但在中国家庭的结构、形式以及性别角色状况发生深刻变化的背景下，应逐步将这部分服务供给主体让渡到社区养老服务机构和专业养老机构上来，在服务递送上鼓励家庭、社区、社会服务机构和志愿者组织建立伙伴关系。

（3）第二支柱：日常性养老服务，是指维持老年人最基本自理能力的服务，通过免费或政府指导优惠价格提供给有相关需要的全体老年人，属于适度普惠型社会福利范畴。目标人群：在日常生活活动能力（PADL）上有缺陷的老人以及负责照料他们的家庭成员，其中空巢老人是重点目标人群。服务内容：包括给老年人穿衣、洗澡、吃饭、上下床、上厕所等。这些服务大多属于日常护理范畴，对照料人的专业性和精力投入要求较高，因此，为了缓解家庭照料人的压力，必须为其提供社区支持，包括以社区为依托的家庭访问护理服务、老年日托中心提供的“喘息”服务、照料人照料技能培训、咨询和心理疏导活动、照料者互助小组及其他支持性服务等（马炎，2013）。供给主体：重点在社区发展居家养老服务中心，通过智能化的信息平台及时准确地为老年人提供专业化服务，将其打造成为养老服务组织网络的中心结点；鼓励专业养老机构与社区合作布点为老年人提供平价的按次计算的护理服务；依托社区卫生服务中心提供医疗护理等服务。

（4）第三支柱：选择性养老服务，是指为了满足部分有更高养老服务需求的老人而提供的保障范围更广、服务水平更高的养老服务，属于市场化产品的范畴。目标人群：部分支付能力较高的老年人。服务内容：更好的日常照料（更好的备餐服务、休闲娱乐服务）和护理服务，以及康复护理、医疗保健等服务。供给主体：这一“支柱”属于补充型的养老服务，服务的提供主要是由市场机制来实现，具体提供者包括民营高档养老机构、民营医院发展的医养联合体等。

从上文中可以看到，“多支柱”社会养老服务中的“支柱”并不是指家庭、社区、机构这些养老服务供给主体，而是指养老服务递送内容本身。同时，多支柱社会养老服务体系的各个支柱之间并不是孤立而是整合的关系，在实际运作过程中也并不必然非常清晰地表现为“多支柱”的理想类型，而更多是强调将不同的养老服务连接到一个网络化的递送体系当中。这样一种直接面向服务对象需求的设计具有以下优势：一是有利于提高养老服务递送的效率与效果。围绕不同支柱中的养老服务内容，不同的服务供给主体可以根据自身的资源禀赋形成各自的优势，进而在服务递送上形成相互补充和依赖，从而更好地满足老年人多元化和多层次的养老服务需求，确保服务的效果；同时也可以将老年人的需求更好地与服务提供者相连接，避免了不同服务供给主体间服务的重叠，提升了服务的效率。二是有利于真正多元化养老服务生产方式的形成。多支柱的养老服务体系明确了不同支柱的核心功能，将老年人群体的多重服务需求进一步明晰化，有助于围绕着某一支柱的分散在各个系统中的资源得到有效整合，在服务递送中实现跨部门的合作，形成一种有效的互动协调服务供给机制，使得养老服务的质量更高、形式更加丰富。三是有利于充分发挥社会工作者的专业优势。在具体的养老服务组织和连接过程中社会工作者将发挥重要作用，他们通过个案管理工作模式实现养老服务整合的实际操作，其角色也由社会服务的递送者转变为政策过程的参与者。

四、结语

在借鉴养老金制度“多支柱”改革模式的基础上，将社会养老服务的分析视角从居住方式转向服务递送，将“多支柱”的内涵从养老服务的供给主体转向其核心功能上来，以上两个转变的实质在于将福利的责任承担和福利的生产方式进行有效区分。本文重点从福利的生产方式出发提出社会养老服务政策的新理念和体系结构，这充分体现了福利多元主义的核心政策主张，但这并不表示养老福利的责任承担是可以被忽视的问题，事实上养老服务递送的方式和效果仍然受制于特定福利意识形态和组织网络结构的影响（邓锁，2014）。因此，从政策实施的角度来说，本文所主张的“多支柱”社会养老服务设计要实现预期的政策目标还需要以下改革措施的配合：首先，实现中国社会福利意识形态的转变。从当前的福利实践来看，中国的福利国家建设主要是因应经济需要而发展起来的，不是某种政治意识形态驱动的结果，其政策构想和具体实践都体现了局限性和防御性（岳经纶等，2014）。中国必须提出更加明确的社会保护原则，比如更加强化国家在提供社会服务上的责任，改变家庭在福利制度中被工具性安排的处境，降低“适度普惠”定义的随意性等。其次，对中国社会服务供给的组织模式进行重塑。政府要改变“统摄控制”的社会服务理念，以“合作伙伴”来组织社会服务供给，以政府购买社会服务为导向培育壮大社会组织，同时推进公益类事业单位分类改革，最终形成既相互竞争又相互补充的平面多元化社会服务组织网络结构。

1.彭希哲、胡湛：《公共政策视角下的中国人口老龄化》，《中国社会科学》2011年第3期。

2.景天魁：《在社会服务体制、机制的改革与创新中发展非营利组织》，《教学与研究》2012年第8期。

3.董红亚：《我国社会养老服务体系的解析和重构》，《社会科学》2012年第3期。

4.张本波：《中国多支柱养老服务体系发展的框架和思路》，《社会福利》2008年第11期。

5.王家峰：《福利国家改革：福利多元主义及其反思》，《经济社会体制比较》2009年第5期。

6.李立国：《积极贯彻优先发展方针加快构建适应老龄化的社会养老服务体系》，《中国社会报》2010年11月12日。

7.民政部编：《中国民政统计年鉴2011》，中国统计出版社2011年版。

8.Rhodes，R.A.，“The new governance：Governing without government”Political Studies，Vol.44，Jul.1996.

9.Matland，R.E.，“Synthesizing the implementation literature：The ambiguity－conflict model of policy implementation”Journal of Public Administration Research and Theory，Vol.5，Mar1995.

10.邢厚恂等：《老年人日常生活活动能力评价及影响因素分析》，《中国公共卫生》1995年第10期。

11.马炎：《从公共政策层面看女性老年家庭照料者的社会支持》，《妇女研究论丛》2013年第5期。

12.邓锁：《社会服务递送的网络逻辑与组织实践——基于美国社会组织的个案研究》，《社会科学》2014年第6期。

13.岳经纶、斯坦.林根：《中国正在建立怎样的福利国家》，《中国公共政策评论（第7卷）》，上海人民出版社2014年版。

［责任编辑：沈卫平］

F061.4

A

1009－2382（2015）07－0048－05

姚俊，南京医科大学医政学院副研究员、博士（南京210029）。

※本文系江苏省社科基金项目“福利多元视角下的社会服务支持体系研究”（项目编号：14SHB001）和国家社会科学基金项目“嵌入性视角下的新型农村社会养老保险制度建设”（项目编号：09CSH044）的阶段性成果。