制度结构视角下的分级诊疗形成机制改革

李银才

制度结构视角下的分级诊疗形成机制改革

李银才

为探索具有自动实施特征的分级诊疗机制，作者运用制度分析方法，发现转型时期我国医疗保障等制度与分级诊疗相冲突。只有从制度结构视角提升相关医疗卫生制度的质量，分级诊疗才能落地生根。

医疗卫生改革 医疗卫生制度 分级诊疗机制 制度结构

一、引言

看病难、看病贵是一个伪命题，因为居民到基层医疗机构看病既不难也不贵。看病难、看病贵，其实质是到大医院看病既难也贵。居民对医疗服务需求，集中于大医院，因而大大超过其医疗服务供给能力，形成难和贵这一矛盾现象并存的局面。也就是说，居民的越级诊疗行为，是形成到大医院看病难、看病贵的重要原因。居民为什么要涌向大医院？为什么不就近接受更便宜且等候时间很短的医疗服务？哪些因素使分级诊疗机制难以实施？

为寻求破解大医院看病难、看病贵的难题之策，2003年，卫生部提出构建分级诊疗制度的设想。2013年中共十八届三中全会的决定中要求“完善合理分级诊疗模式”，2014年《关于深化医药卫生体制改革重点工作任务》，明确提出形成“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的就医秩序。可见分级诊疗体系建设，引起了党和政府的高度重视。近年来，学术界有关分级诊疗的讨论逐渐成为热点，集中于基层首诊和双向转诊制度建构的紧迫性和实现路径方面。如认为分级诊疗和双向转诊，是控制新型农村合作医疗基金支付风险的重要方法。有的学者认为，双向转诊是分级诊疗的基础，关键在于解决双向转诊实践中存在的问题，即上转容易下转难。针对居民就医行为向上集中的现象，有学者建议建立就医约束机制，病人在首诊时应选择社区卫生服务机构。在建构我国分级诊疗体系的路径选择上，又有政府主导路线和市场主导路线之争。

从制度结构视角看，正式制度与非正式制度的互补性、制度安排与制度环境（如宪法、基本经济制度、相关法律法规等）的互补性、具体制度安排之间的互补性，决定着制度的实施效率和制度变迁的绩效。从制度融合与冲突视角看，有效率的制度安排能够实现制度结构中具体制度安排之间的融合，促使制度有效地实施，能充分发挥制度变迁的潜在效率。分级诊疗制度的质量，是其具有自动实施特征的前提条件。而分级诊疗制度的质量，取决于它与相关制度是否融合。综合发挥政府和市场作用，来构建科学的分级诊疗体系，才能使分级诊疗制度落地生根。上述研究，侧重于分析个别具体制度对分级诊疗制度的影响。事实上，医疗保险制度、基本药物制度、医疗机构之间的竞争制度、医疗纠纷调处制度等，均左右着分级诊疗制度的实施。只有从制度结构的视角，分析相关制度对分级诊疗制度的影响，解决相关制度与分级诊疗制度的相容性问题，才能建构具有自动实施特征的分级诊疗制度。

二、计划经济时期分级诊疗机制的特征

计划经济时期，我国实行碎片化的医疗保障制度，包括农村合作医疗制度、职工劳保医疗制度、公费医疗制度，几乎覆盖了全部人群。这些医疗保障制度，严格建立了定点医院制度和逐级转诊制度。

建国后，在农村建立了县、乡、村三级医疗卫生服务网。农民首先必须到农村合作医疗站看病。若合作医疗站技术上无法处理，则转向公社卫生院。在城市，工厂、学校等基层组织，也建立了医务室。工人及其家属首先必须到医务室看病，病情严重的再转向高一级别的医院。基层首诊和分级诊疗机制，内化于各类医疗保障制度之中，居民无法越级诊疗。

计划经济时期，医疗机构是政府卫生行政部门的附庸，财务上实行统收统支，没有独立的经济利益。医院内部无自主分配权。医生收入由上级人事部门核定，与其完成的工作量无干。无论是医疗机构还是医生，都缺乏经济动机超越范围诊疗，包括超诊疗范围和超服务对象范围诊疗。各级纵向与横向医疗机构之间，均是分工协作关系，而非经济上的竞争关系。大医院也没有动力在门诊和常见病、慢性病的住院服务方面，与下级医疗机构之间进行同业竞争。

计划经济时期，党和政府十分重视公共卫生工作，大力开展爱国卫生运动。医疗部门与防疫部门建立了疾病报告制度，医防有机结合。这些措施，做到了疾病的早发现、早治疗，减少了大病的发生率，减少了上转病人，从而减轻了大医院的就医压力。

在计划经济体制下，分级诊疗制度内化于各类医疗保障制度之中。医疗供给体系内部的分工协作关系，使分级诊疗制度得到有效地落实。公共卫生制度和上级医疗机构下派的医疗队，进一步强化了基层的服务能力，大大减少了大病的发生率。计划经济时期，医疗卫生制度之间相融合，使分级诊疗制度具有自动实施的特征，我国以较少的投入，取得较大的健康产出。如新中国成立之初，我国传染病、土源性寄生虫病、血吸虫病等疾病肆虐民众。居民平均寿命不到35岁，婴儿死亡率高达250‰。1980年我国婴儿死亡率降至34.7‰，人均期望寿命1982年升至67.9岁。但1980年卫生总费用占GDP的比重仅为3.17%。

三、转型时期价格杠杆失灵与越级诊疗

我国目前医疗卫生服务的费用支付方式，还是以服务项目支付方式为主体。其不仅存在项目成本测算不科学的问题，还使医疗机构基于医疗信息优势，人为地增加服务项目、分解收费项目、乱收费成为可能。医疗服务项目价格，不能综合地反映居民医疗费用的实际负担水平。以门诊病人次均医药费用、出院病人人均医药费用这些综合的价格指标，更能客观表达各级医疗机构的价格及其价格差异。

各级医疗卫生机构实际收取的服务价格，具有显著性差异。2012年综合医院人均住院费用7403.5元，其中卫生部属综合医院18818.7元，省属综合医院14369.8元，地市级属综合医院9269.4元，县级市属综合医院5620.2元，县属综合医院3880.3元。当然，越是上级医疗机构，其诊断和治疗的疾病的平均难度系数越大，费用越高。其诊断和治疗疾病的难度，内含于价格之中，似乎难以比较。但同一病种，不同级别的医疗机构价格又如何呢？如云南大理阑尾切除术费用，乡卫生院996元，市医院2365元，市医院为乡卫生院2.4倍；孕妇正常生产费用，乡医院339元，县医院668元，市医院1531元，市医院为县医院2.3倍，市医院为乡卫生院4.5倍。各级医疗机构价格如此悬殊，是否起到了分流患者的作用呢？

答案是否定的。大量患者还是涌向大医院，导致基层医疗卫生资源处于闲置状态，大医院却超负荷地运转。如2012年三级医院病床使用率104.5%，二级医院病床使用率90.7%，一级医院病床使用率60.4%。大医院人满为患，减少了医生对每位病人的家族史、生产生活史、疾病史的问诊时间，从而大大降低了疾病的诊断质量和治疗方案的科学性，甚至因此造成误诊。小医院门可罗雀，医生无法积累必要的临床经验，其处理常见病、多发病的能力不断下降。问题是，许多常见病、多发病患者，本应在基层医疗机构就诊，却盲目步入大医院，人为地加剧了大医院的医疗拥挤和小医院的服务能力过剩。如大医院7成以上患者是“常、普、多”患者。据统计，目前在大医院就诊慢性病人中，有64.8%门诊病人和61.6%住院病人可以分流到二级或一级医院，由此可以分别节省40%和60%的医疗费用。

转型时期，我国医疗服务价格杠杆已经严重失灵，无法引导患者合理就医。为什么患者选择医疗机构时，如此不理性，在价格上依然趋高避低？这说明存在制约分级诊疗机制实施的制度性障碍。在医疗卫生制度设计时，并未考虑到如何激励约束患者根据疾病严重程度，选择相应级别的医疗机构就诊。甚至在机制设计时，或出于部门利益，或政府规制设计能力不足，某些制度反而成为约束分级诊疗的罪魁祸首。

四、目前分级诊疗制度存在的问题

随着计划经济体制的解体，农村实行家庭联产承包责任制，工厂实行承包经营制，农村合作医疗制度和职工劳保医疗制度，纷纷土崩瓦解。除少数公费医疗享受者外，广大居民又暴露于医疗保障制度之外。与社会主义市场经济体制渐进建设相适应，政府探索性地重建城镇职工与城镇居民医疗保险制度、新型农村合作医疗制度。在此过程中，居民很长时间处于自费医疗状态。自费医疗，意味着患者有绝对的就医选择权，并形成就医选择的路径依赖。即使实行了全民医保，参保者依然追求就医的自由选择权。目前我国分级诊疗体系中存在的突出问题是，缺乏首诊的有效约束机制，以及双向转诊中的上转容易下转难，从而形成我国医疗资源不断向上集中，无法下沉。基层服务负荷不足，进一步导致服务能力不足，人为地形成了恶性循环。同时高级医疗机构过分拥挤，超负荷运转。

要不要执行强制首诊制度？在自费医疗背景下，按照消费者主权原则，患者根据医疗机构和医生的声誉，有自由选择医生的权力。但在全民医保的背景下，各种医疗保障制度均有政府的大量投入，政府完全可以据此约束患者的就医权力，实行强制首诊和严格的逐级转诊制度，防止盲目过度追求更高质量的医疗服务。

基层首诊制度难以落实的根本原因在于全科医生匮乏。改革开放以来，上级医疗机构几乎没有下派医疗队到农村和城市社区，基层医疗卫生技术人员技术水平不足的问题凸显，往往造成误诊，致使患者对其信任度大大降低。居民收入提高和交通的便利化，加剧了患者向上流动的趋势。

医疗保障资金的运行方式，也是削弱基层首诊制度的又一重要原因。中国的医疗保障资金跟着病人走，病人流动引致医疗资源流动。在英国，医疗保险基金是由签约的全科医生全权控制，这就激励全科医生钻研技术，提高处理一般疾病的能力，尽量将病人留在基层。同时基于病情和专科医生的不同专业能力，有针对性地向上转诊。患者病情稳定后，又及时联系向下转诊。全科医生拥有医疗保险基金的剩余索取权，使全科医生服务能力得到充分地利用，同时又减轻了专科医生的压力，结果提高了医疗服务供给体系的效率，降低了医疗服务供给体系的成本。

转型时期，每个医疗机构都是独立法人，有独立的经济利益。经济利益的诉求，不仅体现在医院层面，也通过院科两级核算，传导到科室和个人。医疗机构内部的运行机制，模拟公司制度。由于经济利益驱动，每个医疗机构尽量将病人留住。双向转诊演变成单向转诊，使上转容易下转难的现象普遍化。如2010年4月到2011年3月，四川省人民医院与成都地区21家社区卫生服务中心双向转诊情况显示，需要转到社区康复的2635病例，仅转诊50例，占1.9%；需要转到医院的1017病例，均全部转入。

近年来，基层医疗机构由于实行绩效工资，反而加剧了内部分配的平均化趋势。医生干多干少，在经济待遇上没有拉开显著的差别。基层医疗机构骨干医生的积极性受挫，纷纷将病人推向上级医疗机构，进一步加剧了病人向大医院集中的趋势。

五、约束分级诊疗机制实施的制度束

一系列具体的医疗卫生制度，形成制度束或制度结构，它们之间，相互作用和影响。其它的具体医疗卫生制度，是如何影响分级诊疗机制实施呢？其作用路径如图1所示。

图1 医疗卫生制度对分级诊疗制度的影响

1.医疗机构间竞争机制

我国医疗服务供给体系，由一级医院、二级医院、三级医院组成，各级医院分别被政府卫生行政部门赋予了相应的职责。一级医院主要负责常见病、多发病的诊断和治疗，以及居民的公共卫生服务工作。二级医院负责中等程度疾病的诊断和治疗，以及一般外科手术。三级医院负责重大疾病、疑难杂症的诊断和治疗，以及难度系数大的外科手术等。各级别医疗机构职能分工明确，无论是门诊服务还是住院服务，理论上没有交叉地带。不在其职能范围的患者或患者的某一治疗阶段，必须向上或向下转诊。也就是说，从技术层面而言，各级别医疗机构之间是分工协作关系，而非竞争关系。

转型时期，我国医疗服务供给体系内部竞争机制全面取代分工合作机制。随着政府甩包袱式改革方式的推进，以及用经济办法管理医院的指导思想的形成，医院沦落为经济利益最大化的追求者。医院业务收入总额成为政府部门考核医院的主要指标，甚至唯一指挥棒。追求更多的业务收入，成为医院行为的关键动机。在缺乏成本控制的理念和方法的背景下，要获得更多的收入，就必须服务更多的病人，而不管患者的疾病是否属于本医院的治疗范围。由于医疗技术力量差异，更为普遍的是上级医疗机构兼容下级医疗机构的诊疗业务。尤其是三级医院在常见病的门诊和住院服务方面，与一、二级医院展开激烈的同业竞争，超范围诊疗成为常态。

在业务收入指挥棒考核下，医院设计出院科两级核算的分配制度，将创收的压力层层分解和层层传导。医生之间竞争，不仅局限于医院内部，也溢出到纵向和横向医院之间。小医院甚至出现对介绍病人就诊者，支付介绍费的现象。医生之间过度竞争病人的结果，导致分级诊疗体系名存实亡。

2.医疗保障制度

转型时期，我国医疗保障制度依然呈现碎片化的特征。新型农村合作医疗制度、城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度，在定点医院选择、医保定额制度以及报销比例差距方面，设计不科学，约束了分级诊疗制度的实施。

在定点医院选择方面，尽管新型农村合作医疗制度把乡镇卫生院作为定点医院，来约束农民的首诊选择权，有利于“强基层”。但不可否认，许多村卫生室技术水平更强，收费水平更低，是老百姓公认的医疗服务合格提供者。但由于不姓“公”，被歧视性地排除于定点医院之外，无法获得定点医院的资格。也就是说，它们才是合格的更基层的首诊地点。不仅如此，笔者调查发现乡镇卫生院承担了大量本应由村卫生室负责的公共卫生职能。来自政府的公共卫生收入，构成其总收入的重要来源，这就从经济动力上弱化了乡镇卫生院处理常见病的意愿。实行绩效工资制度后，业务收入多了也不能多发，并且事实上在医院内部分配上更加平均主义化，使得乡镇卫生院医生处理常见病的意愿进一步减弱。乡镇卫生院不是积极处理常见病和提升处理常见病的能力，而是把本应由其负责处理的病人，人为地“介绍”到上级医院，首诊医疗机构“无心”首诊。要增强首诊医疗机构的工作动机和能力，乡镇卫生院去“事业化”管理迫在眉睫。

目前城镇职工医疗保险制度与城镇居民医疗保险制度，在门诊服务上完全放开。本应强制参保者在城市社区医疗卫生服务中心首诊，却不适当地赋予参保者自由选择就医的权力。出于对城市社区医疗卫生服务中心技术水平的担忧，城镇职工和居民大多数还是选择去大医院。分级诊疗，因此成为无根的浮萍。

据调查，有些地方医保政策人为地规定基层医疗机构的医保定额指标。超过部分，医保机构不予拨付资金，基层医疗机构无奈只好劝患者到上级医疗机构就诊。政策的目的，可能旨在打击医疗骗保。但这种“一刀切”的做法，却加剧了病人向上集中的趋势。

在医保制度设计上，不同级别医疗机构就诊的报销比例差距过小，也刺激了病人向上流动。基层技术水平低，误诊发生率高。尤其是较富裕的患者，综合考虑医疗服务质量调整后的价格差距和医保报销比例差距，从医疗服务不可逆和健康重要性角度出发，选择去上级医疗机构就诊。

3.基本药物制度

我国实行基本药物制度，目的是规范医生用药，防止过度使用非基本药物，改善用药结构，降低药品费用，遏制以药养医的趋势。政策要求越是基层的医疗机构，基本药物制度使用比例越高。表面上看，越是基层的医疗机构，其处理常见病越多，越应该使用基本药物，制度设计非常“合理”。但问题是，许多慢性病治疗药物，被列为目录外药物，基层医疗机构无法配备。许多被确诊的慢性病患者，本应到基层医疗机构就诊。但为了获得这些非基本药物，在后续治疗时，不得不挤向大医院。也就是说，到大医院去的目的，不是诊断疾病，而仅仅是取药。基本药物制度实施，亦妨碍了分级诊疗制度的落实。

4.公共卫生制度

公共卫生作为疾病干预的重要措施，通过养成良好的生产、生活方式，以及通过疾病的早发现、早治疗，达到减少疾病发生率和大病发生率的目的。实践证明，它是成本效果良好的疾病干预措施。但我国转型时期，GDP考核机制和分灶吃饭的财政体制，促使各级政府将资源过度投入经济建设领域，公共卫生机构预算拨款不足。提供公共产品的特性，决定了其无法创收。工作经费不足，导致其减少疾病防治、监测等常规的业务工作。经济欠发达的地方，甚至无法保证人员工资的发放，不得不在如预防接种等计划免疫工作中收费。这进一步减少了群众，尤其是贫困群众对公共卫生产品的需求。

公共卫生产品供给乏力和需求不振的后果逐渐积累，酝酿了2003年以“SARS”为标志的全国范围的公共卫生危机。政府对公共卫生卸责，致使地方病、传染病暴发，又见“瘟神”，大病发生率明显上升。这必然增加对更高级别医疗机构的医疗服务需求，大医院服务短缺凸显。同时公共卫生产品供给乏力，导致无法早期发现和治疗疾病，减少了对基层医疗机构服务需求。这一增一减，推动了患者不停地向上流动。

此外，如医疗纠纷调处机制不完善，基层医疗机构采取避免医疗风险的过度谨慎策略等，也是把病人往上推的原因。

总之，许多医疗卫生制度不是有利于分级诊疗制度实施，却变成了落实分级诊疗制度的绊脚石，造成了基层弱化、大医院超强的尴尬局面。

六、建立大医院向下转诊的标准和考核机制

分级诊疗瓶颈在于双向转诊，双向转诊的难点在于向下转诊。目前讨论和实践的热点是建立医疗联合体，在医疗联合体内部实行向下转诊。该模式的关键在于，没有解决医疗联合体内部向下转诊的动力机制、医院管理体制不同带来的联合体建立和运行的困难、以及医疗联合体之间及医疗联合体与非医疗联合体之间向下转诊的问题。因此，建立大医院向下转诊的标准和考核机制，是完善分级诊疗体系的关键。

要畅通向下转诊渠道，首先要从医生层面出发，建立转诊的技术标准规范。目前，转诊的临床标准是制度空白，这使医生转诊缺乏相应的临床依据。什么情况下应该向下转诊，完全依赖医生的主观判断，缺乏制度硬约束。在这种情况下，由于完成业务收入的硬性约束机制，以及“多劳多得”的激励机制，医生没有向下转诊的动力与压力。

要畅通向下转诊渠道，还要从医院层面出发，建立大医院向下转诊的考核机制。政府卫生部门的考核指标，是医院行为的重要指挥棒。围绕考核指标对医生提出明确的转诊标准和要求，是医院管理层管理转诊的重要方法。病情稳定后不转诊，势必延长病人的住院天数。一般疾病到大医院住院，必然降低了大医院的治疗难度。因此，建立大医院的病种入院标准和基于病种的住院天数考核机制，才能激励约束大医院主动向下转诊。

七、结语

分级诊疗制度的质量，是分级诊疗制度效率的源泉。分级诊疗制度效率，取决于分级诊疗制度是否具备自动实施的特征。分级诊疗制度具备自动实施特征的必要条件是，医疗供给制度、医疗保障制度等医疗卫生制度与分级诊疗制度相协调。具备自动实施特征的分级诊疗制度，是解决大医院看病难、看病贵的关键手段。这就要求政府在医疗卫生规制制度构建时，综合运用政府作用和市场机制，聘请利益无涉的专家，独立、系统、全面地设计、审查医疗卫生规制制度。提高政府对医疗卫生这一复杂系统的规制能力，保障分级诊疗制度落实，是新医改成功的关键。

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［责任编辑：沈卫平］

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1009－2382（2015）07－0053－05

李银才，江西省寄生虫病防治研究所副所长、博士（南昌330046）。