直肠癌腹腔镜超低位前切除术后的肛肠动力学研究

赵 耀 韩 笑 唐晓军

前切除综合征是指在进行直肠低位前切除术，特别是超低位前切除(ELA)术后，直肠癌患者出现便急、便频、无法区分大便物理性状以及大便失禁等肛门排便功能失调症状［1］。下面就我院2011年1月至2014年9月对低位直肠癌患者行腹腔镜超低位前切除术的肛肠动力学诸多指标的改变进行了研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年1月至2014年9月我院收治的低位直肠癌患者60例作为研究对象(已排除联合盆腔脏器切除、姑息切除者、吻合口狭窄、吻合口漏等患者，并排除肝肾功能不全者)。患者均在进行全系膜手术治疗后的基础上采用SPO治疗。男性36例，女性24例，患者年龄32～73岁，平均年龄为(57.4±6.7)岁。肿瘤大小为1～10 cm，平均为(5.9±2.8)cm;高分化腺癌22例，中分化腺癌19例，低分化腺癌19例。Dukes分期:A期23例，B期18例，C期19例。术后未发生并发症，手术遵循TME原则，根据罗渊明等［2］报道所描述进行腹腔镜超低位前切除术。

1.2 研究方法

1.2.1 检查仪器及材料 肛肠测压仪选用8管道水灌注式消化道压力监测仪(Synectics Medical公司，美国)，包括:①标准灌注式测压导管;②多导记录仪(Polygraf):③灌注系统;④压力传感器;⑤IBM兼容性计算机;⑥肛肠测压分析软件。

1.2.2 测量的方法 先将探头涂抹好石蜡油，然后缓慢插入受试者距离肛门约10 cm处，静止2 min左右，此时不要对检测者产生刺激，使其适应导管后，读取数据，记为直肠静息压。随后缓慢牵拉退出，每次退出1 cm左右，观察压力大小，到达肛管高压带为止。此时测量安静状态下肛管内压力，获得肛管静息压。然后在受试者尽力收缩肛门的情况下测量其压力，记为肛管最大收缩压 (maximum squeeze pressure，MSP)。接着继续缓慢插入，在距肛管约6 cm处，开始持续向气囊内注气，直至受试者有难忍的排便感觉产生时，此时注入的气体体积为直肠最大耐受容量(maximal tolerable rectal volume，MTV)。做出MTV曲线图，RC直肠最大耐受容量/最大耐受压力得到直肠顺应性(rectal compliance，RC)。往气囊快速注气10 ml后停止3～5 s，随后以10 ml/s的速度继续注气，当直肠肛门抑制反射(rectal anal inhibition reflexes，RAIR)出现时，记录注入气体的体积。选用徐忠法［3］的评价标准和评价方法来评价直肠癌患者超低位前切除术后的肛门功能。优:10～9分;良:8～7分;一般:6～5分;差:0-4分。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 术后1个月肛门功能评价结果

优21例(35.0%)、良 21 例(35.0%)、一般 18 例(30.0%)、差0 例(0.0%)，优良率为 70%。

2.2 术前和术后1个月肛肠测压结果

术后ARP、MTV、RC、RAIR较术前均显著性下降(P ＜0.05)，MSP手术前后无显著性变化(P ＞0.05)。见表1。

表1 手术前后肛肠动力学指标变化()

表1 手术前后肛肠动力学指标变化()

注:ARP:肛管静息压;MSP:最大肛管收缩压;MTV:直肠最大耐受容量;RC:直肠顺应性;RAIR:直肠肛门功能抑制反射;*表示P＜0.05;＊＊表示 P ＜0.01。

RAIR/%手术前 39.56±9.84* 121.54±30.58 115.68±33.62＊＊ 11.75±4.26＊＊ 100时间 ARP/mmHg MSP/mmHg MTV/ml RC/ml·mmHg-1*0.39 40手术后 31.56 ±10.63 108.45 ±31.69 62.84 ±24.39 2.78 ±

2.3 肛肠测压结果与肛门功能的相关关系

术后肛管静息压与肛门功能呈显著正相关(P=0.001、γs=0.493)，肛管最大收缩压与肛门功能无相关性(P=0.595)，最大耐受容量与肛门功能呈显著正相关(P=0.008、γs=0.426)，直肠顺应性与肛门功能呈显著正相关(P=0.001、γs=0.536)，直肠肛门功能抑制反射与肛门功能无相关性(P=0.896)。见表2。

3 讨论

肛肠动力学上，肛管静息压与直肠静息压之间的压力差作为阻挡气体和粪便从直肠溢出时的被动屏障，在发挥肛门自控功能过程中发挥非常重要的作用。国外学者［4］认为肛管静息压和肛管收缩压是肛直肠功能评分的一项重要参考指标。肛管静息压主要由内外括约肌共同收缩产生，由于肛门括约肌产生的张力性收缩，致使在安静状态下肛管也处在一种高压的状态，所以低位直肠癌前切除术对括约肌的损伤将导致肛管静息压的改变。在手术过程中括约肌损伤的原因主要有:①在手术过程中需要切除上部肛门内括约肌［5］;②手术中括约肌支配神经也会有所损伤［6］;③在双吻合器的使用过程中，肛门的强力扩张也会不同程度地损伤括约肌［7-8］;④术前放疗对括约肌会造成直接损伤［9］。有学者研究发现［10］，仅在术后6个月以内肛管压力的下降才发生，并不会对排便功能造成长期影响。Nesbakken等［11］研究结果显示在低位前切除术后12个月，直肠癌患者肛管静息压相比术前没有显著变化，表示术后1年内肛门括约肌功能已经逐渐恢复正常。从本研究结果看，肛管静息压在手术后1个月显著下降(P＜0.05)，APR和肛门功能呈显著正相关(P=0.001、γs=0.493)。而 MSP 与肛门功能不存在相关性(P=0.595＞0.01)。有可能是MSP的产生是来源于肛门外括约肌、盆底肌、肛提肌的位相性收缩，手术过程本身对它们没有较大影响:其次，肛门外括约肌受躯体的神经支配可能与此有关。

表2 肛肠测压结果与肛门功能的相关关系/例

在维持肛门功能自行控便的过程中，直肠一直发挥着“贮存自制”的功能。李实忠等［12］研究显示直肠顺应性及最大耐受容量可以很好地反映直肠癌前切除术后肛直肠功能。当两项指标过高时会引起便秘，过低时将导致大便次数的增多甚至肛门失禁。术后，直肠最大耐受容量降低，是由于直肠壶腹的部分或者全部切除导致直肠的容积缩小。由Laplace定律P=T/R［12］(P为肠管压力、T为肠管张力、R为肛管半径)可以得出，当直肠肠管半径缩小而肠管张力不变时也会导致肠管压力的增高，从而直肠顺应性也会相应降低。同时由于术后炎症反应以及手术中游离直肠周围间隙会导致肠管弹性降低，从而使顺应性下降［13］。Van Duijvendijk等［14］研究显示由于术后结肠代替直肠，而结肠的内径较直肠小，从而也会导致新建直肠顺应性容量下降。刘宝华等［10］研究结果显示直肠顺应性和最大耐受容量与直肠癌手术后的肛门功能呈正相关，与同日排便次数的多少呈负相关。在术后6～12个月，由于代偿性扩张的逐步发生，直肠的顺应性与肛门直肠功能都会逐渐恢复。我们研究结果显示:直肠癌超低位前切除术使直肠最大耐受容量和直肠顺应性显著下降(P＜0.01)。同时本研究得出:①最大耐受容量与肛门功能呈显著正相关(P=0.008、γs=0.426);②直肠顺应性与肛门功能呈显著正相关(P=0.001、γs=0.536)。

肛门内括约肌由植物神经系统的交感与副交感神经的共同支配肛门，直肠肛门反射是评估肛门内括约肌的神经支配完整性的理想指标，包括直肠肛门抑制反射和直肠肛门收缩反射。由于超低位前切除术被较低位的横断直肠，会造成感受器和输入神经纤维的减少，致使肛门直肠反射中断或者部分中断。Matzel等［4］研究发现前切除术后患者直肠肛门抑制反射有显著下降的趋势。Pescatori等［15］的研究结果显示直肠肛门抑制反射损伤在超低位吻合术后更加明显。Lee等［16］研究发现，直肠癌患者高位组直肠肛门抑制反仅有半数消失，且在1年内有少数患者又重新恢复反射，而低位组反射几乎全部消失。本研究中手术后RAIR和直肠肛门功能并无相关性，手术后仅40%的患者存在直肠肛门抑制反射，原因可能是肛门直肠的精确调控作用在排便过程中也受到了该反射消失的影响。

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［2］罗渊明，黄永安，张 超，等.低位吻合与超低位吻合术对直肠癌的疗效比较〔J〕.实用癌症杂志，2013，28(4):362～364.

［3］徐忠法，左文述，刘 奇.现代肛肠肿瘤外科学〔M〕.济南:山东科技出版社，1993.

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