乳腺癌乳腔镜腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的临床意义

乳腺癌乳腔镜腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的临床意义

陈灯杰孙圣荣

作者单位:432300 湖北省汉川市人民医院(陈灯杰)；430000 武汉大学人民医院(陈灯杰，孙圣荣)

【摘要】目的探讨乳腺癌乳腔镜腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的临床意义。方法选择70例乳腺癌患者为研究对象，根据是否保留肋间臂神经将其分为保留组与对照组。比较2组术中情况与术后情况。结果术后2组均有患者出现感觉功能障碍。无论患者术中是否保留 ICBN，术后在上臂内侧及腋窝发生疼痛及感觉功能障碍的情况都要远多于上臂前侧、外侧。上臂内侧和上臂外侧感觉障碍存在组间差异。保留组的上肢水肿发生率为5.41%,对照组则为27.27%，差异有统计学意义(χ2=6.297，P<0.05)。保留组的手术时间为(82.4±13.2)min，对照组则为(68.7±11.3)，差异有统计学意义(t=6.965，P<0.05)。保留组皮肤感觉异常的发生率为5.41%，对照组则为48.48%，差异有统计学意义(χ2=16.946，P<0.01)。保留组针刺痛的发生率为2.70%，对照组则为27.27%，差异有统计学意义(χ2=8.56，P<0.01)。结论对乳腺癌患者予以乳腔镜腋窝淋巴结清扫术，并保留肋间臂神经可降低患者上肢水肿发生率、皮肤感觉异常的发生率及针刺痛，改善患者的生活质量。

【关键词】乳腺癌;乳腔镜；腋窝淋巴结清扫术；保留肋间臂神经

通讯作者：孙圣荣

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.12.023

中图分类号：R737.9文献标识码：A

收稿日期(2015-02-09修回日期 2015-06-09)

Clinical Significance of Intercostobrachial Nerve Preservation in Mastoscopic Axillary Lymph Node Dissection for Breast Cancer

CHENDengjie,SUNShengrong.People'sHospitalofWuhanUniversity,Wuhan,430000

Abstract【】ObjectiveTo investigate the clinical significance of intercostobrachial nerve preservation in mastoscopic axillary lymph node dissection for breast cancer.Methods70 cases of breast cancer patients,based on whether to retain intercostobrachial nerve,will be divided into the retain group and the control group.Intraoperative and postoperative situation were compared.ResultsBoth groups had postoperative sensory dysfunction,regardless of whether underwent intercostobrachial nerve preservation,their postoperative pain and sensory dysfunction cases in the upper arm and armpit were more than the inside of the front side and outside of the upper arm.The had significant differences between the 2 groups in sensory disturbances outside of the upper arm and on the front side of the upper arm.The upper limb edema rate in the retain group was 5.41%,compared with 27.27% in the control group (χ2=6.297,P<0.05).The operative time in the retain group was 82.4±13.2 min,and in the control group was 68.7±11.3 (t=6.965,P<0.05).Abnormal skin sensation rate in the retain group was 5.41%,and in the control group was 48.48% (χ2=16.946,P<0.01).Acupuncture pain incidence in the retain group was 2.70%,and in the control group was 27.27% (χ2=8.56,P<0.01).ConclusionIntercostobrachial nerve preservation in mastoscopic axillary lymph node dissection for breast cancer can reduce the upper limb edema rate,incidence of abnormal skin sensation rate,and improve the quality of life of patients.

【Key words】Breast cancer;Mastoscopy;Axillary lymph node dissection;Intercostobrachial nerve preservation

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:1837～1839)

乳腺癌是女性患者常见的恶性肿瘤，随着医疗技术的不断发展与应用，腔镜已被广泛运用到乳腺外科[1]。肋间臂神经的保留与患者术后皮肤感觉异常及针刺痛的发生率密切相关。为了探讨乳腔镜下保留肋间臂神经的临床意义，本文对我院70例予以乳腔镜腋窝淋巴结清扫术的乳腺癌患者的临床资料进行回顾性分析。

1资料与方法

1.1　一般资料

选择2009年7月-2011年7月来我院乳腺外科就诊的70例患者为研究对象，均为女性，年龄28～59岁；肿瘤直径大小1～3 cm；侧别：左侧40例，右侧30例；肿瘤部位：内上象限21例，外上象限25例，内下象限14例，外下象限10例；TNM分期：Ⅰ期39例，Ⅱ期31例；病理类型:黏液腺癌9例，浸润小叶癌17例，浸润性导管癌44例。70例患者均予以保乳切除术，随后在乳腔镜下予以腋窝淋巴结清扫术。根据是否保留肋间臂神经将其分为保留组与对照组。

1.2　手术方法

严格按照手术指征进行手术方式的选择，患者有保乳、微创手术等治疗的要求，确定符合行保乳、微创手术治疗的尽量予以满足。

1.2.1保乳手术对于肿瘤直径<3 cm的早期癌，距离乳头>3 cm，临床体检腋窝淋巴结无明显肿大，无远处转移，非多中心病灶及多发病灶，患者有保乳愿望者，可考虑予以保乳手术。患者术前予以钼靶X线摄片检查，确定肿块大小、位置。静吸复合全麻，取弧形或放射切口区段切除肿物所在区域，乳房切除标本送冰冻病理检查确诊为乳腺癌，各切缘均为阴性，待切口缝合后，再予以乳腔镜腋窝淋巴结清扫术。

1.2.2乳腔镜腋窝淋巴结清扫术在乳头水平线与腋中线交界处予以脂肪抽吸液的注入，脂肪抽吸液由各200 ml的蒸馏水与生理盐水、20 ml的2%利多卡因及5 ml的肾上腺素组成，注入时间15 min左右。再于入针点1 cm行切口切开，置入钝头负压吸引器吸出部分淋巴组织与液化脂肪，抽吸完毕后置入10 mm trocar，注入CO2，持气压8～10 mmHg，形成腋腔。置入30°腔镜，再于胸大肌外侧缘与背阔肌前缘各行5 mm切口，置入trocar。插入短臂分离钳，分离纤维间隔，剔除残余脂肪与淋巴结，完成腋窝淋巴结的清扫。对照组不保留肋间臂神经，保留组保留肋间臂神经。

1.3　观察指标

2组患者均手术成功，术后均按乳腺癌临床指导予以治疗。记录比较2组术中出血量、淋巴结清除数目、上肢水肿及手术时间等术中情况。观察2组患者患侧腋窝、胸壁及上臂内侧等部位的蚁行感、烧灼感与疼痛、麻木等异常感觉情况。

1.4　统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行统计分析处理，定性资料采用χ2检验，定量资料采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1　术后感觉功能障碍部位

术后2组均有患者出现感觉功能障碍。2组患者感觉功能障碍发生部位的分布情况如下：腋窝发生10例(保留组：4例，对照组：6例)，上臂后侧发生7 例(保留组：4例，对照组：3例)，上臂前侧发生 6例(保留组：3例，对照组：3例)，上臂内侧发生14 例(保留组：5例，对照组：9例)，上臂外侧发生4例(保留组：0例，对照组：3例)。本研究结果表明，无论患者术中是否保留 ICBN，他们术后在上臂内侧及腋窝发生疼痛及感觉功能障碍的情况要远多于上臂前侧、外侧。上臂内侧和上臂外侧感觉障碍存在组间差异，见表 1。

表1　术后感觉障碍分布情况

2.2　术中情况比较

保留组的上肢水肿发生率为5.41%(2/37),对照组则为27.27%(9/33)，差异具有统计学意义(χ2=6.297，P<0.05)。保留组的手术时间为(82.4±13.2)min，对照组则为(68.7±11.3) min，差异具有统计学意义(t=6.965，P<0.05)。见表2。

表2　2组术中情况比较

2.3　术后情况比较

保留组皮肤感觉异常的发生率为5.41%(2/37)，对照组则为48.48%(16/33)，组间差异具有统计学意义(χ2=16.946，P<0.01)。保留组针刺痛的发生率为2.70%(1/37)，对照组则为27.27%(9/33)，组间差异具有统计学意义(χ2=8.56，P<0.01)。

3讨论

3.1　肋间臂神经(ICBN)的解剖

赵琳等[2]表明肋间臂神经为第2肋间神经外侧皮支的分支,通常为上支或上干,与臂内侧皮神经联合构成,可有第3或第1肋间神经的外侧皮支参与，损伤可造成其支配区功能障碍。故肋间臂神经非专指哪一支或哪一条神经，而是分布于上腋窝和臂内侧、以第2肋间神经外侧皮支为主的感觉神经分支的统称[3]。熊秋云等[4]表明乳腺癌腋淋巴结清扫术保留ICBN采用经起始部途径和腋静脉下方途径解剖更方便、更安全,保留ICBN的成功率更高；可明显减少患者术后患侧上臂内侧感觉障碍的发生率,有助于提高患者的生活质量。故术者需充分了解肋间臂神经的解剖走向，选择合适的解剖途径才能将其妥善保留与保护[5]。

3.2　乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫(EALND)保留ICBN的优势

EALND保留ICBN具有安全、微创、术野清晰等特点，目前已逐渐运用乳腺外科。骆成玉[6]表明腔镜可抵达狭窄的腋窝并放大局部视野,手术解剖清晰,对肋间臂神经及腋窝淋巴脂肪组织的识别和保护作用更确切,有利于进行腋窝淋巴结清扫,保证手术安全可靠。孙作成等[7]研究表明利用乳腔镜视屏对组织放大作用,便于术者对微细结构的操作,对肋间臂神经、胸神经的识别和保护更确切,达到了减少组织损伤,降低并发症的目的。患者吸脂后，腋窝部解剖结构充分暴露，内镜对术野具有明显的放大作用，利于术者清晰观察到开放手术中不易观察到的细微结构，从而利于术者准确地解剖ICBN[8]。

3.3　EALND保留ICBN的要点

郭美琴[9]表明吸脂法腔镜腋窝淋巴结清扫术与开放手术相比，清扫范围和近期并发症相同，术中出血少，美容效果好，上肢活动早，但是手术时间较长，技术还有待进一步规范。本组中保留组的手术时间明显长于对照组，故为了有效保留ICBN，可通过经腋静脉下方途径、经起始部途径及背阔肌途径三种方法来找到ICBN。本组中保留组皮肤感觉异常的发生率为5.41%，针刺痛的发生率为2.70%，可能与术者腔镜操作不熟练，导致术中钳夹、牵拉或电灼损伤ICBN有关。故为了降低损伤ICBN，术前需准备充分、术者技术操作需熟练。

3.4　ICBN保留的临床意义

黄超有等[10]表明乳腺癌手术行乳腔镜腋窝淋巴结清扫时保留肋间臂神经可以明显减少术后患侧腋窝及上臂内侧感觉障碍,提高患者术后生活质量。本研究表明对乳腺癌患者予以乳腔镜腋窝淋巴结清扫术，并保留肋间臂神经可降低患者上肢水肿发生率、皮肤感觉异常的发生率及针刺痛，改善患者的生活质量。

参考文献

[1]梁阔,康骅,海涛,等.乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的临床价值〔J〕.中国微创外科杂志,2012,12(6):518-520,523.

[2]赵琳,贾鲲鹏,刘伯锋,等.女性肋间臂神经的临床应用解剖〔J〕.山西医科大学学报,2008,39(2):174-175.

[3]郭辛翔,张海涛,方金满,等.乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的方法及临床意义〔J〕.中国血液流变学杂志,2010,20(4):610-612,633.

[4]熊秋云.乳腺癌腋清扫术保留肋间臂神经不同解剖途径及成功率〔J〕.中国医学创新,2009,6(12):3-5.

[5]赵凤辉,王金穗,刘凤磊,等.CXCR7/CXCL12 与乳腺癌淋巴结转移的关系〔J〕.实用癌症杂志,2012,27(2):126-128.

[6]骆成玉.乳腔镜腋窝淋巴结清扫的标准化手术技术〔J〕.中国微创外科杂志,2006,6(5):341-342.

[7]孙作成,李国楼,徐文广,等.乳腔镜淋巴结清除术应用解剖学研究〔J〕.中华普外科手术学杂志(电子版),2008,2(2):188-192.

[8]范小庆,熊秋云,雷秋模.乳腺癌胸肌间淋巴结清扫的临床意义〔J〕.实用癌症杂志,2013,28(3):260-262.

[9]郭美琴.乳腺癌腔镜手术的安全性评价和近期疗效观察〔D〕.第三军医大学,2006.

[10]黄超有,陈建强,聂向阳,等.乳腺癌乳腔镜腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的临床研究〔J〕.医药前沿,2012,2(11):105-106.

(编辑：甘艳)