腹腔镜全胃D2根治术治疗胃上部癌的近期疗效观察

邓正兴

胃癌是目前临床上最常见的消化系统恶性肿瘤之一，其发病率与死亡率占所有恶性肿瘤的第2位［1］。根据胃癌的发病部位，临床上常将其分为胃上部癌、胃中部癌、胃下部癌等。近年来，随着胃窦部肿瘤发病率的逐步下降，胃上部癌发病率却逐步上升［2］。与其他部位胃癌一样，手术是目前临床上治疗胃上部癌的主要手段，且随着微创外科的发展，腹腔镜等微创术式逐步应用于胃上部癌的治疗。本研究即对腹腔镜全胃D2根治术治疗胃上部癌的近期疗效进行详细分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年3月-2015年2月在资溪县人民医院进行手术治疗的139例胃上部癌患者，所有患者均经术后病理检查确诊为胃癌，TNM分期为Ⅰ～Ⅲa期，且肿瘤位置均为胃上部。排除:肿瘤直径＞10 cm的患者，合并浆膜层大面积受侵的患者;合并腹部严重粘连的患者;合并重要脏器功能不全，不能耐受手术的患者。根据术式将139例患者分为观察组与对照组，2组患者一般资料相比差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

1.2 手术方法

观察组患者接受腹腔镜全胃D2根治术治疗，步骤如下:穿刺脐孔建立气腹，再制作4个操作孔，置入相应器械，分离大网膜，按分区清扫原则清扫淋巴结。探查腹腔转移情况，沿横结肠边缘离断胃结肠韧带、大网膜，解剖、结扎、离断胃网膜右动静脉，清扫第6组淋巴结。沿着胃十二指肠动脉游离肝总动脉、肝固有动脉，清扫第12a组淋巴结。解剖、结扎、离断胃右血管，清扫第5组淋巴结。游离十二指肠球部直至幽门下3 cm，沿着胰腺上缘解剖腹腔干及其三分支，清扫第7～9组、11p组淋巴结。解剖、结扎、离断胃左动静脉。沿肝缘离断肝胃韧带，游离胃小弯，清扫第3组淋巴结。解剖、结扎、离断胃网膜左动静脉，清扫第4 s组淋巴结。在近脾门处离断脾胃韧带，结扎、离断胃短动脉，游离、解剖胃底，离断膈胃韧带，切开膈肌腹膜返折，清扫第1～2组淋巴结。游离食管下段直至贲门口上缘6 cm，切断其营养血管及双侧迷走神经，在幽门下2 cm离断十二指肠，关闭气腹。在剑突下取切口进腹，在肿瘤上缘5 cm处将食管离断，荷包缝合食管近侧断端，端侧吻合食管与空肠远侧断端，检查吻合口情况，如无异常后闭合空肠远侧断端，侧侧吻合空肠近侧断端、距食管空肠吻合口40 cm的空肠段，关闭空肠近侧断端。在吻合口周围与胰腺上方置入硅胶负压球引流管，逐层缝合关闭切口。对照组有患者接受开腹手术治疗，术前准备与观察组一致，在患者脐上腹正中作一长15～20 cm的绕脐切口，按胃癌D2根治术要求进行手术。

表1 2组患者一般资料的比较

1.3 统计学分析

采用SAS 9.0统计软件，计量资料用均数±标准差表示，计量资料比较采用μ检验，计数资料比较采用四格表χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组中转开腹情况分析

72例观察组患者仅1例患者中转开腹，主要是由于胃后壁受到侵犯，与胰腺之间的界限不清，分离困难所致，中转开腹率为 1.39%。

2.2 2组患者手术指标及术后恢复指标的比较

观察组手术时间显著高于对照组(P＜0.05)，手术切口长度、术中出血量、胃肠功能恢复时间、首次进食时间、术后住院时间显著低于对照组(P＜0.05)，2组患者淋巴结清除数相比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组患者手术指标及术后恢复指标的比较(±s)

表2 2组患者手术指标及术后恢复指标的比较(±s)

指标 观察组(n=71)对照组(n=67)/h 4.27 ±0.91 3.92 ±0.52手术切口长度/cm 5.7 ±1.2 16.9 ±2.4术中出血量/L 0.16 ±0.04 0.33 ±0.09胃肠功能恢复时间/d 3.9 ±0.8 4.3 ±0.9首次进食时间/d 5.2 ±0.9 5.9 ±1.0术后住院时间/d 11.1 ±1.9 12.9 ±2.3淋巴结清除数/个手术时间35.9 ±10.5 36.9 ±10.2

2.3 2组患者手术并发症发生率的比较

观察组切口感染率显著低于对照组(P＜0.05)，2组患者吻合口瘘、肺部感染、粘连性肠梗阻等并发症发生率相比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 2组患者手术并发症发生率的比较(例，%)

3 讨论

胃癌是指来源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，占所有胃恶性肿瘤的95%。至目前为止，胃癌的病因尚未完全明确，各种研究报道均认为幽门螺杆菌感染，胃良性慢性疾病，胃黏膜上皮异型性增生以及环境、饮食等因素与胃癌的发生及发展密切相关［3-5］。在解剖学上，胃可以分为贲门、胃底、胃体、胃窦、幽门等5个区域，其中胃窦部是胃癌最常见的发生部位，贲门部次之，因此胃上部癌亦是临床上较常见的胃癌类型，但是不论胃癌发生在哪个部位，手术被认为是其最主要的方法。

既往临床研究认为全胃切除术治疗胃上部癌有很多不足之处，如手术创伤大，对胃肠道的生理构造进行了显著的改变，因此患者术后恢复慢、并发症发生率高、围手术期死亡率高等［6］。值得注意的是，随着近年来吻合器的应用、腹腔镜技术以及围手术期营养的发展，全胃切除术治疗胃上部癌的近期疗效得到显著改善，从而使得该术式的优势逐步得到显示，如根治性能更好，可以对第2站淋巴结彻底清扫，而这是近端胃切除术无法达到的［7］。此外，全胃切除术患者还可以获得更佳的远期生活质量，如术后胆汁不易反流至吻合口，显著降低顽固性反流、小胃综合征的发生率［8］。

在全胃切除术治疗胃上部癌的临床应用过程中，腹腔镜技术发挥了举足轻重的作用。尽管腹腔镜全胃切除术的手术难度大，如胃周围血管多、解剖层次多、淋巴结清扫范围广、吻合技术难度大等，但是这些难点均可以通过提高手术技巧得以解决，一旦术者熟练掌握腹腔镜全胃切除术的操作技巧，其独特优势就会得到充分显示［9-10］。在本研究中，观察组接受腹腔镜全胃D2根治术治疗，对照组接受开腹手术治疗，结果显示观察组患者取得了更佳的近期疗效，如手术切口小，术中出血量少，术后恢复快，切口感染并发症发生率低，且两种术式淋巴结清除数无显著差异。由于部分研究对象失访，本研究未对两术式的远期疗效进行比较，这有待进一步研究。

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