闭合性肝破裂彩色多普勒超声分型对非手术治疗的应用指导价值分析*

戚淑芹

(四川省八一康复中心功能科，四川 成都 611135)

闭合性肝破裂(closed hepatic rupture，CHR)约占闭合性腹部损伤(closed abdominal injury)的 15～20%［1］，是最常见、最凶险、病死率最高的腹部急症之一。因此，快速、准确的诊断及果断、有效的治疗，是提高CHR抢救成功率的关键。为防止感染、再出血、胆瘘等并发症，外科手术是 CHR的传统治疗方法［2，3］。但随着影像学诊断技术、医疗技术的不断进步，CHR的临床诊断精度明显提高，加之对于肝外伤修复机制认识日渐深入，使得其非手术治疗的可能性日益增加［4］。本文探讨了彩色多普勒超声分型对CHR非手术治疗的应用指导价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2010年6月至2014年6月在本院就诊的外伤后疑似CHR，并经超声检查和(或手术)确诊为单纯性CHR的76例患者。排除:合并肝硬化、肝血管瘤、肝癌等肝脏自身疾病;合并高血压、糖尿病、冠心病等内科慢性疾病;合并腹部其他脏器(脾、胰腺等)损伤、致死性复合伤(如心脏破裂、严重颅脑损伤)者。其中，男53例，女23例;年龄8～71岁，平均(33.7±8.3)岁;致伤原因，车祸伤49例，坠落伤16例，撞击伤6例，殴打伤5例;受伤至就诊时间30min～24h，平均(2.5±2.0)h;临床表现以肝区胀痛、压痛、肝肌紧张、肝肿大或上腹肿等为主，伴腹膜炎体征42例，伴休克表现(如面色苍白、冷汗、血压下降)20例;损伤部位，右肝叶63例，左肝叶10例，左右肝叶交界处3例。

1.2 方法:采用ALOKA a7型彩色多普勒超声仪(日本)，探头频率为 2.5～5.0MHz。取平卧位、侧卧位进行多切面扫查，注意动作应轻柔，尽量避免非必要性翻动、搬动;首先快速探查肝肾隐窝、脾肾隐窝、两侧腹腔、盆腔等区域有无异常的液性暗区，各区域液性暗区之和即为腹腔积液总深度;随后按剑突下-右肋间(所有)-右肋缘下顺序，对肝脏进行纵切、横切面连续扫描，观察肝脏形态、大小、包膜、内部回声及肝门区等，以受伤点、疼痛部位等为重点扫查部位，同时观察其周围有无其它脏器损伤;并检测相关脏器血运情况，对于危重患者，应尽快作重点性全面检查，而对于非手术治疗患者，应在短时内作多次超声复查，以密切追踪病情变化。

1.3 分型标准:CHR按其损伤范围、程度等，可分为3型［5］:包膜下血肿-Ⅰ型;肝中央破裂-Ⅱ型;真性肝破裂-Ⅲ型。超声分型［6］:Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型血肿或肝实质损伤直径分别＜5cm、5cm、3cm，且腹腔积液总深度＜5cm-Ⅰ型;Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型血肿或肝实质损伤直径分别＞5cm、5cm、3～5cm，且腹腔积液总深度＜10cm-Ⅱ型;Ⅲ型肝实质损伤直径＞5cm，且腹腔积液总深度＞10cm，或Ⅲ型损伤累及第一、第二肝门部实质，门静脉、肝动脉、肝总管一级分支以上，且短期内腹腔积液迅速增多-Ⅲ型。

1.4 统计学处理:采用SPSS19.0统计软件处理，定性资料以n或%表示，采用χ2检验;定量资料以(±s)表示，采用t检验;等级资料比较，采用秩和检验。按α=0.05的检验水准，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声分型与CHR分型:本组76例CHR分型:Ⅰ型9例，Ⅱ型15例，Ⅲ型52例;超声分型:Ⅰ型37例，Ⅱ型30例，Ⅲ型9例。CHRⅠ型、Ⅱ型主要对应超声Ⅰ型，CHRⅢ型主要对应超声Ⅱ型，也有Ⅲ型出现，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 超声分型与CHR分型(n)

2.2 超声分型与治疗方法:非手术治疗组以超声Ⅰ 型、Ⅱ型为主，而手术治疗组以超声Ⅱ型、Ⅲ型为主，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 超声分型与治疗方法(n)

3 讨论

3.1 CHR声像图表现及超声分型:本研究结果显示:CHRⅠ型、Ⅱ型主要对应超声Ⅰ型(88.9%、80.0%)，CHRⅢ型主要对应超声Ⅱ型(50.0%)，也有Ⅲ型(17.3%)出现，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。CHR声像图表现与多种因素有关，如损伤部位、程度、时间、破口大小等［7］。CHRⅠ型(即包膜下血肿)，本组共9例(11.8%)，其声像图表现:肝包膜与实质间呈梭形无回声区，边界清楚，前缘外鼓，后缘内陷，后方回声增强，且腹腔内多未见液性暗区;其超声分型以Ⅰ型(即血肿或肝实质损伤直径分别＜5cm、3cm，且腹腔积液总深度＜5cm)为主，占88.9%(8/9)，仅1 例Ⅱ型(即血肿或肝实质损伤直径分别＞5cm、3～5cm，且腹腔积液总深度＜10cm)。CHRⅡ型(即肝中央破裂)，本组共15例(19.7%)，其声像图表现:肝实质内有不规则回声区，边界不清，其内有不规则增强回声带、片状无回声区，且腹腔内多未见液性暗区;其超声分型也以Ⅰ型为主，占80.0%(12/15)。CHRⅢ型(即真性肝破裂)，本组共52例(58.4%)，其声像图表现:肝包膜回声模糊不清或中断，伴延伸至肝实质的不规则回声区(呈增强回声或低回声区)，边界不清，其内有不规则无回声区，且腹腔内可见液性暗区;其超声分型以Ⅱ型为主，占 50.0%(26/52)，且有 9 例(17.3%)Ⅲ型(即肝实质损伤直径＞5cm，且腹腔积液总深度＞10cm，或Ⅲ型损伤累及肝门部实质，且短期内腹腔积液迅速增多)。

3.2 CHR治疗方法:当CHR合并其他脏器损伤时，腹腔积液可能明显增多，病情也会随之加重，故为排除上述因素干扰，本研究仅选择单纯CHR患者进行CHR分型、超声分型，以期为治疗方法、手术时机的选择提供更有价值的信心。传统观念认为，若患者经补充血容量后血流动力学稳定，可实施非手术治疗，但需严密观察病情变化;若经补充血容量后患者生命体征仍不稳，应尽早实施手术治疗［8］。本研究以上述治疗原则为基础，采取对应治疗法，其中超声Ⅰ型(36例)选择非手术治疗，但短期内需多次行超声复查，若患者肝实质损伤、腹腔积液情况有改善，且病情稳定，应继续非手术治疗，本组33例(91.7%)治疗成功，仅 3例(8.3%)因病情加重而改行手术治疗;超声Ⅱ型(30例)可先考虑非手术治疗，加用床旁超声实施动态连续观察，并做好手术预准备，若患者肝实质损伤、腹腔积液情况加重，应立即改行手术治疗，本组12例(40.0%)的非手术治疗获得成功，另18例(60.0%)在连续观察过程中因有Ⅲ型超声表现而改行手术治疗;超声Ⅲ型(10例)应以手术治疗为原则。本研究结果显示，非手术治疗组以超声Ⅰ型、Ⅱ型为主，而手术治疗组以超声Ⅱ型、Ⅲ型为主，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。值得注意的是，本组有1例超声Ⅲ型患者因病情稳定而成功实施了非手术治疗。因此，笔者认为对于CHR成年患者，若其血流动力学稳定，不论肝损伤程度如何，可先考虑非手术治疗，但期间需密切观察患者生命体征、影像学特征等变化，这是确保非手术治疗成败的关键。

3.3 超声诊断注意事项:很多因素可能影响CHR的超声诊断结果，因此为提高其诊断准确性，笔者总结相关注意事项如下:在检查肝脏时，除应尽可能快的实施多切面扫查，以明确肝破裂部位外，还应警惕有无周围脏器复合伤，以免延误相关治疗;超声检查的同时，应密切观察患者生命体征的变化，若有休克等征象，应在实施必要治疗的同时立即探查出血部位，而非一味追求检查准确性，以免耽误手术时机;某些患者有慢性肝病等合并症，为鉴别诊断，应结合超声声像图及临床资料、病史、既往检查结果等;肝脏近膈顶部，因受体位限制、气体干扰等，可能发生超声显像不全;部分特殊解剖结构(如肝门等)可能引起肝包膜中断假象，应仔细排查;若一时之间难以确诊，可根据对腹腔积液量的动态连续观察及短期多次复查结果，争取尽早确诊;损伤部位、程度、时间等因素，均可能导致超声图像变化，为避免影响超声分型准确性，应充分考虑声像图变化性。

［1］ 董志涛，罗昆仑，方征，等.外伤性肝破裂预后危险因素探讨［J］.中国实用外科杂志，2011，31(12):1107～1109.

［2］ 王亮，徐明明，朱笑寒.创伤性肝破裂合并右胸外伤的治疗体会-附60例临床分析［J］.检验医学与临床，2011，8(3):359～360.

［3］ 严生基，赵新建，刘兵元，等.外伤性肝破裂疗效对比分析［J］.临床和实验医学杂志，2012，11(19):1541～1543.

［4］ 叶有强，郭辉，梁建深.彩色多普勒超声对闭合性肝破裂非手术治疗的应用分析［J］.中国急救复苏与灾害医学杂志，2013，8(2):143～145.

［5］ 徐智章.现代腹部超声诊断学［M］.北京:科学出版社，2001.123.

［6］ 吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2003.425～427.

［7］ 牛静.超声对外伤性肝脏破裂的诊断价值［J］.中国医疗前沿，2013，8(16):80～81.

［8］ 吕俊生.严重外伤性肝破裂的手术方式选择［J］.中国医药，2014，9(5):677～679.