早产儿鸟巢式护理临床应用效果的Meta分析

许美丽，王　申

早产儿鸟巢式护理临床应用效果的Meta分析

许美丽，王申

早产儿是指胎龄在37周以下(<259 d)出生的新生儿[1]。随着围产医学和新生儿监护技术的发展，早产儿及低体重儿的成活率不断提高。据统计，全世界每年有超过1 500万的早产儿出生，约占出生婴儿的10%[2]。就我国而言，2011年不完全统计结果显示,早产儿的发生率约为9.9%，且呈现逐年上升的趋势[3]。由于早产儿出生胎龄较小，导致各器官发育尚未成熟，生活能力低下，死亡率高，因此,为其生理和精

神发育创造良好的环境已成为当下医护人员的工作重点[4,5]。鸟巢式护理是国际上较为流行的护理技术，本研究采用Meta分析的方法，对国内外早产儿鸟巢式护理的临床应用效果进行系统评价，以期为护理实践提供理论支持，促进临床推广。

1资料与方法

1.1文献纳入标准

1.1.1研究设计

公开发表的随机对照试验(RCT)和半随机对照试验，无论是否采用分配隐藏或盲法。

1.1.2研究对象

①出生胎龄在37周及以下的活产婴儿，符合进入暖箱的指证；②性别、种族、国籍不限；③排除使用呼吸机辅助者、患有严重并发症及其他全身重大疾病者。

1.1.3干预措施

试验组干预措施为鸟巢式护理或常规护理联合鸟巢式护理且干预时间大于5 d；对照组为常规护理或传统护理。

1.1.4结局指标

生命体征、体重、进奶量、并发症、住院时间、身心发育等。

1.2文献排除标准

①未设对照组、自身对照研究、非同期对照研究、综述类研究、描述性研究等；②研究设计不严谨或过程交代不清楚；③重复发表、质量差、无法获得全文、数据不完整或无法利用的文献。

1.3检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane library、CBM、CNKI、VIP 和WANFANG DATA等数据库，检索时限均为自建库起至2014年11月。检索遵循“PICOS”原则。英文检索词包括“nested/nesting，care/nursing，premature/preterm infant，randomized control trail”；中文检索词包括“鸟巢护理、鸟巢式护理、早产儿、低体重儿、随机”等。检索策略采用主题词与自由词相结合的方式，并经过反复预检后确定。此外还通过手工检索学术会议记录、专题论文集，必要时通过参考文献进行追溯查找。

1.4质量评价

由两位研究者独立进行文献质量评价，如遇分歧，通过讨论或根据第3位研究人员的意见解决。根据Cochrane协作网[6]推荐的质量评价工具，对所有纳入文献进行偏倚风险评估，具体内容包括：①随机分组方法；②分配隐藏；③是否对研究对象、干预者、研究结果测量者采用盲法；④结局资料的完整性；⑤选择性结局报告；⑥其他偏倚来源等。针对上述 6条采用“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)或“不清楚”(缺乏相关信息或偏倚情况不确定)予以评价。

1.5资料提取

由两位研究人员独立提取数据，内容包括作者、发表年份、研究对象例数、干预措施、结局评价指标及具体数值、分组方法等。最后将结果进行交叉核对，如遇分歧，则通过讨论解决，必要时参考第3位研究人员意见。

1.6统计学方法

应用RevMan 5.2软件进行Meta 分析。连续性资料采用均数差(MD)、标准化均数差(SMD)或加权均数差(WMD)进行分析；分类资料采用相对危险度(RR)进行分析，均以95%的可信区间表示。采用χ2检验及I2值判断所纳入研究的异质性。如P>0.1，I2<50%，表示研究间异质性可接受，采用固定效应模型进行分析；若P<0.1，I2>50%表示研究间存在较大异质性，首先分析其异质性的来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析，若各亚组间亦存在统计学异质性或所纳入研究间具有临床同质性时，采用随机效应模型进行Meta分析。必要时，进行敏感性分析以判定结果的稳定性。

2结果

2.1文献检索结果

通过系统检索，初步检出相关文献296 篇，其中英文文献71篇，中文文献225篇。使用EndNote X4软件去除各数据库间交叉重复的文献163篇；通过阅读文题与摘要排除非随机对照实验、综述类文献、不符合纳入标准以及与研究无关的文献115篇，初步纳入18篇文献，进一步阅读全文后排除重复发表、数据不全、不符合纳入标准的文献10篇，最终纳入文献8篇[7-14]，共1 672例早产儿。文献筛选流程及结果见图1。

图1文献筛选流程及结果

2.2纳入研究的基本特征和质量评价

最终纳入的8个研究均对基线情况进行了比较和纳入研究的方法学质量评价，见表1。其中4个研究为半随机对照试验，4个研究为RCT但均未描述具体的随机方法；8个研究均未详细描述分配隐藏方案；3个研究提及了盲法，但是仅用于随机分组；8个研究均未对选择性报告以及其他偏倚来源进行描述。

表1　纳入研究的基本特征和质量评价

2.3Meta分析结果

2.3.1体重

有4篇文献[7,9,11,13]将体重作为结局指标，按照干预时间长短分为两个亚组，共计1 286例纳入研究。这4篇文献评价了实施鸟巢式护理1周后早产儿的体重，异质性检验显示各研究间无异质性，Meta分析结果显示，1周时试验组体重高于对照组，差异有统计学意义[MD=32.76,95%CI(26.01,39.51),P<0.000 01]，见图2。由于纳入的文献存在偏倚风险，且张翠凤等[13]的研究所占权重较大，易影响合并结果，因此需检验结果的稳定性，剔除张翠凤等[13]的研究后，合并效应量为[MD=16.92,95%CI(-38.37,72.20),P=0.55]，差异无统计学意义。所以实施鸟巢式护理1周后对早产儿体重影响尚不能下结论，有待进一步高质量的研究进行验证。干预2周后早产儿体重异质性检验显示各研究间存在异质性，采用随机效应模型分析，Meta分析结果显示，干预2周后试验组体重高于对照组，差异有统计学意义[MD=183.57,95%CI(97.23,269.90),P<0.000 1]，见图2。由于存在偏倚风险，故进行敏感性分析，结果显示，分别剔除4项研究，合并效应量仍具有统计学意义，但是剔除张翠凤等[13]的研究后，各研究间不存在异质性，推测可能剔除的该项研究存在较大的测量误差或未对相关研究人员实施盲法等。

图2　两组体重比较的Meta分析

2.3.2进奶量

有4篇文献[7,9,11,13]将进奶量作为结局指标，按照干预时间长短分为2个亚组，共计1 286例纳入研究。实施鸟巢式护理1周后早产儿进奶量，4个研究结果的Meta分析结果显示，试验组早产儿进奶量较对照组多，差异有统计学意义[MD=61.52,95%CI(55.45,67.58),P<0.000 01]，见图3。干预2周后早产儿进奶量，各研究间存在统计学异质性，采用随机效应模型分析，Meta分析结果显示，试验组早产儿进奶量较对照组多，差异有统计学意义[MD=144.89,95%CI(116.28,173.50),P<0.000 01]，见图3。敏感性分析显示，分别剔除4项研究，合并效应量仍都具有统计学意义。

2.3.3体温波动

有4篇文献[7,9,13，14]评价了早产儿体温波动，共计1 298例纳入研究，各研究结果间无异质性，采用固定效应模型分析，Meta分析结果显示，鸟巢式护理有利于维持早产儿体温的稳定，差异有统计学意义[MD= -0.31,95%CI(-0.34,-0.27),P<0.000 01]，见图4。

图4　两组体温波动比较的Meta分析

2.3.4心率、呼吸

有两篇文献[9,12]对早产儿心率及呼吸波动进行了评价，依据干预结果的评价时间和数据的可及性，选取时间点为2周的进行Meta分析，共计516例纳入研究，各研究间无异质性，采用固定效应模型分析，Meta分析结果显示，两组心率均在正常范围内，且试验组心率下降大于对照组，差异有统计学意义[MD=3.07,95%CI(1.86,4.28),P<0.000 01]，见图5，说明鸟巢式护理有利于稳定早产儿心率。两篇文献[9,12]评价了早产儿呼吸，各研究间存在统计学异质性，采用随机效应模型分析，Meta分析结果显示，两组呼吸均在正常范围内，且试验组呼吸下降大于对照组，差异有统计学意义[MD=4.18,95%CI(2.07,6.30),P=0.000 1]，见图6。

图5　两组心率比较的Meta分析

2.3.5并发症

有4篇文献[7，8,11,13]评价了早产儿并发症情况，其中3篇文献[7，8,13]评价了硬肿发生率，由于评价时间和评价标准差异较大，因此仅将两篇文献[7，8]进行合并分析，共计226例纳入研究，各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型分析，Meta分析结果显示，鸟巢组硬肿症发生率低于对照组，差异有统计学意义[RR=0.59,95%CI(0.42,0.83),P=0.002]，见图7。有3篇文献[8,11,13]比较了两组喂养不耐受发生率，共计800例纳入研究，各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型分析，Meta分析结果显示，试验组喂养不耐受发生率低于对照组，差异有统计学意义[RR=0.41,95%CI(0.32,0.52),P<0.000 01]，见图8。

图7　两组硬肿症发生率比较的Meta分析

图8两组喂养不耐受发生率比较的Meta分析

2.3.6身心发育

有1篇文献[10]评价了早产儿1年后身心发育的情况，共计136例纳入研究。由于研究结果为有序等级资料，因此不宜将HRQOL量表的各分量表的结果擅自进行合并，但就各分量表比较而言，鸟巢式护理对早产儿1年后的身心发育无明显影响。

3讨论

3.1鸟巢式护理的作用机制

传统护理只注重早产儿生理指标的监测，忽略了新生儿刚离开宫内的不适感，因此不能给新生儿提供最舒适的环境[14]。鸟巢式护理为早产儿营造了一个类似于母体子宫的环境，使早产儿保持与宫内相似的体位，即四肢靠近身体中线呈屈曲状,以便维持稳定的生理及肢体活动,并能使双手触及面部促进手头互动，同时早产儿运用自我控制行为吸吮手指或拳头，还可以促进口腔满足感，使其保持安静，减少身体无意义的活动，降低机体耗能，从而有利于早产儿的生长发育[15，16]。

3.2疗效及安全性分析

由于早产儿生理成熟度低，各系统发育尚不完全，因此容易出现宫外生长发育迟缓，喂养不耐受、硬肿症等并发症[17，18]。本系统评价合并效应显示，鸟巢式护理能够有效降低喂养不耐受、硬肿症等并发症发生率以及体温的波动幅度，并有利于稳定早产儿心率；但由于所纳入的研究间存在异质性，故对体重、进奶量、呼吸等结局指标的干预效果尚不能确定，需谨慎解释；但就整体而言，鸟巢式护理的临床效果高于常规护理及传统护理，然而未来仍需开展更多高质量的RCT 或重复试验对上述结论加以验证。此外，本研究所有纳入文献无一篇报道实施鸟巢式护理的安全隐患问题。Symington等[19]的系统评价结果也说明发展性护理模式在应用过程中无副反应、安全可靠。

3.3本研究的局限性

本研究所纳入的文献数量较少,文献质量普遍较低，且漏斗图不对称(图略)，提示存在发表偏倚，这可能是由于阴性结果未被报道所致，因此有可能夸大鸟巢式护理的干预效果；其次每篇文献的评价指标不尽相同，对同一指标的测量方法以及评价时间差异较大，导致可进行合并的数据较少；此外不同研究所占权重差别较大，容易使结果偏向权重较大的研究，以上这些均影响Meta分析结果的真实性，因此对本研究所得结论需谨慎对待。

3.4对今后临床护理工作及科研的启示

通过全面系统检索发现，鸟巢式护理已在早产儿护理工作中得到广泛应用，但就本研究所纳入的文献质量来看，目前有关鸟巢式护理的应用与研究还不够成熟，有待进一步提高研究质量，因此未来除了制定科学、标准化的鸟巢工具并对新生儿科护士进行该项护理技术的集中培训外，还应建立规范化的干预和评价体系。已有研究显示，通过开发婴儿体位评估工具，使用录制的规范化鸟巢体位护理流程视频能够有效提高护士对该项技术的认识和操作准确率[20]。此外，国内外临床应加强对鸟巢式护理远期影响的研究与评价，故未来仍需进行大样本、多中心、高质量的临床随机对照试验，对鸟巢式护理的有效性和适用性予以进一步验证，以促进该技术的推广普及并确保其推广有据可依。

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(本文编辑寇丽红)

The application effect of nesting care for premature infants:A meta analysis

Xu Meili,Wang Shen

Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193 China

摘要：[目的]系统评价早产儿鸟巢式护理的临床应用效果，为临床推广提供依据。[方法]严格制定检索策略，计算机检索PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library、CBM、CNKI、VIP 和WANFANG DATA等数据库，收集有关鸟巢式护理对早产儿临床应用效果的随机或半随机对照试验，严格按照纳入排除标准筛选文献并进行方法学质量评价，采用RevMan 5.2 软件进行Meta分析。[结果]共纳入8篇文献，累计1 672例早产儿。Meta分析结果显示：鸟巢式护理能够缓解早产儿体温波动[MD= -0.31,95%CI(-0.34,-0.27)]，稳定心率[MD=3.07,95%CI(1.86,4.28)]，降低硬肿症[RR=0.59,95%CI(0.42,0.83)]、喂养不耐受[RR=0.41,95%CI(0.32,0.52)]等并发症发生率，但由于纳入研究间存在异质性，故对体重、进奶量以及呼吸方面的影响尚需谨慎解释。[结论]鸟巢式护理与常规护理相比，具有一定的优势，但是由于纳入文献质量较低，代表性差且存在一定的偏倚，因此未来尚需开展大样本、高质量的随机对照试验对其效果予以验证。

关键词：鸟巢式护理；早产儿；随机对照试验；Meta分析

AbstractObjective：To evaluate the clinical application effect of nesting care for premature infants systematically and to provide some bass for clinical promotion.Methods：Strict retrieval strategy was made and PubMed,EMbase,Web of Science,The Cochrane Library,CBM,CNKI,VIP and WanFang Data database were searched to collect relevant randomized or quasi randomized control led trials on nesting care for premature infants.The studies were selected and evaluated strictly,and the Meta analysis was performed by using RevMan 5.2 software.Results：A total of eight trials were included,including 1672 premature infants.The Meta analysis results showed that nesting care can alleviate premature infants’body temperature fluctuation [MD= -0.31,95%CI(-0.34,-0.27)],maintain stable heart rate[MD=3.07,95%CI(1.86,4.28)],and effectively reduce the incidence of scleredema[RR=0.59,95%CI(0.42,0.83),P=0.002]and feeding intolerance[RR=0.41,95%CI(0.32,0.52)].But the effect of the intervention on weight,milk intake and breathing should be interpreted cautiously.because of the heterogeneity among the included studies.Conclusion：The nesting care has certain advantages over the routine nursing.Because of the lower quality and the certain biases,researchers still need to carry out a large number of high quality randomized controlled trials to verify the effect of nesting care in the future.

Key wordsnesting care;premature infant;randomized controlled trial(RCT);Meta analysis

(收稿日期：2015-03-15)

作者简介许美丽，硕士研究生在读，单位：300193，天津中医药大学；王申(通讯作者)单位： 300192，天津市第一中心医院。

中图分类号：R473.72

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.2095-8668.2015.02.004

文章编号：2095-8668(2015)02-0068-06