经外周中心静脉置管与中心静脉置管临床效果的Meta分析

王清羽，张　慧，史　黎

经外周中心静脉置管与中心静脉置管临床效果的Meta分析

王清羽，张慧，史黎

中心静脉插管是建立有效静脉通道的重要方法。建立一条好的静脉通道，不仅可减少病人因反复静脉穿刺造成的痛苦，更重要的是可避免药物对外周静脉的损伤和局部组织的刺激，保护外周血管。中心静脉置管(central vascular catheter,CVC)是一种传统中心静脉置管术，但其严重并发症如血气胸、局部血管损伤、导管感染、深静脉血栓、导管渗漏等限制了其临床应用。经外周穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PlCC)术是一种安全、可靠的深静脉穿刺技术[1,2]，国际上应用PICC已有十多年的历史，可由护士操作、便于推广、易于家庭应用、降低导管相关感染率；但PICC有一些并发症，如静脉炎、较易堵塞、导管尖端易位等[3,4]。本研究旨在通过 Meta分析， 比较PICC与CVC临床应用方面的差异， 以期进一步为临床抉择提供依据。

1资料与方法

1.1纳入标准

1.1.1研究类型

优先纳入随机对照试验(RCT)和半随机对照试验，无论是否采用分配隐藏或盲法；如未能找到相关随机对照试验，则纳入非随机的同期对照试验；纳入研究例数应≥20例；文种限定为中文、英文。

1.1.2研究对象满足PICC与CVC的置管标准(病人的依从性较差、不能确认为外周静脉插管、插管途径有血栓形成史、感染源、外伤史、血管外科手术史、放疗史、严重的出血性疾病、上腔静脉压迫综合征等)。

1.1.3插管途径

经PICC与CVC建立有效静脉通道。

1.1.4结局指标

①静脉炎；②导管堵塞；③气胸；④导管脱落；⑤切口感染；⑥局部动脉损伤；⑦导管感染；⑧置管操作时间。

1.2排除标准

文献的研究类型为单纯性PICC或是CVC的病例分析、置管后并发症分析;或CVC与其他类型置管方法比较。

1.3检索策略

计算机检索The Cochrane Library(2013年第3

期)、SCI、MEDLINE(Ovid)、PubMed、CBM、CNKI、WANFANG DATA和VIP等数据库，并检索会议及学位论文等数据库，同时与本领域专家、相关文献的通讯作者等联系，收集所有PICC与CVC置管建立静脉通道的RCT，检索时限为建库至2014年7月。中文检索式为：经外周静脉置入中心静脉导管AND中心静脉置管AND随机对照试验。在非主题检索前首先搜集检索词的同义词，通过提高同义词的查全率来提高目标文献的检出率。所有检索策略通过多次预检索后确定，检索词根据具体数据库进行调整。并追溯相关文献参考文献以提高查全率。检索流程见图1。例如PubMed检索策略：

#1 “peripherally inserted central catheter”

#2“PICC”

#3“central vascular catheter”

#4 “CVC”

#5“random controlled trials”OR“random”OR“control”OR“trials”

#6 #1 and#2 and#3 and#4#5 。

图1文献筛选流程图

1.4评价方法与统计学方法

文献筛查和资料提取由两位研究员独立操作并交叉核对。根据预先制定的纳入标准筛选文献，阅读所获文题和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献后，对可能符合纳入标准的文献阅读全文，进一步确定是否符合纳入标准：交叉核对纳入文献的结果，如遇分歧通过讨论并由第3位研究员决定是否纳入。根据Cochrane手册5.0.1有关干预措施系统评价的要求，并使用RevMan 5.2软件对纳入文献的以下7个方面进行偏倚风险评价：①是否采用正确的随机分配方法；②是否有分配隐藏方案；③研究对象是否采用盲法；④结局指标的评估是否采用盲法；⑤结果数据是否完整(即是否描述失访、退出人数，是否进行了意向性分析)；⑥是否存在选择性报告研究结果；⑦是否存在其他偏倚来源。本研究依据Cochrane协作网系统评价手册提供的研究方法完成了Meta分析，采用RevMan5.1.2软件包完成了整个研究的数据整合分析，二分类资料采用相对危险度(riskratio，RR) 和95%可信区间(confidence interval，CI) 进行计算，连续性资料采用均数差(mean difference，MD)、 标准化均数差(standardized mean difference，SMD)及95%CI进行分析[5]，对所有入选的研究进行异质性检验，如果存在异质性则采用随机效应模型进行分析。

2结果

2.1检索及纳入文献基本情况

根据检索方案，初检共检索相关文献1 278篇，经仔细阅读后筛选出211篇，全文排除样本量较少、治疗方法与本研究不完全吻合的及失访病例较多的文献。最终纳入20篇[6-25]RCT文献，共计样本量4 213例，其中PICC组2 351例，CVC组1 862例，各纳入研究的基本特征及方法学质量评价见表1和表2。

2.2结局指标的Meta分析结果

2.2.1静脉炎发生率

8个研究比较了PICC组与CVC组的静脉炎发生率[6-13],各研究间存在统计学异质性(I2=21%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，PICC组的静脉炎发生率要高于CVC组[RR=7.56，95%CI(2.85,20.09)，P<0.000 1]，见图2。

2.2.2导管阻塞发生率

13个研究比较了PICC组与CVC组导管阻塞发生率[6-8,10-13,16，19,22-25],各研究间存在统计学异质性(I2=

50%)，Meta分析结果显示，PICC组与CVC组导管阻塞发生率差异无统计学意义[RR=1.28，95%CI(0.67,2.46)，P=0.46]， 见图3。

图3　PICC组与CVC组导管阻塞发生率比较的Meta分析

2.2.3气胸发生率

11个研究比较了PICC组与CVC组的气胸发生率[6-8,10-13，19，23-25],各研究间无统计学异质性(I2=0%)，Meta分析结果显示，CVC组气胸发生率要高于PICC组[RR=0.25，95%CI(0.10,0.61)，P=0.003]， 见图4。

图4　PICC组与CVC组气胸发生率比较的Mata分析

2.2.4导管脱落发生率

12个研究比较了PICC组与CVC组的导管脱落发生率[6-10,12，13，16,19，22，23,25],各研究间存在统计学异质性(I2=61%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，PICC组与CVC组导管脱落发生率无统计学意义[RR=0.75，95%CI(0.30,1.88)，P=0.54]， 见图5。

图5　PICC组与CVC组导管脱落发生率比较的Meta分析

2.2.5导管感染发生率

12个研究比较了PICC组与CVC组的导管感染发生率[6-9,12-15，19，22-24],文献[15]两组均未发生导管感染，故未纳入Meta分析。各研究间存在统计学异质性(I2=12%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，CVC组导管感染发生率要高于PICC组[RR=0.52，95%CI(0.34,0.80)，P=0.003]， 见图6。

图6PICC组与CVC组导管感染发生率比较的Mata分析

2.2.6首次插管成功率

10个研究比较了PICC组与CVC组的首次插管成功率[8,10,11,14,17,19,20,23-25],各研究间存在统计学异质

性(I2=85%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，PICC组首次插管成功率要高于CVC组[RR=1.15，95%CI(1.02,1.29)，P=0.02]，见图7。

图7　PICC组与CVC组首次插管成功率比较的Meta分析

2.2.7置管所致局部动脉损伤发生率

10个研究比较了PICC组与CVC组的置管所致局部动脉损伤发生率[7，8,10-12，14，19,23-25],文献[23]两组均未发生局部动脉损伤，故未纳入Meta分析。各研究间无统计学异质性(I2=0%)，Meta分析结果显示，CVC组置管所致局部动脉损伤发生率要高于PICC组[RR=0.18，95%CI(0.07,0.49)，P=0.0008]， 见图8。

2.2.8置管切口感染发生率

4个研究比较了PICC组与CVC组的置管切口感染发生率[6,10,15,25],各研究间无统计学异质性(I2=0%)，Meta分析结果显示，CVC组置管切口感染发生率高于PICC组[RR=0.38，95%CI(0.16,0.89)，P=0.03]， 见图9。

图9PICC组与CVC组置管切口感染发生率比较的Meta分析

2.2.9置管操作时间比较

4个研究比较了PICC组与CVC组的置管操作时间[8,10,13，17],各研究间存在统计学异质性 (I2=82%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，PICC组与CVC组置管操作时间无统计学意义[RR=-2.02，95%CI(-15.05,-11.01)，P=0.76]， 见图10。

图10PICC组与CVC组置管操作时间比较的Meta分析

3讨论

3.1PICC与CVC首次插管成功率、留置时间比较

发生首次置管失败和置管操作时间较长主要因素有护士操作的熟练程度以及在操作过程中的心理状态、穿刺的血管选择不当[26]；同时病人的血管条件对置管操作也有重要的影响，如长期大量输液反复进行外周血管的穿刺，可造成外周血管的解剖关系变异；穿刺前病人由于紧张，导致迷走神经兴奋引起血管的痉挛，一样可以导致置管失败。置管后在导管留置血管的过程中，个别病人耐受不了导管对于血管的刺激。置管后发生静脉炎或者是导管感染，或有异物将导管堵塞无法清除，可影响导管在血管中的留置时间[27]。 虽然本研究结果显示，PICC组首次置管成功率高于CVC组，两组置管操作时间无统计学意义，但因两组存在较大统计学异质性，临床上要结合具体情况慎重下结论。

3.2留置PICC与CVC后并发症比较

PICC组静脉炎发生率高于CVC组，可能由于PICC管在病人的外周静脉中，走行的距离较长，同时输液过程中药物会对病人的血管产生较大的刺激，故静脉炎的发生率较高[28，29]。但是PICC管在穿刺过程中导致气胸、损伤周围的血管及重要的动静脉以及切口的感染均低于CVC组。 PICC置入选择外周静脉(贵要静脉、头静脉等)置入中心静脉，外周静脉于皮下浅表处即可观察到，操作视野更为直观，同时在置管过程中对周围软组织的损伤程度更小。CVC置入选择较深的静脉(锁骨下静脉、颈内静脉等)，穿刺过程中需熟练掌握其解剖结构，由于CVC管粗硬，加上深静脉周围的复杂解剖结构及其周围的重要组织，较容易损伤到重要的器官、血管，严重的将导致气胸及血肿， 且多次的穿刺过程也可导致穿刺点周围感染[30,31]。在其余效应指标，如导管堵塞、导管脱落以及导管破裂损坏、异位、置管所致的切口血肿、血栓形成率方面无统计学意义。

3.3发生并发症的处理

PICC置管和CVC置管在临床中并发症的出现也是较为常见的，临床护理中应及时发现并及时处理。首先在置管过程中，操作的护士应熟悉掌握置管的技巧及其静脉的走行[32]，操作过程中尽量小心轻柔，严格遵守PICC置管过程中的注意事项，合理把握进针的角度及其速度，因控制导管置入的速度可增加首次置管的成功率；减少多次反复的置管，可避免导管对于静脉的刺激；操作过程中防止导管屈曲打折及堵塞[33]。置管后采取预防导管感染的措施，定期换药并观察植入导管处切口，避免感染。同时做好病人及家属的宣教工作，当病人诉有导管置入的手臂红肿及疼痛时，给予局部热敷以扩张静脉，可有效减少导管与周围静脉的摩擦[34]，以降低置管后并发症的发生率。

4小结

综上所述，PICC临床应用的实用性更加广泛，它在临床使用过程中提高了护理工作效率，节省了人力和时间，并且操作简单，首次穿刺疼痛病人能够耐受，病人易于接受。但由于本研究纳入研究方法学质量不均以及各试验的研究对象、评价方法、失访描述等方面存在的差异，这一结论尚需更多设计严格的高质量、大样本量的随机对照研究加以证实。

参考文献：

[1]葛兆霞.老年病人使用PICC导管存在的问题及护理对策[J].中国实用护理杂志,2006,22(6):41-42.

[2]林真珠,张国英,金丽,等.新生儿PICC导管终端位置对导管留置的影响[J].中国实用护理杂志,2006,22(5):33-34.

[3]Aston V.Community management of peripherally inserted central catheters[J].Br J Community Nurs,2000,5(7):318;320-325.

[4]Walshe LJ,Malak SF,Eagan J,etal.Complication rates among cancer patients with peripherally inserted central catheters[J].J Clin Oncol,2002,20(15):3276-3281.

[5]Higgins JPT，Green S.Cochrane Handbook for Systematic Reviews for Interventions 5.1.2 [updated March 2011][EB/OL].http: //www.cochrane.org/resources/ handbook /hbook.htm(accessed 2011).

[6]Smith JR,Friedell ML,Cheatham ML,etal.Peripherally inserted central catheters revisited[J].Am J Surg,1998,176(2):208-211.

[7]游小梅,曾丽媚.PICC和锁骨下静脉置管在颅脑危重症患者中的应用效果观察[J].中国医药导报,2007,4(21):11-12.

[8]叶彦,陈丽明.PICC与CVC在普外科患者中的应用比较[J].护士进修杂志,2009,24(22):2086-2088.

[9]陈碧秀.PICC与CVC置管在烧伤患者中的对照研究[J].护士进修杂志,2009,24(14):1306-1308.

[10]汪素萍,钟小青,游晓燕,等.PICC与锁骨下静脉置管的比较研究[J].护理学杂志,2005,20(8):15-17.

[11]洪莹彬,闫桂环,曾宪红,等.不同穿刺部位中心静脉导管的临床效果研究[J].中华现代护理杂志,2009,15(8):776-777.

[12]乔爱珍,王冬芳,朱秋红,等.经外周中心静脉导管和锁骨下静脉导管在血液病治疗中的对比研究[J].解放军护理杂志,2003,20(9):4-6.

[13]Cowl CT,Weinstock JV,Al-Jurf A,etal.Complications and cost associated with parenteral nutrition delivered to hospitalized patients through either subclavian or peripherally-inserted central catheters[J].Clin Nutr,2000,19(4):237-243.

[14]Konstantinou EA,Karampinis DF,Mitsos AP,etal.Central vascular catheters versus peripherally inserted central catheters in nurse anesthesia.A perspective within the Greek health system[J].J Vasc Access,2013,14(4):373-378.

[15]Worth LJ,Seymour JF,Slavin MA.Infective and thrombotic complications of central venous catheters in patients with hematological malignancy: Prospective evaluation of nontunneled devices[J].Support Care Cancer,2009,17(7):811-818.

[16]Franceschi AT,da Cunha ML.Adverse events related to the use of centralvenous catheters in hospitalized newborns[J].Rev Lat Am Enfermagem,2010,18(2):196-202.

[17]谢红英,毛君晓,丁梅,等.经外周穿刺中心静脉置管测定中心静脉压的应用研究[J].中国实用护理杂志,2007,23(28):46-47.

[18]Al Raiy B,Fakih MG,Bryan-Nomides N,etal.Peripherally inserted central venous catheters in the acute care setting: A safe alternative to high-risk short-term central venous catheters[J].Am J Infect Control,2010,38(2):149-153.

[19]东文霞,乔爱珍,李新华,等.PICC插管与锁骨下静脉插管在血液病患者中的应用比较[J].中华护理杂志,2003,38(1):31-33.

[20]Matsushima K,Frankel HL.Bedside ultrasound can safely eliminate the need for chest radiographs after central venous catheter placement CVC sono in the surgical ICU (SICU)[J].J Surg Res,2010,163(1):155-161.

[21]Tejedor SC,Tong D,Stein J,etal.Temporary central venous catheter utilization patterns in a large tertiary carecenter:Tracking the“idle central venous catheter”[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2012,33(1):50-57.

[22]姚梦萍,倪红.PICC与CVC拔管的相关因素分析及护理对策[J].护士进修杂志,2008,23(14):1292-1293.

[23]张莉,闫廷容,周家梅,等.PICC与CVC置管在胸心血管外科病人中的应用效果观察[J].护士进修杂志,2009,24(19):1765-1766.

[24]龙优花,钟玉婵,李雪梅,等.PICC与锁骨下静脉置管在肿瘤患者化疗中的应用效果比较[J].护理学杂志,2007,22(15):13-14.

[25]张灵,文小平,江华容,等.恶性肿瘤病人中PICC插管与锁骨下静脉插管临床应用对比研究[J].护士进修杂志,2004,19(10):885-887.

[26]黄凤形,黄芳艳,韦桂源,等.PICC插管与CVC插管在急性脑血管病病人中应用的比较[J].右江医学,2005,33(5):466-468.

[27]李丽丽,刘威,高艳,等.经外周中心静脉置管临床护理应用的Meta分析[J].中国全科医学,2010,13(25):2866-2868.

[28]杨小娟.外周导入中心静脉置管与中心静脉置管并发症的比较[J].现代护理,2005,11(12):942-943.

[29]Loughran SC,Borzatta M.Peripherally inserted central catheters:A report of 2 506 catheter days[J].JPEN,1995,19(2):133-136.

[30]Svoboda P,Barton RP,Barbarash OL,etal.Recombinant urokinase is safe and effective in restoring patency to occluded central venous access devices:A multiple-center,international trial[J].Crit Care Med,2004,32(10):1990-1996.

[31]Schindler J,Bona RD,Chen HH,etal.Regional thrombolysis with urokinase for central venous catheter-related thrombosis in patients undergoing high-dose chemotherapy with autologous blood stem cell rescue[J].Clin Appl Thromb Hemost,1999,5(1):25-29.

[32]Latham HE,Dwyer TT,Gregg BL,etal.An in vitro study comparing a peripherally inserted central catheter to a conventional central venous catheter:No difference in static and dynamic pressure transmission[J].BMC Anesthesiol,2010,12(10):18.

[33]Milstone AM,Sengupta A.Do prolonged peripherally inserted central venous catheter dwell times increase the risk of bloodstream infection[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2010,31(11):1184-1187.

[34]Waterhouse J,Bandisode V,Brandon D,etal.Evaluation of the use of a stabilization device to improve the quality of care in patients with peripherally inserted central catheters[J].AACN Adv Crit Care,2014,25(3):213-220.

(本文编辑寇丽红)

Peripherally inserted central catheter and central vascular catheter：Meta-analysis of their clinical effect

Wang Qingyu,Zhang Hui,Shi Li

The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Xinjiang 830054 China

摘要：[目的]系统评价经外周置入中心静脉导管(PICC)和中心静脉置管(CVC)临床护理应用中的安全性和效果。[方法]计算机检索The Cochrane Library(2013年第3期)、SCI、Medline(OVID)、PubMed、CBM、CNKI、WANFANG DATA和VIP等数据库，收集关于PICC与CVC在临床应用中相关研究的随机对照试验(RCT)，检索时限均从建库至2014年7月。由两位研究者根据纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的方法学质量后，采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。[结果]最终纳入20个研究，共4 213例病人。Meta分析结果：PICC组首次置管成功率高于CVC组，差异有统计学意义[RR=1.15，95%CI(1.02,1.29)，P=0.02];PICC组静脉炎发生率高于CVC组，差异有统计学意义[RR=7.56，95%CI(2.85,20.09)，P<0.000 1];CVC组气胸发生率[RR=0.25，95%CI(0.10,0.61)，P=0.003]、导管感染发生率[RR=0.52，95%CI(0.34,0.80)，P=0.003]、 局部动脉损伤发生率[RR=0.18，95%CI(0.07,0.49)，P=0.000 8]、置管切口感染发生率[RR=0.38，95%CI(0.16,0.89)，P=0.03]均高于PICC组；两组导管阻塞、导管脱出及置管操作时间差异均无统计学意义(均P>0.05)。 [结论]PICC比CVC具有插管后并发症少、导管利用时间长的优点，虽然，首次插管成功率比较有差异，但两组异质性较大，解释需谨慎。

关键词：经外周置入中心静脉导管；中心静脉置管；系统评价；Meta分析

AbstractObjective:To systematically evaluate the safety and effect of peripherally inserted central catheter (PICC) and central venous catheter (CVC) in clinical nursing in application.Methods: Computer retrieval was carried out for the Cochrane Library (2013),SCL,MEDLINE(Ovid),PubMed,CBM,CNKI and WanFang Data and VIP databases,then to collect the randomized controlled trial(RCT)on the clinical application of PICC and CVC,the retrieval time from beginning of the databases until July in 2014. After two independent researchers according to Inclusion and exclusion criteria screened the studies,extracted information and evaluated the quality of methodology which was used in included researches,RevMan 5.2 software was used for Meta analysis.Results: It included 20 RCTs and a total of 4 213 patients,Meta analysis results showed that the success rate of PICC for the first time was higher than that of CVC，and the difference was statistically significant[RR=1.15，95%CI(1.02,1.29),P=0.02];the incidence of phlebitis in PICC group was higher than that of CVC group，and the difference was statistically significant，[RR=19.99，95%CI(4.89,35.10)，P=0.009]；the incidence of pneumothorax in CVC group [RR=0.25，95%CI(0.10,0.61)，P=0.003],the incidence of catheter infection[RR=0.52，95%CI(0.34,0.80)，P=0.003];the incidence of local artery injury [RR=0.18，95%CI(0.07,0.49)，P=0.000 8]；the incidence of catheter infection of incision[RR=0.73，95%CI(0.18,2.93)，P=0.66]；which were higher than those in PICC group；there was no statistically significant difference in catheter occlusion,catheter tube prolapse and operating time between both groups (P>0.05).Conclusion:Compared with CVC,PICC has some advantages such as fewer complications after intubation and longer catheter use time. Although there are differences in the success rate of the intubation for the first time,there was greater heterogeneity and to interpret with caution.

Key wordsperipherally inserted central catheter,PICC；central vascular catheter,CVC；system evaluation；Meta analysis

(收稿日期：2015-06-21)

作者简介王清羽，护师，专科，单位：830054，新疆医科大学第一附属医院；张慧、史黎(通讯作者)单位：830054，新疆医科大学第一附属医院。

中图分类号：R47

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.2095-8668.2015.02.002

文章编号：2095-8668(2015)02-0054-09