植入性鞘内药物输注系统用于顽固性癌痛的循证实践

牟倩倩，郑儒君，李俊英

·循证实践·

植入性鞘内药物输注系统用于顽固性癌痛的循证实践

牟倩倩，郑儒君，李俊英

世界卫生组织(WHO)预测在接下来的20年里，全世界的癌症发病率将升至50%，到2020年将达到每年新增癌症病例1 500万[1]。有调查显示，大约有82%的癌症病人有疼痛体验，而其中至少有61%的病人会有极度痛苦的疼痛体验[2]。疼痛是癌症病人尤其是晚期癌症病人最常见的症状之一。临床上，采用WHO三阶梯镇痛方案可使70%~90%的癌痛病人充分镇痛[3]。但仍有一部分顽固性癌痛病人即使服用大剂量阿片类药物也无法使疼痛得到较好的控制，并且常出现明显的副反应，包括嗜睡、尿潴留、严重便秘、瘙痒和呼吸抑制等，使病人生活质量明显下降。自从在脊髓中发现阿片类受体后，椎管内注射阿片类药物作为一种治疗顽固性疼痛的方法，即植入性鞘内药物输注系统(IDDS)，得到了临床医生的极大关注。现介绍1例IDDS治疗顽固性癌痛的循证实践。

1病例介绍

病人，男，43岁，无明显诱因出现左季肋区疼痛8个月，入院诊断为左肺下叶腺癌伴胸膜及脑转移Ⅳ期，根据病人病情进展行4个周期AP化疗方案(1个周期为连续3 d用药，每天力比泰840 mg+顺铂 40 mg，然后停3周)；两个周期力比泰840 mg维持治疗；治疗过程中给予曲马多0.2 g，12 h 1次，联合多瑞吉止痛治疗。治疗结束后病人复查胸腹部CT及头部MRI，胸膜病灶较前增多增厚，头部可见数个转移灶，与病人和家属沟通，行脑转移瘤伽马刀手术治疗。之后更换化疗方案，行1周期多西他赛二线化疗，并给予保护肝脏和胃等支持治疗，奥施康定止痛治疗，每次50 mg，8 h 1次。病人主诉疼痛加重，视觉模拟(VAS)7分~8分，给予病人口服奥施康定100 mg，8 h 1次，疼痛缓解，VAS评分5分~6分。随着病人肿瘤逐渐增大，疼痛加重，奥施康定剂量也逐渐增加至每天420 mg,而疼痛仍无法很好控制,VAS评分为6分，并出现了明显的药物副反应，如嗜睡、恶心、呕吐、便秘、尿潴留等。

2提出问题

发生顽固性的癌性疼痛会给病人的身心带来极大的痛苦，大剂量的强阿片类药物又会导致很多不良反应，使病人的生存质量受到严重的影响。目前治疗顽固性癌痛的主要方案就是增加强阿片类药物剂量或者联合用药，虽然可以缓解病人的疼痛，但是长期使用会出现严重的药物副反应，因而使病人的生存质量受到影响，所以急需找到一个更好的治疗方案。根据病人目前的临床状况，提出需要解决的问题： ①IDDS是否能有效治疗肿瘤病人顽固性癌痛？② IDDS的不良反应是否小于传统的药物治疗方式(CMM)？③是否有针对顽固性癌痛的新的治疗方案或药物？为便于快捷、有效检索到与临床问题密切相关的证据，根据PICO原则，将临床问题转化为：P (Patient):Lung cancer patient with refractory/intractable cancer pain；I (Intervention):Implantable drug delivery systems (IDDS)；C(Comparison):Comprehensive medical management(CMM)；O(Outcome):The reductions in pain and drug side effects。

3检索证据

计算机检索Best Evidence，Clinical Evidence，Up To Date时，由于用户权限均未获得全文，遂采用四川大学图书馆收录的OVID- EBM Reviews数据源(包括ACP Journal Club 和 Cochrane Library)和Medline、Embase等数据库。检索内容为有关IDDS治疗顽固性癌痛的临床疗效的系统评价(SR)和随机对照试验(RCT)。

3.1检索策略

3.1.1检索词

检索主题词为pain，intractable，drug delivery systems，infusion pumps，implantable，疼痛、顽固性、药物释放系统、输注泵、植入型；副主题词为neoplasms，drug therapy。

3.1.2检索式

①Pain，Intractable.mp.②Infusion Pumps，Implantable.mp.③Pain，Intractable and Infusion Pumps.mp。

3.2检索结果

共检索出8篇文献，通过阅读全文后筛选出SR 1篇，RCT 1篇。具体检索策略和结果见表1。

表1　检索策略和结果

4证据质量评价

检索结果显示，检索到关于IDDS治疗顽固性癌痛的文献，最终纳入的2篇文献中，Myers等[4]的系统评价样本含量大，且对方法学质量进行了严格的筛选和评价，其论证强度高(Ia,A级)；Smith等[5]的RCT，随机分组情况与方法明确，组间基线一致，有盲法描述，混杂、沾染和干扰因素控制较好，真实性较高，证据分级为Ⅰ级，推荐级别为A。纳入研究对象与本例病人情况基本相符，实用性较好。

5评价结果

5.1IDDS能否有效缓解癌症病人的疼痛，是否适用于该病人

找到1篇在2010年发表的关于脊柱内疼痛管理技术在癌症病人中应用的系统评价，该系统评价纳入12个RCT，还有3个系统评价，最终结论是鞘内药物输注系统能有效缓解顽固性癌痛，但前提是要选择合适的病人。Smith等[5]在2005年的RCT中，纳入202例病人，纳入标准是发生癌性疼痛的病人在每天口服200 mg的吗啡的情况下，其VAS评分仍然≥5分。本例病人符合其纳入标准。随机分成IDDS组和CMM组。疼痛缓解的有效指标是VAS评分降低20%。该RCT的结果显示，IDDS组的疼痛缓解率是88.5%，CMM组是71.4%，两组比较差异有统计学意义(P=0.02)，所以IDDS能有效缓解癌症病人的疼痛。采用IDDS治疗的病人除了要符合以上纳入标准外，还需符合预期生存期>3个月，脑脊液(GSF)循环良好，此外在IDDS系统植入之前，要先行蛛网膜下隙穿刺及吗啡注入试验进行筛选，只有疼痛缓解不小于50%，且无呼吸抑制等严重副反应者，才能植入鞘内药物输注系统。所以该方法是否适用于本例病人，还需要进一步的筛查。

5.2IDDS治疗顽固性癌痛的不良反应是否小于传统的药物治疗方式

Smith等[5]在2005年的RCT中，将药物的不良反应作为一个指标，其测量的方式是根据美国国家研究所常见的毒性标准(the national cancer lnstitute common toxicity criteria,NCICTC)的评分，其有效指标是NCICTC评分降低20%。在此研究结果中，实验组的药物毒性缓解率为67.3%，对照组药物毒性缓解率是36.3%，P=0.000 3。所以IDDS能有效降低其药物的毒副反应，缓解病人出现的影响生存质量的不良反应。

5.3是否有针对顽固性癌痛的新的治疗方案或药物

有研究显示，河豚毒素(TTX)能有效缓解癌性疼痛。河豚毒素是在河豚属物种中发现的一种天然的钠离子通道阻滞剂，其发挥镇痛效果的机制被认为可能与它的钠离子通道阻断性质有关。经过临床队列研究发现，河豚毒素持续几周的镇痛效应确实引人注目，但这种影响的机制尚不完全清楚，所以需要更进一步的研究[6]。

5.4经济学评价

Brogan等[7]在2013年做了关于IDDS治疗顽固性癌痛与传统治疗相比的成本效益评价，结果指出，IDDS能有效改善癌痛病人的临床结果，但与成本效益有关的因素并不是很清楚，IDDS的特点是高初始成本，低维护成本。假设相同的临床结果，与IDDS早期成本效益有关的因素包括前期使用大剂量阿片类药物治疗方案和非传统镇痛药的肠外治疗。如果病人预后的生存期比较长以及需要持续的疼痛管理，那么选择IDDS可能更节约成本。因此，如果病人出现顽固性癌痛，需要大剂量的阿片类药物才能缓解疼痛，那么采用IDDS方案进行疼痛管理无疑是一个成本效益高的策略。

6应用证据

根据现有证据，向病人介绍并讨论相关内容如下：①目前国内外针对顽固性癌痛的治疗方案主要有传统的阿片类药物治疗(通过增加剂量或联合用药来缓解疼痛)，另一种是通过IDDS来治疗，效果可能更好。②跟传统的治疗方案相比，IDDS因为是脊髓内用药，剂量小，所以出现严重的药物副反应的机会较小。③除以上两种方案外，还有一种叫河豚毒素的生物制剂能有效缓解疼痛，其作用机制还不是很清楚，研究者认为可能与它的钠离子通道阻滞性质有关。④在成本效益方面，短期来看，IDDS治疗的费用比传统药物治疗费用要高；但就长期持续的疼痛管理来看，IDDS治疗可能是一个更适合的选择。病人和家属经慎重考虑后决定采用IDDS来缓解疼痛和药物不良反应。在此之前对病人进行了全面的评估，然后做了蛛网膜下隙穿刺及吗啡注入试验，经过3 d的观察和对鞘内吗啡耐受剂量的确定，最后实行DSA下鞘内药物泵植入术。并对病人之前出现的药物不良反应给予对症支持处理，此外，护士应给予心理护理，缓解病人因疼痛产生的焦虑和恐惧。

7后效评价

该病人进行了IDDS治疗，连续4周之后，疼痛得到了有效的缓解，VAS评分控制在3分以内；药物的不良反应也得到了有效控制。同时给予了相应的术后护理，防止一些相关并发症的发生，通过心理护理，病人的焦虑情绪得到缓解。对此病人和家属均感到满意。

参考文献：

[1]Frankish H.15 million new cancer cases per year by 2020，says who[J].Lancet,2003,361:1278.

[2]Costantini M，Ripamonti C，Beccaro M，etal.Prevalence，distress，management，and relief of pain during the last 3 months of cancer patients’life.Results of an Italian mortality follow-back survey[J].Ann Oncol,2009,20:729-735.

[3]王俊荣,王艳.一例植入性鞘内药物输注系统治疗顽固性癌痛的护理[J].天津护理，2012,20(6):1.

[4]Myers J，Chan V，Jarvis V，etal.Intraspinal techniques for pain management in cancer patients:A systematic review[J].Supportive care in cancer，2010，18(2):137-149.

[5]Smith TJ，Coyne PJ，Staats PS，etal.An implantable drug delivery system(IDDS) for refractory cancer pain provides sustained pain control，less drug-related toxicity，and possibly better survival compared with comprehensive medical management(CMM)[J].Annals of Oncology，2005，16(5):825-833.

[6]Hagen NA，Lapointe B，Ong-Lam M，etal.A multicentre open-label safety and efficacy study of tetrodotoxin for cancer pain[J].Current Oncology，2011，18(3):e109.

[7]Brogan SE，Winter NB，Abiodun A，etal.A cost utilization analysis of intrathecal therapy for refractory cancer pain:Identifying factors associated with cost benefit[J].Pain Medicine，2013，14(4)：478-486.

(本文编辑寇丽红)

一种防护吸痰管的设计与应用

黄素素，张晓彤，张帅，王丽娇，刘玉君，刘彦慧

Design and application of a kind of ptotective sputum-aspirating tube

Huang Susu,Zhang Xiaotong,Zhang Shuai,et al

Nursing College of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193 China

吸痰是临床工作中常见的护理操作之一[1，2]。目前临床上普遍使用单孔吸痰管，但是存在一些缺点，为此，我们对普通单孔吸痰管进行大胆创新，从吸痰管吸头、管身两方面进行综合改进，旨在解决普通单孔吸痰管的不足，提高吸痰质量，减少吸痰次数，降低吸痰管堵塞率，提高医护人员工作效率，同时保护医护人员及病人不受飞溅痰液的侵袭，减少交叉感染，保障病人及医护人员的生命安全。

1防护吸痰管结构

①吸痰管吸头部分：在普通吸痰管单孔吸头的基础上，增加2个吸入孔，形成多孔吸头。孔与孔之间相互交错120°，每个吸入孔直径0.3 cm，吸入孔间距为1.5 cm。②吸痰管管身部分：在普通单孔吸痰管的基础上，在吸痰管管身上1/4处增加1个伞状防护层和1个简易开关。伞状防护层由普通透明薄膜和细软钢丝制成，外缘直径为3.5 cm。结构示意图见图1。

2使用方法

吸痰操作时连接多孔吸头管，吸痰操作前，轻按简易开关，即可开启伞状防护层；然后按照常规吸痰操作进行吸痰即可。

3优点

①采用多孔吸头能够从不同深度、不同方向吸出痰液，增加一次吸出痰液量，有效防止吸痰管堵塞，减少多次重复吸痰次数，减轻对病人呼吸道的刺激，有效降低病人的痛苦，提高吸痰质量，更易于病人接受，且能提高医护人员工作效率。②管身增加伞状防护层设计，能有效避免痰液喷射，降低交叉感染的机会。

[1]梁宇杰.经口气管插管机械通气患者两种吸痰深度的效果比较[D].长春：吉林大学,2012：1.

[2]毕红月,王欣然,韩斌如.气管内吸痰术的研究与应用进展[J].中国护理管理,2014,14(7):775-777.

(本文编辑王丽)

Evidence-based practice of implantable drug delivery systems to treat intractable cancer pain

Mou Qianqian,Zheng Rujun,Li Junying

West China Hospital of Sichuan University,Sichuan 610041 China

摘要：[目的]探讨植入性鞘内药物输注系统(Implantable drug delivery systems，IDDS)肺癌病人顽固性癌痛的循证实践。[方法]按PICO原则，针对病人情况提出临床问题，然后通过计算机检索1991年—2014年的OVID-EBM Reviews(包括ACP Journal Club和Cochrane图书馆)和Medline(1996年—2014年)等数据库，查找关于IDDS治疗顽固性癌痛的系统评价、随机对照试验，并对相关证据进行评价。[结果]共检索出有关IDDS治疗顽固性癌痛的系统评价1篇和随机对照试验1篇。根据检索结果，结合病人病情和意愿，为病人实行数字减影血管造影术(DSA)下鞘内药物泵植入术，最终缓解了病人的疼痛，且因为鞘内药物输注系统的给药剂量很小，所以也没有出现严重的药物副反应。[结论]IDDS有效地治疗了该病人的顽固性癌痛，并很好地解决了传统治疗方式因为药物剂量过大导致的副反应。

关键词：植入性鞘内药物输注系统；顽固性癌痛；肺癌；循证

AbstractObjective:Wiht evidence-based method to probe into that the implanted intrathecal drug delivery systems (IDDS) were effective or not for one case of lung cancer patients with intractable cancer pain and can release the drug adverse reactions or not. Methods: According to PICO principle,aiming at the patient’s condition to put forward clinical problems,the randomized controlled trials and systematic reviews were searched on patients with intractable cancer pain treated with IDDS from Ovid-EBM Reviews ( including ACP Journal Club and the Cochrane Library 1991—2014)and MEDLINE (1996—2014) and to evaluate the related proofs. Results: One related systematic review and one related randomized controlled trial were included. According to the search results,as well as the patient’s clinical condition and willing,the implementation of intrathecal pump implantation under the DSA ultimately eased the patient’s pain. And because the drug dose of IDDS was very small,no serious drug side effects occurred. Conclusion: The IDDS had effectively treated the intractable cancer pain in the patient and well solved the side effects caused by the drug overdose in conventional treatment.

Key wordsimplantable drug delivery system,IDDS;intractable cancer pain; lung cancer;evidence-based

(收稿日期：2015-03-26) 2015-06-30)

作者简介牟倩倩，郑儒君、李俊英(通讯作者)单位：610041，四川大学华西医院肿瘤中心。 黄素素，硕士研究生在读，单位：300193，天津中医药大学护理学院；张晓彤、张帅、刘彦慧(通讯作者)单位：300193，天津中医药大学护理学院；王丽娇单位：300192，天津中医药大学第一附属医院；刘玉君单位：300211，天津医科大学第二附属医院。

中图分类号：R473.73 R47

文献标识码：A C

doi:10.3969/j.issn.2095-8668.2015.02.007 10.3969/j.issn.2095-8668.2015.02.008

文章编号：2095-8668(2015)02-0082-04 2095-8668(2015)02-0085-01