高分辨率磁共振成像在复杂性肛瘘诊疗中的应用价值

王晓鹏 付志辉 吴本升 孙薛亮

（南京中医药大学附属苏州市中医院肛肠科 江苏苏州 215003）

肛瘘是肛管因病理性原因形成的与肛周皮肤相通的一种病理性管道，以局部持续性流脓或间歇性肿痛继而破溃流脓为特征。复杂性肛瘘是肛周难治性疾病之一，与单纯性肛瘘比较，瘘管走形复杂，多有支管，复杂性肛瘘术后的高复发率与术中能否准确找到这些主管、支管有着很大的关系［1］。诊断性检查在术前提供关于肛瘘主管与支管的资料能有效地提高复杂性肛瘘手术的效果，选择最有效的诊断性检查就显得尤为重要了。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技术在肛门直肠周围微小感染灶的显示方面要明显优于其他检查方法，能为复杂性肛瘘术前提供准确的瘘管走行及内口开口位置的资料，提高肛瘘手术的治疗效果，减少复发率［2］。在国外高分辨率MRI技术已被推荐为肛瘘术前的常规检查项目，本研究借鉴了国际上普遍使用的高分辨率 MRI参数设置［3］，将信噪比（SNR）与显示视野（FOV）调整在一个最佳的平衡点，以达到高分辨率成像的效果。本研究的目的是评估复杂性肛瘘术前行高分辨率MRI检查对瘘管及内口位置判断的准确率及其临床应用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院肛肠科自2014年3月至2015年1月收住入院的复杂性肛瘘24例。其中男20例，女 4例，年龄在 17～72（平均 43.0）岁。 本研究中复杂性肛瘘包括了高位经括约肌肛瘘，马蹄形肛瘘及女性前侧肛瘘，均采用国际上普遍采用的复杂性肛瘘定义［4、5］。 上述患者均非急性感染期，排除合并糖尿病及肛门其他疾病的肛瘘。因为Crohn＇s病、结核肛瘘及非首次手术肛瘘的瘘管走行不符合肛瘘外口与内口存在的一般规律，对术前体格检查有干扰，故也一并排除。

1.2 方法 入院后常规体格检查评估后行肛周直肠MRI检查。患者检查前未做肠道准备，瘘管内未放置标记物。采用GE公司1.5THDE超导型磁共振成像系统，心脏相控阵线圈。参数借鉴了国际上普遍使用的高分辨率MRI参数设置，将SNR与FOV调整在一个最佳的平衡点，以达到高分辨率成像的效果。 具体参数如下： 横断面 FSE1、T1WI、T2WI、FST2WI扫描；矢状面T2WI扫描；冠状面T1WI及FST2WI扫描。扫描参数：T1WI：TE 11ms，TR 480ms；T2WI及 FS－T2WI：TE112ms，TR4000msm。 层厚 5mm，间隔 0.8mm；FOV 260mm×260mm；横断面矩阵 320×256，冠状面矩阵 384×224。

麻醉成功后患者侧卧位，外口过氧化氢液注射配合探针检查，配合术前MRI图像以确定内口位置，肛瘘主管及支管走行方向，及与肛周括约肌的关系。针对瘘管与括约肌的关系分别行肛瘘切开挂线术或肛瘘切除术。

分别分析术前体格检查及MRI检查肛瘘表现，评价瘘管与内外括约肌的关系，比较内、外口的显示情况及复杂性肛瘘的分型，检查结果与手术结果进行对照，统计分析体格检查和MRI对肛瘘（或脓肿）主管、支管、内口位置诊断的符合率。

术后随访2～12个月（中位随访时间6.7个月），随访肛瘘复发率并评估肛门功能。

1.3 结果 所有患者都能配合完成MRI检查及手术治疗并接受术后随访。

1.3.1 MRI诊断结果 根据术前MRI检查结果发现24例患者均为复杂性肛瘘。按Parks肛瘘分类，其中经括约肌肛瘘17例，括约肌间肛瘘7例（其中6例马蹄形肛瘘，1例女性前侧肛瘘）。

1.3.2 肛瘘主管、分管或窦腔、内口位置 MRI与术前体检的诊断符合率 24例肛瘘患者在术中探查时都明确了主管走向及内口位置。与术中探查比较，MRI检查与术前体格检查时主管的准确率分别100% （24／24），70.8% （17／24）； 内口位置准确率91.7%（22／24），70.8%（17／24）。 术中探查，24例肛瘘中发现分管或窦腔10例，MRI检查与术前体格检查时分管或窦腔的准确率 90%（9／10），20%（2／10）。 术中探查结果，MRI检查及术前体格检查结果见表1。数据统计学处理使用SPSS15.0软件。

表1 术前指诊、MRI、术中探查内口结果（例）

1.3.3 治疗结果 疗效判断标准参照 《中医肛肠科病证诊断疗效标准》［6］。治愈：创面愈合率 100%，创面上皮完全覆盖，瘢痕坚实。术后随访2～12个月（中位随访时间6.7个月），24例患者均临床治愈，无肛瘘复发病例。24例肛瘘术后病例，1例有轻度不全性肛门失禁（漏气漏液）；所有病例均无完全性肛门失禁（漏固体粪便）。

2 讨 论

复杂性肛瘘是常见的肛周难治性疾病，手术的复发率较单纯性肛瘘要高得多。究其原因主要是由于复杂性肛瘘的瘘管走行多较复杂，还常常伴有支管及高位的脓腔窦道，这些支管窦道以及主管的内口在术中不能被准确找到就很容易引起肛瘘的复发。因此有国外文献指出肛瘘的复发主要是有术中未探及的感染灶引起的［2］。如何在术中减少感染病灶的遗漏对于减少肛瘘术后的复发是十分重要的。术前的诊断性检查能提供大量肛瘘主管、支管及内口位置的资料信息，对减少复杂行肛瘘的术后复发有很大帮助。但传统的诊断性检查方法各有其弊端。如：肛瘘增强造影检查的准确率只有16%［7］；计算机断层扫描（CT）由于软组织的对比分辨率低而无法显示微小的瘘管和脓腔，无法辨析瘘管与肛周括约肌之间的关系［8、9］；肛门直肠腔内超声能很好地分析瘘管和肛门括约肌的关系，找到内口位置，但是其对高位的分支显示不清，不能显示冠状面，视野狭小，且对操作者经验要求很高，在肛瘘的术前评估中有着很大局限［2、9、10］。

如今国际上高分辨率MRI已普遍应用于肛瘘术前诊断及评估，但国内由于参数设置原因在肛周直肠方面的应用还比较少。高分辨率MRI在肛瘘的术前检查中与传统检查项目相比较，有更高的灵敏性和特异性。用于找到肛瘘主管时灵敏性和特异性分别为100%和86%；用于找到脓腔和窦道时灵敏性和特异性分别为96%和97%；用于找到马蹄形瘘管时灵敏性和特异性分别为100%和100%；用于找到内口时灵敏性和特异性分别为96%和90%［11］。本研究采用高分辨率参数设置的MRI，统计结果与文献数据基本一致。

复杂性肛瘘术前的MRI检查可以提高手术的治愈率，减少术后肛瘘的复发率。本研究收集的资料中术前MRI检查与常规体格检查比较使主管的探查准确率提高了29.2%；支管的探查准确率提高了70%；内口的探查准确率提高了20.9%。现在临床上普遍认为肛瘘手术成功的关键是准确找到和消灭内口，通过以上数据进行分析，术前MRI的检查对比术前体格检查，能更加准确地找到内口、主管及支管，减少局部感染灶遗留，故而减少复杂性肛瘘术后的复发率。

而且MRI检查还可以准确判断瘘管与肛周括约肌间的位置关系。是手术者在术中能更加精准的找到和清除瘘管窦道，减少了对瘘管周围正常组织及括约肌的损伤。通过术前MRI检查在24例复杂性肛瘘术后仅有1例发生轻度不全性肛门失禁，无一例完全性肛门失禁发生，这对肛门功能的保护也起了很大的作用。

综上所述，通过本研究我们发现复杂性肛瘘术前高分辨率MRI检查，在肛瘘主管、支管及内口位置的评估方面有很高的灵敏性和特异性，能减少复杂性肛瘘的术后复发率，且在复杂性肛瘘的手术中能引导瘘管的走形及内口位置，减少肛门括约肌及其他组织的损伤，更有利于保护肛门功能，减少不必要的并发症，在临床上有着很高的应用价值。在复杂性肛瘘的术前评估中建议作为常规检查项目。但是本组病例为单中心小样本回顾性研究，缺乏大样本前瞻性随机对照研究，且随访时间短，对病例的远期疗效评估不够，今后还需要进行大样本随机对照研究及远期疗效的随访。

［1］ Seow C， Phillips RK.Insights gained from the management of problematical anal fistulae at StMark’s Hospital，1984–88［J］.Br JSurg， 1991， 78：539–541.

［2］ Steve Halligan MD， Jaap Stoker， MD.Imaging of Fistula in Ano.Radiology 2006； 239：18–33.

［3］ Jaime de Miguel Criado MD， Laura García del Salto MD，Patricia Fraga Rivas MD et al.MR Imaging Evaluation of Perianal Fistulas： Spectrum of Imaging Features ［J］.Radiographics，2012，32（1）：175－194.

［4］ Steele SR，Kumar R，Feingold DL et al.Practice parameters for themanagement of perianal abscess and fistulain－ano［J］.Dis Colon Rectum，2011，54：1465–1474

［5］ Tan KK，Alsuwaigh R，Tan AM et al.To LIFT or to flap Which surgery to perform following seton insertion for high anal fistula［J］.Dis Colon Rectum ，2012，55：1273–7127

［6］ 国家中医学管理局，中华人民共和国中医药行业标准［M］，南京：南京大学出版社，1994：55－56.

［7］ Kuijpers HC， Schulpen T.Fistulography for fistula－inano： is ituseful ［J］.Dis Colon Rectum， 1985，28：103–104.

［8］ Yousem DM， Fishman EK， Jones B.Crohn disease：perirectal and perianal findings at CT ［J］.Radiology，1988， 167：331–334.

［9］ Guillaumin E， Jeffrey RB Jr， Shea WJ et al.Perirectal inflammatory disease： CT findings ［J］.Radiology，1986，161：153–157.

［10］ Van Outryve MJ， Pelckmans PA， Michielsen PP et al.Value of transrectal ultrasonography in Crohn’s disease［J］.Gastroenterology ，1991，101：1171–1177.

［11］ Beets－Tan MD， Geerard L.Beets MD， Arthur Gerritsen PD et al.Preoperative MR Imaging of Anal Fistulas： Does It Help［J］.Radiology，2001， 218：75–84.