颅内多发动脉瘤1例报道及文献复习

颅内多发动脉瘤1例报道及文献复习

王传刚1，李淼1，刘洪涛2，陈广永1，田耕任1，赵丛海1*

(1.吉林大学中日联谊医院 神经外一科,吉林 长春130033；2.吉林市中心医院 神经外科，吉林 吉林132013)

颅内多发动脉瘤(multiple intracranial aneurysms,MIA)是颅内动脉瘤的一个特殊类型，是指颅内同时生长有两个或两个以上的动脉瘤,占所有颅内动脉瘤患者的8.1%-34%[1,2]。MIA发生破裂的机率高于其他单发颅内动脉瘤，破裂后患者临床症状也较单发动脉瘤严重，临床治疗困难较大、危险性较高。本文复习我科收治的1例颅内生长5个动脉瘤患者，顺利夹闭其中主要4个，结合相关文献报道如下。

1病例资料

患者52岁女性，以“持续头痛伴恶心21d，加重3d”为主诉急诊入院，查体：项强1横指，神经系统检查无异常。头颅CT阴性。入院后行腰椎穿刺术检查脑脊液示微血性略浑浊液体，入院第二天行颅脑CTA(图1)检查：左侧颈内-后交通动脉瘤、右侧颈内-后交通动脉瘤、右侧颈内-脉络膜前动脉瘤、左侧大脑前动脉瘤(A3段)、左侧大脑中动脉瘤(M1段)。经系统检查及评估后，决定行颅内动脉瘤夹闭术，先行左侧翼点开颅，分离左侧后交通动脉瘤时发现左颞叶内侧面粘连，周围组织呈黄褐色，确定为责任动脉瘤，夹闭后检查无扭曲狭窄，继续沿颈内动脉C段分离至M1剥离左侧大脑中动脉动脉瘤(MCCA)并夹闭，左侧关颅。重摆体位、消毒后，右侧翼点开颅，先后顺利夹闭右侧颈内-后交通动脉瘤、右侧颈内-脉络膜前动脉瘤。手术过程均不间断用1:10尼莫地平盐溶液冲洗双侧开放诸脑池，逐层关颅。术后严密观察患者意识状况、生命体征变化。术后常规持续给予尼莫

地平静滴治疗。患者恢复良好，GOS评分为满分。3周后出院左侧大脑前动脉瘤随访观察。术后6个月复查头部CTA(图2)术区动脉瘤夹放置显影完好，血管显影光滑无异常。

图1术前头部CTA 图2术后头部CTA

2讨论

颅内多发动脉瘤(MIA)以其症状严重，治疗困难，生存率差被众学者关注。本例患者共有5个颅内动脉瘤，治疗效果良好，总结原因有，术前诊断明确，责任动脉瘤判断明确，手术时机选择与手术方法正确，手术入路选择适合，术后治疗积极有效。

2.1　MIA的诊断

近年来，随着成像技术的快速发展，CTA、MRA等以其无创、安全、廉价的优点逐渐成为临床医生首选检查，特别是3D-CTA对动脉瘤的诊断有着较高的准确性[3]。本例患者根据其临床表现，持续性剧烈头痛伴恶心，病程时间较长，无缓解，CT检查阴性，腰椎穿刺提示患者脑脊液微血性略浑浊液体，怀疑患者为动脉瘤破裂后导致蛛网膜下腔出血。应用我院的美国GE公司64排128层宝石螺旋CT行头部3D-CTA检查，发现并确定患者动脉瘤的诊断，3D-CTA还能确定动脉瘤的位置、形态和大小，瘤体与载瘤动脉及周围相关血管组织、脑组织的位置关系,为手术治疗提供影像学依据[4]。

2.2　MIA责任动脉瘤的判断

MIA治疗关键是判断并处理破裂动脉瘤，即责任动脉瘤。判断责任动脉瘤大多依靠以下几点：①动脉瘤破裂后会出现临近区域神经功能受损后的临床症状有助于责任动脉瘤的定位；②头CT示蛛网膜下腔积血区域分布提示破裂动脉瘤所在部位；③CTA或DSA检查：破裂出血动脉瘤多为MIA中体积最大者，形态常不规则,可见血管痉挛，且MIA发生在同一个载瘤动脉上,近侧动脉瘤易发生破裂[5]。本例患者由于病程时间长，头部CT阴性，无法确定责任动脉瘤。头部CTA显示左侧后交通动脉瘤为直径最大者，约5.6 mm，且形状不规则，考虑为责任动脉瘤。且术中暴露左侧后交通动脉瘤时，左颞叶内侧面粘连，周围组织呈黄褐色，确定为责任动脉瘤，与术前推测一致。

2.3　MIA的治疗方法及时机

目前，临床上也没有一种明确的方案可以安全有效地治疗所有MIA[6]。MIA治疗方法有2种，一种是开颅动脉瘤夹闭术。随着手术器械发展及临床医生的技术进步，手术直接死亡率下降到了1%-7%[7]。有研究[8]认为开颅夹闭治疗MCAA比介入栓塞更为安全。大多数MCAA主要位于血管分叉部位，多以宽颈为主，MCAA的手术入路较近，较介入治疗相比，手术夹闭可以清除颅内血肿，降低颅内压，减少癫痫的发生，治疗效果好，且最新多项研究也认为手术夹闭是MCCA治疗的首选[9-11]。脉络膜前动脉(AChA)是颈内动脉末端分支，是视束、大脑脚、内囊后肢等重要脑组织的供血管，脉络膜前动脉瘤瘤腔多数相对较小，瘤壁薄，瘤体形态复杂。介入治疗术中易破裂，致使血管痉挛，导致AChA直接栓塞造成对侧肢体偏瘫、对侧同向偏盲等严重并发症[12]。显微手术夹闭能清除颅内血肿，缓解颅高压、预防脑积水形成。但高颅压状态下易对脑组织牵拉，对动脉瘤及其周围血管、神经组织造成损伤。另一种为血管内介入栓塞治疗。目前，血管内介入栓塞可以治疗大多数颅内动脉瘤患者，尤其对不适合开颅的基底动脉瘤，其创伤小，操作时间短，术后患者颅脑不良反应小等优点。但其对于宽颈动脉瘤及梭形动脉瘤的治疗仍有待于发展，介入治疗费用高对经济条件限制较大[13]。有研究认为MCCA介入治疗,1年内复发率较手术夹闭高。本例患者因其血管痉挛期已过，且MCCA及脉络膜前动脉瘤较适合开颅手术夹闭治疗，综合多因素给予行开颅夹闭手术。而小的、未破裂的、A3动脉瘤，同侧开颅治疗，对脑组织牵拉较大，如再行额部手术入路，考虑患者脑部手术创伤较大，给予随诊观察。

参考文献：

[1]Juvela S.Risk factors for multiple intracranial aneurysms [J].Stroke,2000,31(2):392.

[2]孙建军,赵继宗,王硕,等.颅内多发动脉瘤的外科治疗(英文)[J].北京大学学报(医学版),2004，3:272.

[3]盛亮，陈建华，陈洁，等．多层螺旋CT血管成像诊断颅内动脉瘤的临床价值[J]．实用医学杂志，2008，24(9)：1554．

[4]许瑞雪,刘荣耀.多层螺旋 CT 血管造影在颅内动脉瘤诊断和治疗中的应用[ J ].中华神经外科疾病研究杂志,2006,5(2):180.

[5]HinoA,FujimotoM,IwamotoY,et al.False loealizationofruPturesite Patients with multiple cerebral aneurysms and subarachnoid hemorrhage[J].Neurosurgery,2000,46:825.

[6]张敬泉，李劲松，胡威，等.颅内多发动脉瘤的微创治疗 [J].中国实用医药，2011，6(36)：9.

[7]Lan Q,Gong ZG,Kang DZ,et al.Microsurgical experience with keyhole operations on intracranial aneurysms[J].Surg NeurOl，2006，66(Suppl 1):S2.

[8]Ryttlefors M,Enblad P,Kerr C,et al.International subarachnoid aneurys mtrial of neurosurgical clipping versus endovascular coiling subgroup analy sis of 278 elderly patients[J].Stroke,2008,39(10):2720.

[9]Taki W,Sakai N,Suzuki H,et al.Determinants of poor outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage when both clipping and coiling are available:Prospective Registry of Subarachnoid Aneurysms Treatment(PRESAT)in Japan[J].World Neurosurg,2011,76(5):437.

[10]Rodriguez-Hernandez A,Sughrue ME,Akhavan S,et al.Current management of middle cerebral artery aneurysms:surgical results with a “clip first” policy[J].Neurosurgery,2013,72:415.

[11]Abla AA,Jahshan S,Kan P,et al.Results of endovascular treatment of middle cerebral artery aneurysms after first giving consideration to clipping[J].Acta neurochirurgica,2013,155:559.

[12]Molyneux AJ,Kerr RS,Yu LM,et al.International subarachnoid aneurysm Trial collaborative group.International subarachno-idaneurysmtrial(ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms:arandomised comparison of effection survival,dependency,seizures,rebleeding,subgroups,and aneurysm occlusion[J].Lancet,2005,366(948):809.

[13]王芙昱，许百男，李宝民，等．颅内多发动脉瘤外科治疗的临床研究[J]．临床神经外科杂志，2008，5：9．

收稿日期：(2013-12-11)

文章编号：1007-4287(2015)04-0681-02

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