颅骨钻孔尿激酶溶解引流术治疗脑出血的疗效分析

马金波　李　伟　陈慧源

1)　河北唐山市开滦总医院急诊科　唐山　063000　2)　河北唐山市开滦赵各庄医院神经外科　唐山　063101

颅骨钻孔尿激酶溶解引流术治疗脑出血的疗效分析

马金波1)李伟1)陈慧源2)

1)河北唐山市开滦总医院急诊科唐山0630002)河北唐山市开滦赵各庄医院神经外科唐山063101

【摘要】目的比较颅骨钻孔尿激酶溶解穿刺引流术与小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的临床疗效。方法86例高血压脑出血随机分为小骨窗开颅血肿清除术组(A组)及颅骨钻孔尿激酶溶解穿刺引流术组(B组)，其中A组在全麻下，采用显微器械在显微镜直视下行颅内血肿清除。B组在局麻下，借助脑穿针放置引流管于血肿中，再辅以尿激酶溶解血肿。比较2组患者手术时间、住院时间、术后再出血及术后并发症、术后近期及远期疗效等。结果A组手术及住院时间明显长于B组(P<0.05)，A组血肿清除率明显好于B组；2组术后均并发肺部感染、消化道出血等，差异无统计学意义(P>0.05)。A组术后1月神经功能缺失程度明显重于B组(P<0.05)，术后6月2组患者日常生活能力Barthel评分差异无统计学意义(P>0.05)。结论 颅骨钻孔尿激酶穿刺引流术手术操作简便，住院时间短，短期内患者神经功能恢复好。

【关键词】脑出血；尿激酶；引流术

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是非外伤性原发于脑实质内的，由脑内血管破裂导致常见于基底节区的脑出血，是高血压的严重并发症，具有较高致残率和病死率[1-2]。对于血肿≥30 mL的脑实质出血，内科保守常难以奏效，需行外科手术治疗，故选择何种手术方式以最小的创伤及手术操作达到最好的临床预后显得尤为重要，本研究通过比较临床上常用的小骨窗开颅血肿清除术以及颅骨钻孔尿激酶溶解穿刺引流术的疗效，为临床治疗提供一定的指导。

1资料与方法

1.1一般资料选择2010-02—2013-12在我院诊断为高血压脑出血，符合纳入标准和排除标准且行小骨窗开颅血肿清除术或颅骨钻孔尿激酶溶解穿刺引流术患者86例。其中小骨窗开颅血肿清除术组(A组)42例，男19例，女23例，年龄30~78岁，平均(54.12±3.54)岁，出血量(42.25±3.64)mL，GCS评分(9.75±1.24)分。颅骨钻孔尿激酶溶解穿刺引流术组(B组)44例, 男20例，女24例，年龄31~79岁，平均(54.92±3.87)岁，出血量(41.64±3.26)mL，GCS评分(9.54±1.52)分。2组性别、年龄、术前出血量及术前GCS评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：颅脑CT证实血肿位于基底节区或丘脑，血肿量30~50 mL，依据多田公式：血肿量V(mL)=π/6×出血层数×血肿最大层面长(mm)×宽(mm)；既往有多年高血压史且入院时血压较高，有或无长期规律服用降压药物史；入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)≥6分，未出现脑疝；入院时检查无心、肺、肾等重要器官明显功能障碍，能耐受手术。排除标准：严重的出凝血功能障碍，严重心、肺、肾等重要器官功能障碍，不能耐受手术者；入院时GCS<6分，瞳孔散大等脑疝表现者；入院时已有过脑卒中史，存在神经功能障碍患者；颅内其他原因致脑出血者，如颅脑外伤、颅内动脉瘤及颅内血管畸形；血肿量<30 mL或>50 mL者。

1.2手术方法

1.2小骨窗开颅血肿清除术组：患者全麻成功后，据颅脑CT扫描结果对应的头部体表标志，以血肿为中心画出头皮标记，摆好体位，常规消毒铺巾，行患侧头皮直切口或弧形切口，切开头皮直达颅骨，开颅骨骨窗直径<4 cm，“十”字形剪开硬脑膜，避开功能区，行脑穿针探查血肿成功后，显微镜下沿穿刺道直达血肿，显微镜下清除血肿，发现有活动性出血行双极电凝止血，清除血肿满意后，按解剖学层次逐层缝合。

1.2.1颅骨钻孔尿激酶溶解穿刺引流术组：据颅脑CT扫描结果对应的头部体表标志，以血肿最大层面中心为靶点，行血肿标尺定位，避开颅内重要血管及功能区定位手术靶点，常规消毒铺巾，局部浸润麻醉；行头皮切口后颅骨钻孔，电凝并“十”字形切开硬脑膜，双极电凝行硬脑膜边缘止血，使用穿刺针，将硅胶引流管置入血肿内，退出穿刺针，缓慢放出液化部分血肿并适当抽吸，术后首次行尿激酶1万~2万U+等渗盐水2 mL注入血肿腔内，夹管半小时后开放，据引流情况及头颅CT结果反复注入尿激酶，密切关注引流情况及反复复查头颅CT，血肿基本消失后拔除引流管。

1.3术后处理及观察指标所有患者术后行心电监护，保持呼吸道通畅并吸氧、脱水降颅内压、降压药物控制血压、改善脑代谢、抗生素预防感染、营养支持及防治并发症等治疗。观察指标：术前出血量、GCS评分情况、手术时间、住院时间、术后再出血以及术后并发症等情况，术后近期疗效及远期疗效。近期疗效采用临床神经功能缺损程度评分标准(CSS)评估[3]，轻型为 0～15 分；中型为 16～30 分；重型为 31～45 分。远期疗效采用日常生活能力(ADL)Barthel量表进行评估。≥60分(ADL-Ⅰ、ADL-Ⅱ)生活基本可以自理；40~60分((ADL-Ⅲ)轻度生活能力；<40分(ADL-Ⅳ、ADL-Ⅴ)生活基本需要照顾或生活完全需要照顾。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；等级资料采用独立样本秩和检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组手术方式及术后情况比较A组手术时间明显长于B组(P<0.05)；术后A组住院时间明显长于B组(P<0.05)；A组血肿清除率明显好于B组(P<0.05)；2组并发症差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　2组手术方式手术及术后情况比较　[n(%)]

2.22组术后疗效比较术后1月行神经功能缺损程度评分，A组轻型缺损10例，中型27例，重度5例，而B组轻型缺损27例，中型15例，重度2例，2组差异有统计学意义(P<0.05)；术后6月行Barthel指数评分，A组>60分21例，40~60分11例，<40分10例，而B组>60分25例，40~60分12例，<40分7例，统计发现2组差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

高血压脑出血(HICH)是非外伤性原发于脑实质内、由脑内血管破裂导致，常见于基底节区的脑出血，是原发性高血压病严重的并发症，具有较高致残率和病死率，严重威胁人类健康。临床治疗有内科保守治疗和外科手术治疗，对于血肿≥30 mL的脑实质出血，内科保守常难以奏效，需行外科手术治疗，但外科手术尚无统一的方法，选择何种手术方式显得尤为重要。小骨窗开路血肿清除术是目前较普及的一种微创手术方式，即开颅手术操作常需在全麻基础上进行，铣下骨瓣直径<4 cm，能在良好的照明条件下、可视性避开重要血管及皮层功能区，能良好区别血肿以及周围脑组织的边界，有利于血肿的彻底清除和减少手术损伤，保护神经功能，且术中能发现和处理出血点，有助于减少术后再出血[4]。但术中清除血肿时，电凝止血可能会损伤周围正常脑组织，尤其是基底节区的脑组织，造成不同程度的再损伤，对患者的神经功能造成影响，且在清除颅内大部分血肿后，脑组织塌陷。尿激酶是一种纤溶酶直接激活剂，可直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，纤溶酶能降解纤维蛋白凝块及降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用，降解血凝块。颅骨钻孔尿激酶溶解引流术手术操作简便，手术置引流管于血肿中心，以利于液化的血肿自然流出，缓解颅内压，术后再辅以尿激酶具有较好的溶解血肿作用[5-6]。

综上，小骨窗开颅血肿清除术或颅骨钻孔尿激酶溶解穿刺引流术均可用于清除颅内血肿，但颅骨钻孔尿激酶穿刺引流术操作简便，住院时间短，短期内患者神经功能恢复好。

参考文献4

[1]葛留锁,解飞,桑林,等.小骨窗开颅血肿清除术加早期肢体康复治疗高血压脑出血[J].脑与神经疾病杂志,2013,21(6):445-448.

[2]徐茂法,张立新,宋清安,等.透明镜鞘下神经内镜治疗基底节区高血压脑出血[J].浙江创伤外科,2014,19(6):926-928.

[3]全国第四届脑血管病学术会议通过.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29(6):62-64.

[4]吕新兵,王刚,尹连虎,等.高血压基底节区脑出血不同手术方式探讨[J].山西医科大学学报, 2012,43(9):675-678.

[5]钟俊,邹青.脑室外引流结合尿激酶灌注治疗高血压脑出血破入脑室126例临床分析[J].临床神经外科杂志,2013,10(1):46.

[6]李建,邱铭.立体定向血肿抽吸联合尿激酶溶解治疗高血压脑出血临床研究[J].中国实用神经疾病杂志, 2013,16(20):38-40.

(收稿2014-09-16)

Clinical efficacy analysis of cranial drilling and urokinase dissolve drainage in the treatment of cerebral hemorrhage

MaJinbo,LiWei,ChenHuiyuan

DepartmentofEmergency,theKailuanGeneralHospitalofTangshancity,Tangshan063000,China

【Abstract】ObjectiveTo compare clinical efficacy of cranial drilling and urokinase dissolve drainage versus small bone window craniotomy in patients with hypertensive cerebral hemorrhage.Methods86 cases of hypertensive cerebral hemorrhage were randomly divided into small bone window craniotomy group (group A) and cranial drilling and urokinase dissolve drainage group (group B). Patients in group A under general anesthesia, we evacuated the hematoma using microsurgical instruments under direct vision. Patients in group B under local anesthesia, we placed the drainage tube into the hematoma with the help of brain needle, then dissolved hematoma supplemented by urokinase. Operation time, hospitalization stay, postoperative bleeding and postoperative complications, the recent and long-term curative effect after operation of two groups were observed and compared in two groups.ResultsThe operation time and hospital stay of group A were significantly longer than that of group B (P<0.05); The hematoma clearance rate of group A was obviously better than that of group B (P<0.05); Although patients in two groups complicated with lung infection and gastrointestinal bleeding, there was no statistical difference between the two groups (P>0.05). After 1-month operation, patients in group A had severer nerve function defect degree than those in group B (P<0.05); in addition, the Barthel scores of daily life ability of two groups showed no significant difference after 6-month operation(P>0.05).ConclusionCranial drilling and urokinase dissolve drainage operation is simply feasible with shorter hospitalization stay and better short-term neural functional recovery.

【Key words】Cerebral hemorrhage; Urokinase; Drainage

【中图分类号】R743.34

【文献标识码】A

【文章编号】1573-5110(2015)18-0008-02