MELAS综合征的临床分析与鉴别

徐俊英

天津市宝坻区人民医院神经内科　301800



MELAS综合征的临床分析与鉴别

徐俊英

天津市宝坻区人民医院神经内科301800

摘要MELAS综合征是最常见的线粒体病之一，是最常见的母系遗传的线粒体病，80%的患者是由mtDNA 第A3243G位点发生A到G点突变引起，首发症状为癫痫、头痛或卒中样发作等，症状反复发作，逐渐出现智能下降，部分患者可伴有发育异常。影像学表现为病灶范围广，且不按血管分布。由于MELAS的临床表现多样，在临床工作中容易与单纯疱疹病毒性脑炎、中枢神经系统血管炎、脑梗死等混淆而发生误诊误治。

关键词MELAS综合征临床表现鉴别诊断

线粒体肌病(mitochondrial myopathy)是由线粒体DNA或核DNA缺陷导致线粒体结构和功能障碍,使ATP生成不足引起的一组肌肉疾病，主要表现为活动后疲乏无力；如病变累及中枢神经系统称作线粒体脑肌病，据统计线粒体脑肌病有十余种类型，但以Pavlakis等[1]在1984年首次描述的线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作(Mitochondrial myopathy encephalopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes，MELAS)是最常见的线粒体病之一。MELAS综合征是以脑和肌肉受累为主的多系统疾病。在临床实践中，由于MELAS的临床表现具有多样性常常误诊为其他疾病。患者常死于反复感染、卒中样发作和癫痫持续状态。据统计MELAS综合征是累及人体器官、组织最多的一种疾病，可有广泛的神经系统及以外器官损害特征[2]。

MELAS综合征是最常见的母系遗传的线粒体脑肌病，80%的患者是由mtDNA 第A3243G位点发生A到G点突变引起。近年来又发现至少20种与MELAS综合征有关的mtDNA点突变，其中90%以上的突变位于tRNA Leu(UUR)，如T3271 C、A3252G、T3291C等[3]。

1临床表现

首发症状可为抽搐、间断头痛、偏瘫、运动不耐受等，上述临床症状出现后反复发作，患者逐渐出现智能下降甚至痴呆。部分患者合并听力下降、进行性眼外肌麻痹等。部分伴有发育异常，如性早熟、身材矮小等。同一种mtDNA突变，对于不同患者可引起不同的临床表现，这与mtDNA突变的数目有关，突变数目越多临床症状越重，这也是线粒体病临床表现复杂多样的原因。如果患者肌细胞内的突变mtDNA超过90%时，临床上将出现卒中样发作、痴呆、癫痫和共济失调等；若突变mtDNA小于50%，则只出现慢性进行性眼外肌瘫痪、肌肉损害和耳聋等。

2影像学表现

MRI：本病在头颅MRI上表现为病灶范围广泛，且不按血管分布区分布，新旧病灶同时存在。以颞顶叶、额叶及枕叶受累为主，且无明显占位效应。急性期DWI显示为高信号并可见脑回肿胀，表观弥散系数(Apparent diffusion coefficient，ADC)值多无降低，与单纯细胞毒性水肿，如急性卒中等不同，急性脑梗死患者病灶处ADC值降低[4]。故DWI与 ADC值对线粒体脑肌病患者病灶的检测更为敏感、更准确，多次核磁共振检查发现病变部位呈游走性、多变性的特点。头颅MRS检查病灶在1 133ppm处出现的乳酸双峰为MELAS综合征的特征性表现之一[5]。

3诊断

Hirano等[6]提出了MELAS综合征的诊断标准如下：(1)28岁之前出现的卒中样发作；(2)具有以癫痫或痴呆为特征的脑病表现或2种临床特征均存在；(3)存在高乳酸血症或破碎红纤维，两者有其中之一或均存在。并且建议存在以下3种征象其中的2种或2种以上时诊断更为确切：(1)早期发育正常；(2)反复头痛发作；(3)反复出现呕吐。目前该诊断标准已经被广泛采纳。肌肉病理检查是诊断线粒体疾病的金标准，电镜下可见线粒体数量增多和形态结构异常，但结构异常不能排除线粒体脑肌病。

4鉴别诊断

由于MELAS综合征的临床表现多种多样，因此在临床工作中容易与单纯疱疹病毒性脑炎(Herps simplex encephalitis，HSE)、中枢神经系统血管炎(Centralnervous system vasculitis,CNSV)、脑梗死等混淆而发生误诊、误治。下面将从几个方面进行鉴别：(1)临床表现： MELAS综合征起病相对缓慢，常以偏头痛为首发症状，常伴有视物不清、听力下降、运动不耐受等，且症状常反复发作；HSE患者则很少出现视力及听力异常，最突出的表现是脑膜刺激征和不同程度的意识障碍，且很少复发； CNSV多为急性起病，常见的症状为肢体无力、头痛，而癫痫发作较为少见，符合血管性疾病的临床特点，大部分患者对激素治疗效果好；脑梗死患者多为中老年人，常有脑血管病危险因素，急性起病，首要表现为局灶性神经功能缺损如偏瘫、失语等。 (2)影像学检查：MELAS综合征的病灶主要分布于颞枕顶叶皮层，单侧或双侧受累，病变不按血管分布，呈脑回样，无明显占位效应，以皮层为主[7]。多次发作患者，既往的病灶可完全消失，或仅遗留有皮层层状坏死。此外，MELAS综合征患者行MRS检查，在1 133ppm处出现的乳酸双峰具有特征性；HSE的病灶最常累及颞叶中、下部，脑实质深部也可受累，在急性期就可出现脑组织坏死及病灶内微出血；CNSV患者头颅MRI病变范围广泛，符合血管分布区，病灶可累及大脑皮质、白质、脑干等，典型的血管炎表现为多发性的小血管交替狭窄和扩张，管壁不规则或血管闭塞[8]；脑梗死的病变范围与某一血管的供血区域相一致，头颅CTA或全脑血管造影检查可见相应供血血管的狭窄或闭塞。 (3)脑电图与肌电图：因MELAS综合征常见癫痫发作，多数患者存在脑电图异常，可表现为全脑弥散性异常脑电图，可见癫痫发作特有的棘慢波综合波、尖慢综合波等。肌电图多有肌源性损害证据，少数病例可表现为神经源性损害，甚至个别患者在重复电刺激时会出现类似于重症肌无力的表现[9]；HSE脑电图则表现为弥散性高波幅慢波，以颞叶为中心，同时出现棘波、尖波或慢波；CNSV脑电图主要表现为弥漫性损害，部分伴局限性改变。除部分合并继发性癫痫患者可发现癫痫波外，脑梗死患者脑电图无特异性表现。而肌电图方面脑梗死和HSE以及CNSV均无异常。(4)血及脑脊液生化检查：血和脑脊液中乳酸浓度升高以及运动前后乳酸对比，是检查线粒体功能的重要生化指标。HSE患者脑脊液压力正常或轻度增高，有核细胞数增多，可有红细胞数增高，提示出血性坏死性脑炎，乳酸无升高；CNSV患者脑脊液蛋白轻度增高或淋巴细胞轻度增高，寡克隆区带阳性，而乳酸无明显升高；脑梗死患者脑脊液多正常。

综上所述，MELAS综合征起病形式多种多样，可表现为癫痫发作，也可表现为偏瘫、失语，甚至出现精神症状，患者往往合并身材矮小，运动不耐受等，影像学可表现为层状坏死，新旧病灶同时存在[10]，目前对本病尚无特效治疗方法，主要是对症治疗，可应用ATP、辅酶Q10或B族维生素等线粒体基质及辅助因子等治疗，但疗效不明显，根据最近研究，艾地苯醌在多种线粒体相关性疾病中具有一定的治疗疗效，虽然现有结果仅限于一些小样本临床研究和病例报道，但在MELAS综合征的治疗中已展现出良好前景，儿童期发病且症状较多者往往预后较差，期待今后基因治疗会有进一步突破。

参考文献

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(编辑落落)

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(编辑羽飞)

收稿日期2014-11-28 2014-12-15

中图分类号：R746

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)11-1437-02