孝感地区5岁以下儿童社区获得性肺炎细菌病原学分布及耐药性分析

郑申健

(华中科技大学同济医学院附属孝感医院, 湖北省孝感市中心医院, 湖北 孝感, 432100)

孝感地区5岁以下儿童社区获得性肺炎细菌病原学分布及耐药性分析

郑申健

(华中科技大学同济医学院附属孝感医院, 湖北省孝感市中心医院, 湖北 孝感, 432100)

摘要:目的探讨孝感地区5岁以下儿童社区获得性肺炎细菌病原菌的分布特点和耐药特征。方法选择2013年本院儿科病房收治的5岁以下儿童社区获得性肺炎共计1 022例，统计并分析其痰检病原菌分布及耐药性。结果共分离得到菌株398株，检出率38.94%。其中革兰阴性菌279株(70.1%)，革兰阳性菌101株(25.38%)，真菌18株(4.52%)。革兰阳性菌主要为金黄色葡萄球菌(10.3%)和肺炎链球菌(9.3%)。革兰阴性菌主要为大肠埃希菌(29.65%)、肺炎克雷伯菌(22.86%), 二者主要产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)，产酶率分别为53.39%、57.14%。ESBLs阳性菌株对氨苄西林、头孢噻肟100%耐药，对头孢唑林、头孢呋辛的耐药率>80%，对头孢他啶、头孢吡肟和氨曲南的耐药率>50%，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦和碳青霉烯类抗菌药物均敏感。结论孝感地区5岁以下儿童社区获得性肺炎细菌病原菌主要是以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为代表的革兰阴性菌，二者产酶率均在53%以上，平均耐药率达59.5%, 应根据药敏情况合理选用抗菌药物。

关键词:婴幼儿; 社区获得性肺炎; 细菌分布; 耐药性

小儿肺炎是儿童时期最常见感染性疾病之一，也是引起小龄儿童死亡的最主要病因之一，其可分为社区获得性肺炎(CAP)及医院获得性肺炎(HAP)，其中前者占绝大多数。其致病菌有病毒、细菌、支原体衣原体等诸多病原。而其中大多数病毒感染，如流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等常见病原，并无特殊、有效的药物治疗，以支持对症处理为原则；支原体衣原体感染，则治疗手段相对固定，以大环内酯类抗生素为主；最为重要的一类病原菌就是细菌感染，其不仅分类繁多，而且每种细菌的地区分布、毒力、耐药性等特点均不尽相同[1]，合理、正确、有效地使用抗菌药物就是治疗成败的关键。为探讨孝感地区5岁以下儿童社区获得性肺炎病原菌的特点，指导临床合理用药，本文分析了2013年本院5岁以下儿童社区获得性肺炎的细菌病原学分布及耐药情况。

1资料与方法

1.1　一般资料

收集2013年1—12月本院儿科病房收治的5岁以下儿童肺炎共1 942例，选取其中符合社区获得性肺炎诊断标准[4]的1 022例，其中男681例(66.63%)，女341例(33.37%)；年龄1月～5岁，平均(1.3±0.3)岁；全部送检痰培养，共分离并经鉴定得到致病菌共398株，检出率38.94%。

1.2　方法

1.2.1痰标本的采集:全部为入院后2 h内、抗感染药物治疗前空腹取痰，由高年资护士采用生理盐水清洗口腔2～3次，无菌操作抽取足够痰液标本于1 h内送检验科行细菌培养。痰培养前由检验科高年资医师对标本经过肉眼筛查及进行革兰染色涂片判断标本质量，排除不合格标本(比如含食物残渣，白细胞<25/LP, 上皮细胞>10/LP)。

1.2.2菌种鉴定:采用vitek 2 compact全自动微生物鉴定仪(法国生物梅里埃公司)进行细菌种类的鉴定，严格按2010版美国临床实验室标准化协会(CLSI/NCCLS)标准进行操作判断，并最终结合临床确定致病病原菌。

1.2.3质控菌株:大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.3　统计学方法

原始数据输入微机建立药敏检测数据库，应用SPSS17.0软件。

2结果

2.1　痰检病原菌的分布情况

共分离得到菌株398株，检出率38.94%, 其中革兰阴性菌279株(70.1%), 革兰阳性菌101株(25.38%), 真菌18株(4.52%)。见表1。

表1　CAP痰检病原菌分布情况

2.2　痰检革兰阴性菌产酶率

大肠埃希菌118株，其中ESLBs阳性大肠埃希菌63株，产酶率为53.39%; 肺炎克雷伯菌91株，其中ESLBs 阳性52株，产酶率为57.14%; 阴沟肠杆菌30株，其中β-内酰胺酶阳性19株，产酶率为63.33%。

2.3　痰检细菌的耐药情况

金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素和克林霉素的耐药率达50%以上；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的检出率较低(14.6%), 但对β内酰胺类抗生素、红霉素、克林霉素均100.0%耐药；肺炎链球菌对青霉素耐药率较低(27.0%), 对红霉素和克林霉素的耐药率较高(分别为75.7%、83.8%)。见表2。

表2　CAP痰检金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌的

ESBLs阳性菌株对氨苄西林、头孢噻肟100%耐药，对哌拉西林和头孢唑啉、头孢呋辛的耐药率>80%，对头孢他啶、头孢吡肟和氨曲南的耐药率>50%。其中ESBLs阳性大肠埃希菌对头孢他啶的耐药率58.7%; ESBLs 阳性肺炎克雷伯菌对头孢他啶的耐药率71.2%。ESBLs阳性菌株的平均耐药率为59.5%, 其中大肠埃希菌54.2%, 肺炎克雷伯菌64.8%。见表3。

表3　CAP痰检大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的耐药试验结果[n(%)]

产β-内酰胺酶阳性的阴沟肠杆菌，对氨苄西林的耐药率100%,对氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛的耐药率达78%以上，对头孢噻肟、阿奇霉素、美洛培南均敏感。见表4。

表4　CAP痰检阴沟肠杆菌的耐药试验结果[n(%)]

产气肠杆菌、流感嗜血杆菌对氨苄西林、头孢唑啉的耐药率高(85.7%～100%); 铜绿假单胞菌对头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南的耐药率低于30%。见表5。

表5　CAP痰检铜绿假单胞菌、产气肠杆菌、流感嗜血杆菌

3讨论

小儿社区获得性肺炎(CAP)是儿童常见感染性疾病，亦是儿童住院的最常见原因，也一直居于儿童死亡病因之首，尤其是5岁以下儿童发病率及病死率更为明显[2]。其不仅与小儿自身呼吸系统发育特点、免疫系统不完善等等因素有关，也与具体病原菌感染以及医务人员对于本地区相关病原菌的分布及耐药等特点的正确认识密切相关。正是基于以上考虑，中华医学会儿科学分会及《中华儿科杂志》编辑委员会于2013年10月修订了最新版的《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)》[3-4]，对合理规范治疗CAP,尤其是抗生素的正确使用加大宣传与指导。因此，监测和了解所在地区的细菌谱及其耐药情况的变化，适时调整临床抗生素选择的思路和策略，对于早期、及时、合适地经验性选择抗生素，指导本地区临床医师有效治疗小儿CAP，有重要的临床指导意义。

本研究结果显示，本科1 022例患儿痰培养共分离到菌株398株，检出率38.94%, 其中革兰阴性菌株279株(70.1%), 革兰阳性菌株101株(25.38%)，真菌株18株(4.52%)。革兰阴性菌，主要是大肠埃希菌(29.65%)、肺炎克雷伯菌(22.86%)、阴沟肠杆菌(7.54%)、铜绿假单胞菌(3.52%)、产气肠杆菌(2.76%)、流感嗜血杆菌(1.76%); 革兰阳性菌主要为金黄色葡萄球菌(10.3%)和肺炎链球菌(9.3%)。痰检细菌分布以革兰阴性菌为主，这与最新版的《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)》指导内容并不完全吻合，在指南中认为革兰阳性菌：肺炎链球菌为儿童期CAP最常见的病原菌[7]。而此次调查中，大肠埃希菌(29.65%)、肺炎克雷伯菌(22.86%)及金黄色葡萄球菌(10.3%)所占比例均要高于肺炎链球菌(9.3%), 这与国内多位学者报道的结果基本一致[5-10], 虽然可能每种细菌的所占比例数值不同。比如前3位的细菌广东刘翔腾等报道的是流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌[7]; 甘肃王生清等[8]报道的是大肠埃希菌、肺炎链球菌和肺炎克雷伯菌；而兰州马楠等[9]报道的则是大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌。本研究检测出前3位的细菌是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌，说明不同地区、不同年龄段患儿感染菌群有不同变化，《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)》给予作者的是全国范围内的总体指导，具体到不同地区，具体年龄段病儿，作者可能都会面临不同的结果与选择，所以临床工作者一定要注意监测其所在地区的细菌谱，了解其具体分布及耐药情况，为合理正确应用抗菌药物打下基础。

在革兰阴性菌中，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌的检出率达60.05%, 是产酶耐药的主要细菌。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌主要产ESLBs, 产酶率分别为53.39%、57.14%。ESBLs阳性菌株的平均耐药率为59.5%(其中大肠埃希菌54.2%, 肺炎克雷伯菌64.8%), 对氨苄西林、头孢噻肟100%耐药，对哌拉西林、头孢唑啉和头孢呋辛的耐药率>80%，对头孢他啶、头孢吡肟和氨曲南的耐药率>50%，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类抗生素均敏感。其中ESBLs阳性大肠埃希菌对头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率分别为7.9%和9.5%，对头孢他啶的耐药率58.7%; ESBLs阳性肺炎克雷伯菌对头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率分别为15.4%和13.5%，对头孢他啶的耐药率71.2%。由此可见，肺炎克雷伯菌的产酶率和耐药率均高于大肠埃希菌，且这两种细菌的产酶率(57.14%、53.39%), 但明显低于王平等[11]报道的院内感染这两种细菌的产酶率(94.8%和85.7%), 这些都说明CAP患儿中肠杆菌产酶、耐药严重。阴沟肠杆菌主要产β内酰胺酶，产酶率63.3%, β-内酰胺酶阳性的阴沟肠杆菌，对氨苄西林和头孢呋辛的耐药率>75%，这与同地区武汉市儿童医院报道的婴幼儿下呼吸道感染痰检结果很不一致(对头孢呋辛的耐药率均为0%)[12], 分析可能是本院近年来大量应用头孢呋辛所致。

革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌为主(10.3%), 低于马楠等[9]报道的18%, MRSA的检出率(14.6%)明显高于他们(5.3%)。本研究金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素和克林霉素的耐药率达50%以上，但对其他β内酰胺类抗生素敏感; MRSA对β内酰胺类抗生素、红霉素、克林霉素100%耐药，对万古霉素和利奈唑胺均敏感；肺炎链球菌对青霉素耐药率较低(27.0%)，对红霉素和克林霉素的耐药率较高(分别为75.7%、83.8%), 对万古霉素敏感。此外，本组痰检检出真菌18株，均为假丝酵母菌，占4.52%，低于同地区武汉市儿童医院报道的6.39%[12], 更低于张金锋[13]报道的儿童真菌分离率11.47%。因病程中未发现引起深部真菌感染的临床表现，而

被评价为口腔定植菌，认为婴幼儿肺炎痰培养检出真菌，临床不足以作为评价患儿深部真菌感染的依据。

孝感地区5岁以下儿童社区获得性肺炎的细菌致病菌以革兰阴性菌“大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌”为主，产酶率占53%以上，平均耐药率为59.5%, 可指导临床医师经验性选药；同时应尽早行病原学检查及药敏实验，根据药敏合理使用抗生素，以提高重症肺炎的治疗有效率和生存率，避免抗生素的滥用。

参考文献

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[2]胡亚美, 江载芳. 诸福棠实用儿科学[M]. 7版.北京:人民卫生出版社,2008:462.

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[4]中华医学会儿科学分会呼吸学组, 《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(下)[J].中华儿科学杂志, 2013, 51: 856.

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[9]马楠, 马爱华, 朱保全. 2008—2010年兰州地区5岁以下儿童社区获得性肺炎细菌病原学调查及耐药性分析[J]. 中华妇幼临床医学杂志, 2012, 2(8): 2831.

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[11]王平, 董琳, 张璐, 等. 儿童医院获得性肺炎的病原学及流行特征[J]. 中华儿科杂志, 2010, 48( 6) : 465.

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[13]张金锋.2005—2010年小儿下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志, 2012, 22(8): 1745.

Analysis of bacterial distribution and drug resistance

in community acquired pneumonia of children

under 5 years old in Xiaogan area

ZHENG Shenjian

(XiaoganCentralHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversity

ofScienceandTechnology,Xiaogan,Hubei, 432100)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the clinical distribution and drug resistance characteristics of community acquired pneumonia in children under 5 years old in Xiaogan area. MethodsInduced sputum was extracted from 1 022 cases of hospitalized children with infectious community acquired pneumonia collected in 2013 and microbial sensitivity test was performed with agar diffusion sensitivity test. Results398 strains of bacterial were isolated from induced sputum and the total detection rate was 38.94%. The gram-negative strains were detected in 279 strains (70.1%), and the gram-positive strains were detected in 101 strains (25.38%) in these 398 strains, the others were 18 fungal strains (4.52%). The staphylococcus aureus (10.3%) and streptococcus pneumonia (9.3%) were the dominant bacteria in gram-positive bacteria. The gram-negative bacteria mainly were Escherichia coli (29.65%), Klebsiella pneumoniae (22.86%), which could produce extended-spectrum β-lactamases (ESBLs, the rates of enzyme production were 53.39% and 57.14%). ESBLs-producing bacteria were highly resistance to Ampicillin, Cefotaxime (the resistance rate were 100%), and the resistance rates to cefazolin and cefuroxime >80%,and the resistance rates to ceftazidime, cefepime, aztreonam>50%, but they were sensitive to cefoperazone/sulbactam, piperacillin/tazobactam, imipenem. ConclusionEscherichia coli and Klebsiella pneumoniae are the main pathogenic bacteria causing community acquired pneumonia with children under 5 years old in Xiaogan area, the main rate of enzyme production accounts above for 53%, and average resistance rate was 59.5%. Antibiotics should be chosen according to resistance analysis.

KEYWORDS:children under 5 years old; community acquired pneumonia; bacterial distribution; drug resistance

收稿日期:2015-03-09

中图分类号:R 563.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)11-070-04

DOI:10.7619/jcmp.201511021