低分子肝素预防下肢骨折患者肺栓塞发生的临床研究

王晓波，喻昌利，赵金良

低分子肝素预防下肢骨折患者肺栓塞发生的临床研究

王晓波a，喻昌利a，赵金良b

目的 观察低分子肝素预防下肢骨折患者肺栓塞的疗效。方法 选取2012年1月至2013年1月我院收治的下肢骨折住院患者120例，随机分为低分子肝素组和对照组，每组60例。两组均进行常规治疗，对照组不予特殊干预；低分子肝素组应用低分子肝素预防，按0.1 mL/(kg·d)标准皮下注射，1次/12 h，10～15 d为1个疗程，给药途径为腹壁皮下脂肪层注射。两组均于住院第2、10天检测全血黏度，比较两组的疗效。结果 对照组治疗前血浆黏度(高切全血黏度、低切全血黏度、高切还原黏度、低切还原黏度)分别为5.45±1.32、11.78±3.95、9.56±1.33、26.09±3.38、1.50±0.54，治疗后为0.24±0.38、0.89±0.63、1.06±0.48、3.64±2.01、0.05±0.24；低分子肝素组治疗前分别为5.5±1.6、11.68±4.78、9.20±1.23、26.36±3.71、1.45±0.53，治疗后为0.30±0.17、1.32±0.45、2.89±1.22、4.25±2.05、0.13±0.20。低分子肝素组患者血流变学指标情况均有不同程度好转，全血黏度(低切)、全血还原黏度(高切)和血浆黏度优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。对照组发生肺栓塞1例，低分子肝素组无肺栓塞发生。结论 低分子肝素预防骨折患者肺栓塞安全有效。

骨折；低分子肝素；肺栓塞；全血黏度

0 引言

肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism, PTE，以下简称肺栓塞)是严重危害健康的常见疾病。肺栓塞时最常见的栓子来源于下肢深静脉血栓,近年来，国内外报道PTE的发生率逐年升高。Murin等[1]研究表明，PTE总发生率为5%～14%，高龄人群中可达25%。PTE的病死率为20%～30%。静脉血栓形成的危险因素包括任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的情况[2]，如老龄、制动、创伤、术中应用止血带、既往静脉血栓栓塞病史、瘫痪、肥胖等。下肢骨折是临床较常见的外伤性疾病,患者需卧床较长时间，患者血液处于高凝状态，从而影响组织血流灌注，影响血液流动，甚至形成血栓，是发生DVT的高危人群[3]。研究结果表明，血液流变学指标可反映骨折后的瘀血程度[4]。目前，骨折及手术患者所推荐的预防措施包括小剂量肝素、低分子肝素、序贯压缩泵、动静脉足泵和腔静脉滤器的使用。但文献对此少有系统研究，本研究探讨低分子肝素对下肢骨折患者全血黏度的影响及对肺栓塞的预防作用，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将入选的120例下肢骨折患者(均来自2012年1月至2013年1月我院外科住院的患者)随机分成对照组和低分子肝素组，每组60例。对照组男35例，女25例，平均年龄(51±14)岁；低分子肝素组男37例，女23例，平均年龄(50±14)岁。两组患者一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。限制入选条件：①3个月内有血栓栓塞性疾病史；②有凝血功能障碍；③入院时经彩色多普勒超声法筛检，双下肢有DVT者。本研究经医院伦理委员会批准并通过，患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 低分子肝素组使用低分子肝素(商品名：速避凝，赛诺菲制药有限公司，批号：11115191)进行预防，0.1 mL/(kg·d)，分2次皮下注射(l次/12 h)，10～15 d为1个疗程，给药途径为腹壁皮下脂肪层注射，用药期间定期检查血常规、血液流变学及生化指标，以判断疗效和观察不良反应。对照组不采取本预防措施。所有患者均不使用其他抗凝剂和影响凝血功能的药物，不采用其他预防措施。血液标本的采集：120例下肢骨折患者分别于住院次日和第10天零时后禁食水，6～7时抽取肘静脉血检测血黏度指标。

2 结果

2.1 两组治疗前后血液流变学指标变化 治疗前患者血流变情况两组基本相似，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者血流变学指标情况均有不同程度好转，全血黏度(低切)、全血还原黏度(高切)和血浆黏度低分子肝素组好于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 骨折患者治疗前后血液流变学指标变化情况(mPa.s)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.2 不良反应 治疗后对照组发生肺栓塞1例，低分子肝素组无肺栓塞病例发生。

3 讨论

近年来，随着诊断意识和检查技术的提高，DVT和肺栓塞诊断率也明显提高，引起了临床工作者的普遍重视与关注。引起肺栓塞的血栓主要来源于深静脉血栓形成。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。目前肺栓塞发生率较高，西方国家发病率约为0.5‰。未经治疗的PTE的病死率为25%～30%。由于PTE、DVT发病和临床表现的隐匿性和复杂性，对PTE、DVT的漏诊率和误诊率普遍较高[5]。往往由于VTE临床检出率较低和无症状性VTE的存在，又可能导致临床医生对重症患者VTE防治的忽视[6-7]。引起VTE的危险因素很多，包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素[8-9]，均参与血栓的形成。VTE的发生严重影响患者的预后，显著增加重症患者的病死率及住院时间[10-11]。

骨折发生时，患者应激状态和失血促使外周静脉血流速度减慢，局部组织缺氧，纤溶酶活性及凝血酶聚集下降，促使形成静脉血栓[12]。血液黏度反映血液流动性和黏滞性，当血液黏度升高时，血流缓慢，血液呈现高凝状态；红细胞变形指数反映血液的凝固性，变形指数下降，血液黏度增加，血流缓慢瘀滞，呈现高凝状态；血沉反映了血液的聚集性，血沉加快，红细胞聚集性增强，血液黏度增高。预防下肢骨折患者血栓形成的主要方式为机械方式(早期活动、弹力袜、足底静脉泵)和药物方式(华法令、肝素等)。华法令和普通肝素需多次抽血检查凝血酶原时间并根据凝血酶原时间调整用药剂量，不仅使用复杂[13]，而且与许多药物有相互作用。而低分子肝素与抗凝血酶结合使后者激活而抑制凝血酶Ⅲ的活性，从而使纤维蛋白原不能转化为纤维蛋白，具有改善血液黏度、改善红细胞变形性、增加血小板和白细胞膜的流动性等特点。低分子肝素与肝素相比，有较强的抗血栓作用，且不良反应低，并能促进血液流动，改善血液黏稠度，对血小板数量和功能影响较弱，临床应用时无需实验室连续监测，可广泛应用于临床[14-17]。

本研究中观察低分子肝素对下肢骨折患者肺栓塞的作用和临床效果，结果表明，下肢骨折后使用低分子肝素者较未使用者肺栓塞的发生率明显下降，同时全血黏度(低切)、全血还原黏度(高切)和血浆黏度均明显降低。进一步表明此类患者可以从抗凝治疗中明显获益，其血液黏度降低大块肺栓塞的发生率及死亡等不良事件的发生率降低。

[1]Murin S,Romano PS,White RH.Comparison of outcomes after hospital lization for deep venous thrombosis or pulmonary embolism[J].Thromb Haemost,2002,88:407-414.

[2]王强，盛伟斌，姜曙祥，等.老年髋关节周围骨折围术期应用低分子肝素预防下肢深静脉血栓的研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，25(2)：164.

[3]邱冰，赵筑川，田晓滨，等.低分子肝素预防人工髋关节置换术后DVT的疗效及对血液流变学的影响[J].中国临床医学，2006，13(2)：288-289.

[4]Hitosugi M，Niwa M，Takatsu A.Rheologic changesin venousbloodduring prolongedsitting[J].Thromb Res,2000,100(5)：409-412.

[5]陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：79.

[6]Bahloul M，Chaari A，Kallel H，et al.Pulmonary embolism intensivecare unit：Predictive factors，clinical manifestations and outcome[J].Ann Thorac Med，2010，5(2)：97-103.

[7]贾卫滨，王大军，付学菊，等.中国不同级别医院肺栓塞诊治状况的调查研究[J].中华急诊医学杂志，2009，18(9)：903-910.

[8]邱贵兴.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志，2009，29(6)：602.

[9]雷胜梅，张玉梅.利伐沙班预防人工膝关节表面置换术、人工全髋关节置换术后下肢深静脉血栓的疗效观察[J].第三军医大学学报，2011，33(24)：2635.

[10]Kesieme E，Kesieme C，Jebbin N，et al.Deep vein thrombosis：clinicalreview[J].J Blood Med，2011，5(2)：59-69.

[11]Essam AE，Sharif GAI，Hameed F.Venous thromtxmmbolism.related-mortality andmorbidity in King Fahd General Hospital，Jeddah，Kins-don of Saudi Arabia[J].Ann Thorae Med，201l，6(4)：193-198.

[12]刘晓峰，李文军.髋部手术后下肢深静脉血栓形成的风险与预防对策[J].中国现代药物应用，2010，4(12)：103.

[13] Mohr DN，Silverstein MD，Murtangi ZA，et al.Prophylactic agents for venous thrombosis in elective hip surgery: meta-analysis of studies using venographic measurement[J].Arch Intern Med，1993，153:2221-2228.

[14]陆芸，马宝通，郭若霖，等.骨科创伤患者深静脉血栓危险因素的研究[J].中华骨科杂志，2007，22(9)：693.

[15]廖燕如，邱振雄，李荣江，等.低分子肝素钙对腹腔镜胆囊切除术预防下肢深静脉血栓形成的l临床价值分析[J].海南医学院学报，2011，17(5)：625.

[16]Thames DO.AANA Journal course：update for nurse anesthetists-low molecular weight heparin：pharmacology and regional anesthetic implications[J].AANA J，2000，68(4)：357-364.

[17]古旭云,朱昱冰,赵磊,等.盐酸替罗非班联合低分子肝素治疗急性下肢深静脉血栓的疗效[J].实用医学杂志,2014,30(2):298-300.

Clinical observation of low-molecular-weight heparin (LMWH) on preventing pulmonary thromboembolism (PTE)after lower limb fracture

WANG Xiao-boa, YU Chang-lia,ZHAO Jin-liangb

(a.Department of Respiration,b.Department of Emergency,Hebei United University Affiliated Hospital,Tangshan 063000,China)

Objective To evaluate the efficacy of low-molecular-weight heparin (LMWH) on preventing pulmonary thromboembolism (PTE)after lower limb fracture.Methods 120 cases of hospitalized patients with lower limb fracture in our hospital were chosen from January 2012 to January 2013,they were randomly divided into low molecular heparin group and control group,60 cases in each group.The two groups took all routine treatments,no special interventions was taken on control group.Low molecular heparin group was given low molecular heparin prevention,0.1 mL/(kg·d) abdominal subcutaneous fat layer injection,once every 12 h with 10～15 d for a period of treatment.Alteration of hemorheology and blood coagulation state were measured on the second and 10th day after the patients admitted to the hospital.Results The high-shear blood viscosity,reduced visiosity and low-shear in control group were:5.45±1.32，11.78±3.95，9.56±1.33，26.09±3.38，1.50±0.54 before treatment and 0.24±0.38，0.89±0.63，1.06±0.48，3.64±2.01，0.05±0.24 after treatment the indexes in low molecular heparin group were 5.5±1.6，11.68±4.78，9.20±1.23，26.36±3.71，1.45±0.53 before treatment，and 0.30±0.17，1.32±0.45，2.89±1.22，4.25±2.05，0.13±0.20 after treatment.The hemorheology of low molecular heparin group was improved,and the whole blood viscosity (low shear),whole blood reductive viscosity (high shear) and plasma viscosity were better than those of control group，there were significant differences between the two groups (P<0.05).One case of pulmonary embolism occured in control group.Conclusion LMWH is effective and safe for the prevention of PTE after lower limb fracture.

Fracture；Low-molecular-weight heparin；Pulmonary thromboembolism；Whole blood viscosity

2015-03-13

河北联合大学附属医院 a.呼吸内科，b.急诊科，河北 唐山063000

唐山市科技局指令性项目(12140209A-1)

10.14053/j.cnki.ppcr.201507031