参照针指引GSH置入治疗股骨远段骨折

朱宜国，朱淑昌，孙苏亭，周宣业，夏继平

(江苏省沭阳县仁慈医院，江苏沭阳 223600)

随着各种高能量损伤的不断增多，股骨远段骨折也呈增长的趋势。股骨远段骨折指股骨下1/3骨折、股骨髁上骨折和髁间骨折。治疗上有顺行交锁髓内钉、股骨髁支持钢板、动力髁螺钉(dynamic condyles screw，DCS)、逆行交锁骨髓钉(green sligon henry，GSH)等。由于股骨远端髓腔宽大，顺行髓内钉对远段骨折固定的稳定性和可靠性欠佳，而髁钢板和DCS等又为偏心固定，非理想的固定方式，多位作者经过长期临床实践观察，得出一致结论:闭合或小切口复位GSH固定为目前治疗股骨远段骨折比较理想的方法［1-3］。但GSH置入中非常重要的一环便是髁间骨道的准确开凿，盲目随意的开凿及反复无据的修整不仅造成新的损伤，更会导致复位不满意、固定不可靠等弊端。笔者自2012年2月至2014年2月间采用术中于股骨外髁处钻入1枚克氏针作为参照针，透视确定其投影与理想骨道轴线的夹角，依据此夹角在矢状面及冠状面上指引出理想髁间骨道方向，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例患者均为单侧股骨远段骨折，男7例，女5例;年龄17～65岁，平均42岁;左侧4例，右侧8例;单纯短斜型髁上骨折2例，粉碎性长斜型骨折8例，C1型髁间骨折2例;合并其他脏器损伤者3例，无合并伤者9例;车祸致伤8例，跌伤4例。手术时机伤后3 h～12 d，平均6.5 d。

1.2 手术方法 腰麻或者腰硬联合麻醉后，患者取仰卧位，常规消毒铺单，贴护肤膜，屈膝30°～45°，用一个30 cm×25 cm×8 cm的有机玻璃盒(其边缘带有软垫)斜行垫于膝下，一侧缘置于胫骨上端近腘窝处，对侧缘置于近侧手术台上，轻压踝部，这样玻璃盒对股骨有牵引作用，同时又有支撑作用，可以在盒面与大腿间垫以无菌巾单，保证大腿呈一直线。用一直径2 mm的克氏针于股骨外侧髁中部外缘向近端钻入约4～5 cm，方向不作严格要求，但注意不要过分靠中，以免影响骨道开凿(见图1)。然后C型臂标准正侧位透视，留下影像以供翻阅对照。在影像中模拟找出理想中的骨道轴线并记住它与克氏针影像的夹角(见图2)。取髌韧带正中切口约3～4 cm，切开皮肤及皮下组织，一次性劈开髌韧带，左手食指伸入髁间窝，指尖置于窝后缘后叉韧带起点前方，用一直径4 mm的斯氏针，装入电钻，让其顺食指滑入至髁间窝处，食指向前内稍事顶推，使其尖端在髁间窝前0.5～1 cm，偏内约2 mm处刺入一点固定针尖，然后依据透视的模拟轴线与参照针投影之间的夹角指引的方向钻孔，将一导针自孔内穿入，牵引、顶压或配合撬拨等方法使骨折复位，将导针深入至近折端髓腔，用空心弹性钻沿导针自小到大逐级扩髓，直至最狭窄处的最大径，选用小于最大径1 mm的GSH，安装于瞄准器上，回旋推入，保留钉尾于软骨下1～2 mm，先行锁入远端锁钉，进一步复位，满意后锁入近端锁钉。术后冲洗切口内骨屑并逐层缝合切口。手术时间30～80 min，平均50 min。术中出血80～300 mL，平均160 mL。早期CPM机辅助锻炼，定期复查X线片，骨痂形成满意后，逐渐负重。

图1 标本上设置参照针

图2 正侧位透视下X线片

2 结 果

本组12例患者切口均一期愈合，未出现感染、脂肪栓塞、深静脉血栓、畸形等并发症。12例均获随访，全部骨性愈合，愈合时间在3～7个月，平均4.5个月，参照Lysholm膝关节评分评定，优7例，良4例，中1例，优良率91.6%。

3 讨 论

股骨远段皮质骨逐渐变薄，越近骨端皮质骨越薄，松质骨密度逐渐增高，骨小梁渐粗，坚固性也逐渐增强，外上髁的上缘以下松质骨的强度最大［4］。故股骨髁间部位的骨质与GSH的紧密帖服对保证骨折稳定至关重要。股骨远端无松质骨髓腔的顶点距髁间沟的距离为(57.78±6.47)mm［4］，王永清等［5］观察了18根新鲜成人股骨，股骨远段髓腔盲端距髁间窝距离平均5.7 cm，此段骨质内骨道的方向及大小对保证骨折的复位及固定尤为重要，正确地把握干骺端松质骨骨道方向是置入髓内钉的关键［6］。因GSH近端要进入狭窄的近折端髓腔，故近端方向大致已定，可调节的余地微乎其微，决定下肢力线的主要因素，就只能依靠髁间骨道的正确方向。如果髁间骨道有偏斜或前后倾斜必将造成膝部的内外翻畸形或前后倾畸形，据万玉春［6］对78例髓内钉置入失误手术观察，髓内钉进入髓腔后无法通过侧方挤压来纠正松质骨骨道轴线，强行挤压，会导致远近端骨质的劈裂。其报道42例股骨远端骨折髓内钉置入失误中有骺端骨道与髓腔不同轴的有23例，占55%，而不得不重新开道或修整骨道［6］。闭合下又不能用其推荐的髓腔轴线控制棒，所以重新开道也常难保证一次性成功，故有的骨道被反复钻扩以至松弛，甚至松垮。这样就加大了创伤，破坏了良好复位及牢靠固定的必需条件，如为髁间骨折，则先前的髁部螺钉固定的可靠性也会受到威胁，有时只能靠扩大髁部骨道，增加锁钉或加用1枚或多枚阻挡钉，强行调整方向。

造成髁部骨道不满意的原因大致有:a)股骨下段骨折，出血多，大腿肿胀明显，骨周围的肌肉分布不均匀，依据大腿形态直接用骨锥沿股骨髓腔走向进入干骺端4～6 cm［4］，常会出现偏差，过于粗放。b)在C型臂透视下开道存在需要在矢状和冠状两平面上调整骨锥方向，常会出现顾此失彼现象，锥柄位置可能在无意识中改变了。如用G型臂当然会好许多，但设备昂贵，非中小及基层医院所能企及。c)术者为减少X线下的暴露，常心生急躁，操作不能从容。d)术者不熟练。

我们采用的设置参照针则可一次性从容的开出理想轴线上的骨道。因是闭合复位，股骨骨折部位及髁部均不能外现，无法立体的看到骨质部，我们在体位放好后，即用1枚克氏针从外髁外缘处向近端钻入，此时，克氏针与股骨髁便成为一体，它与股骨髁的相对位置便已锁定，克氏针则可被视为股骨髁的体外暴露部分。透视标准正侧位即可显示克氏针与股骨髁的相对位置，在影像上模拟找出或比划出理想骨道轴线，确定其与参照针投影的夹角。骨道入口我们选择髁间窝中点偏内2 mm，向前0.5～1 cm，用带钻的斯氏针于此点插入一点固定针头，然后分别参照理想骨道与参照针投影的夹角向近端钻入，考虑X线的投射原理，可减小1°～2°。注意，我们要有空间概念，方向的参照并非斯氏针与参照针实物间的夹角。透视时，参照针便与其影像在矢状位和冠状位上形成两个面，斯氏针参照的夹角是其与这两个面之间的夹角(见图3)。之所以选用斯氏针而不用骨锥开道，是因其直而长且圆整，更易确定方向，其开口更规整、精确，避免了骨锥开道的粗放。理想的骨道轴线只有一条，向近端确定方向时应以股骨髁为参照来调整髓内钉入口的对线方向，而不应以股骨干为参照［7］。斯氏针钻入开道后，用导针穿过骨道进入近折端髓腔，用弹性钻自小到大渐次扩髓，保证了骨道方向的准确性，同时也保证了骨道的精确规整，为骨折的良好复位提供了保障。由于骨道与GSH的紧密帖服，保证了固定的可靠性，有利于骨折的愈合。本组12例患者均能一次性开出理想的髁部骨道，验证了这一做法的准确性和可靠性，12例患者均在相对较短的时间内获得骨性愈合。典型病例影像(见图4～5)。

图3 夹角示意图

图4 术前X线片示骨折粉碎、错位成角

图5 GSH内固定术后X线片示复位 满意，力线良好

设置1枚参照针简便易行，几乎不增加手术时间。它能让股骨髁部的相对位置“体外”显露，术中有充足的时间斟酌、确定理想的骨道轴线;稍有空间概念，便能在参照针的指引下顺利完成骨道的精准开凿;避免了透视下开道顾此失彼的尴尬，减少了医患X线的暴露;保证了复位的相对准确，保障了骨-钉的紧密帖服，为固定的稳定与牢靠打下了坚实的基础;避免了反复修复骨道的创伤及加用阻挡钉的费时费力，缩短了手术时间，减少了术中出血，又不增加对贵重仪器设备的依赖，值得同道们借鉴。

［1］ 刘海昌，王育华.逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折［J］.实用骨科杂志，2013，19(4):374-376.

［2］ 方旭明，吴文林，姚凤华，等.股骨逆向交锁髓内钉内固定治疗股骨远段骨折35例体会［J］.解剖与临床，2012，10(5):421-422.

［3］ 冯明生，高冀敏，孙富，等.逆行交锁髓内钉治疗股骨下段复杂骨折的体会［J］.实用骨科杂志，2012，18 (4):354-356.

［4］ 罗先正，邱贵兴，梁国穗.髓内钉内固定［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2008.

［5］ 王永清，罗先正，刘氐贵，等.国人股骨胫骨髓腔的形态学研究及带锁髓内钉的改进［J］.中华骨科杂志，1998，18(4):24.

［6］ 万玉春.股骨远近段骨折髓内钉置入失误分析及对策［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22(2):113-115.

［7］ 田慧中，白靖平，刘少喻.骨科手术要点与图解［M］.北京:人民卫生出版社，2009:320.