急诊一体化转运模式救治急性上消化道出血的价值

急诊一体化转运模式救治急性上消化道出血的价值

李美凤1, 林惠文1, 马丽珍2, 陈荣建1, 徐志锋1, 区秀凤1

(广东省江门市中心医院, 1. 急诊科; 2. 注射室, 广东 江门, 529300)

关键词:急诊; 一体化运转模式; 上消化道出血

急性上消化道出血是急诊科常见的急危重症，发病急，变化快，能否得到及时诊治影响着抢救的成败和疾病的预后。本院在2012年试行急诊一体化运转模式，通过与内镜中心、药房、血库等科室协助，并在急诊科内成立专科急救小组，对急性上消化道出血的救治建立相应的一体化救治流程。本文对试行急诊一体化运转模式以来(2012年1月—2013年6月)的急性上消化道出血患者的救治情况与试行前1年多(2010年7月—2011年12月)的患者的救治情况进行比较，评价急诊一体化运转模式在救治急性上消化道出血的价值。

1资料与方法

1.1　一般资料

将2012年1月—2013年6月在本院通过急救一体化运转模式救治的55例急性上消化道出血的患者设为A组，年龄16～82岁，平均年龄(46.7±7.3)岁，其中男37例，女18例。将2010年7月—2011年12月在本院通过传统治疗的60例急性上消化道出血的患者设为B组，年龄17～78岁，平均年龄(45.6±7.2)岁，其中男39例，女21例。2组患者中表现为单纯呕血15例，吐血并黑便39例，单纯黑便61例。

1.2　方法

2组患者均行胃镜检查或必要的内镜治疗，统计2组患者的出血原因、病变检出率、平均住院时间、平均输血量、手术率、复发出血率和7 d病死率。急诊一体化救治急性上消化道出血流程: ① 急性上消化道出血(呕血、黑便等)患者到诊，在5 min内询问病史，排除口、鼻、咽及呼吸道等疾病; ② 急救小组到位，患者进入抢救室行急诊处理，包括询问病史，监测生命体征；建立静脉通道，快速补液，纠正休克；检测血常规、凝血功能、血电解质、必要时配血、备血；行床边心电图、腹部超声检查；进行药物治疗，并联系床边胃镜; ③ 在25 min内进行再次病情评估及加强治疗，与内镜医师协同决定是否进行内镜检查及治疗。如患者适宜进行内镜检查，即跟患者及家属交代病情及检查的必要性，获得同意后进行床边内镜检查及治疗；如果患者状态极差，有行内镜检查或治疗的禁忌证，则进入急诊科观察病房进行经验性诊断、评估和治疗，病情好转后6～24 h内行内镜检查及治疗; ④ 经内镜检查和治疗后, 60 min内进入急诊观察病房，进行进一步治疗，观察出血是否停止，并治疗原发疾病。

1.3　评价标准

止血有效标准: ① 无继续活动性呕血，大便有黑色转为黄色，大便潜血转阴; ② 内镜证实出血停止，胃管抽吸物转清亮。符合上述指标之一为止血有效，若止血成功1周内复发出血则为止血无效。

2结果

2组患者内镜检查结果显示，消化性溃疡70例，食道胃底静脉曲张10例，恶性肿瘤6例，食道贲门撕裂综合征5例，急性糜烂性胃炎食道炎7例，其他5例，不明原因12例。2组出血病因及其病变检出率见表1，其中B组食道贲门撕裂综合征未检出，急性糜烂性胃炎食道炎仅检出1例，与A组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1　2组出血病因及其病变检出率比较[n(%)]

与B组比较，*P<0.05。

2组治疗情况结果显示， A组平均住院时间、平均输血量、手术率、复发出血率和7 d病死率均优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组治疗情况比较

与B组比较，*P<0.05。

3讨论

急救一体化运转模式是上海中医药大学附属普陀医院的急救中心于2012年结合中国的急诊科现状而建立的。急救一体化运转模式是指在原急诊科的基础上成立急救中心，采用“诊、治、疗”一体化的现场抢救，重症患者到达急诊科后立刻实施有效、连续的救治，集诊断、检查及危重患者救治手术为一体，全部过程在急诊科内一次性完成，实行救治环节无缝连接的急救运作模式[1]。经过多年的临床实践，该模式的实施已经取得了一定的成效。本院急诊科根据本地区的实际情况，通过资源整合，在急诊科原来配备的观察区、抢救区(包括多功能抢救室、清创手术室、普通监护室)的基础上成立急诊综合病区、重症监护病房，以“绿色通道”为基础，集“诊、治、疗”为一体，打破学科围墙，建立以急诊内科为主体、急诊创伤外科为辅、其他各学科群支撑的急救一体化运转模式，减少急诊救治环节。试行1年多以来对各系统的急危重症的一体化救治的具体流程进行细分，其中急性上消化道出血的救治一体化流程得到充分的执行并取得成效。

急性上消化道出血是临床常见的急危重病，患者到诊时病情危急，有时出血原因不明，常规内科治疗效果不好，在诊断不明确情况下手术难度大、风险大、死亡率高。本研究结果显示，急救一体化运转模式能缩短上消化道出血的诊治时间，有利于上消化道出血的病因的检出、缩短住院时间、减少输血量、降低复发出血率和7 d死亡率。其中上消化道出血的急救一体化中心环节是及时进行急诊床边胃镜检查，急诊一体化救治急性消化道出血进行床边胃镜检查保障了内镜检查的时效性，提高病变检出率，尤其是急性胃黏膜损伤等黏膜浅表病变。进行床边胃镜检查既可以明确病因，又可以进行内窥镜下直接止血治疗，提高急性消化道大出血的抢救成功率，也为部分患者止血后需转外科手术治疗提供方便，提高手术的成功率。研究[2]显示急诊胃镜下治疗上消化道出血能提高止血的成功率，降低再出血率及手术率。急诊内镜在出血后12～24 h内进行，达到最佳检查及治疗效果，对急性大出血患者，内镜检查越早越好[3]。如果常规内科治疗效果不好，患者处于休克状态，则搬运受限，此时对急性消化道大出血进行床边胃镜治疗非常必要。

急诊床边胃镜方便快捷，不会加重病情，诊断迅速明确，便于采用不同的措施，达到快速止血的目的，是消化道大出血的首选治疗办法[4-5]。当然，急诊床边胃镜检查有其绝对禁忌证：严重心脏病(严重心律失常、心肌梗死活动期、重度心力衰竭和使用心脏起搏器)；严重肺部疾病(呼吸衰竭、哮喘发作)；急性食管、胃或十二指肠穿孔；急性重度咽喉疾患影响内镜插入；急性腐蚀性食管炎；精神病发作期不合作者；患者及其家属拒绝者。急诊科一体化急救模式在本院急诊综合病区、重症监护病房的硬件支持下得以更好地实施，本研究的上消化道出血的患者跳过“分诊、简单处理、分流”的形式入住到消化内科病房的过程，为患者赢得了宝贵的治疗时间，并减少因为搬运可能带来的病情加重甚至生命危险的可能性。

参考文献

[1]孙仲伦, 王毅鑫, 朱文献, 等. 综合性医院急救一体化运转模式探讨[J].中国急救医学, 2007,27:954.

[2]吴秀萍, 杨治中, 李金萍.急诊胃镜治疗上消化道出血126例疗效分析[J].中国医药科学, 2011,1(13):88.

[3]Tai CM, Huang SP, Wang HP,et al. High-risk ED patients with nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage undergoing emergency or urgent endoscopy:a retrospective analysis[J]. Am J Emerg Med,2007,25(3): 273.

[4]李闻, 钟尚志. 急诊内镜治疗非静脉曲张性上消化道出血[J].中国消化内镜, 2007,1(3): 54.

[5]吴志强, 殷健, 陈立新, 等.上消化道大出血391例急诊内镜诊治分析[J].中华消化内镜杂志, 2001,18(1): 45.

收稿日期:2014-12-03

中图分类号:R 573.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)05-129-02DOI: 10.7619/jcmp.201505046