降钙素原窗在AECOPD合并呼吸衰竭患者行有创-无创序贯通气中的应用

梁新梅, 李彦嫦, 卢翠梅, 杨　莹

(广西科技大学第一附属医院, 1. 呼吸内科; 2. 重症医学科, 广西 柳州, 545002)

降钙素原窗在AECOPD合并呼吸衰竭患者行有创-无创序贯通气中的应用

梁新梅1, 李彦嫦2, 卢翠梅1, 杨莹1

(广西科技大学第一附属医院, 1. 呼吸内科; 2. 重症医学科, 广西 柳州, 545002)

摘要:目的探讨“降钙素原窗(PCT窗)”在慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭患者行有创-无创序贯通气切换点选取中的应用价值。方法选取AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭需有创通气治疗的患者48例，随机分为实验组25例，对照组23例。2组患者均插管有创机械通气，给予抗感染、糖皮质激素等综合治疗。出现PCT窗后，实验组及时拔管转为经口/鼻面罩行无创正压机械通气(NIPPV)。对照组以同步间歇强制通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)模式逐步过渡到PSV模式继续有创通气。结果2组患者病死率，脱机24 h后心率(HR)、呼吸频率(RR)及pH、动脉氧分压[p(O2)]、二氧化碳分压[p(CO2)], 总通气时间、再插管次数及重症监护病房(ICU)留住时间差异无统计学意义(P>0.05)。实验组有创通气时间及发生呼吸机相关性肺炎(VAP)例数显著少于对照组(P<0.05或P<0.01)。结论以PCT窗作为AECOPD有创-无创序贯通气转换指标，可缩短有创通气时间、降低VAP发生率。

关键词:降钙素原; 慢性阻塞性肺疾病急性加重; 无创正压机械通气; 呼吸机相关性肺炎

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭患者，由于病情较重，需要行较长时间的机械通气，易导致呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生，影响预后[1]。随着经口/鼻面罩行无创正压机械通气(NIPPV)技术的发展和其在AECOPD治疗中广泛应用，使有创-无创序贯通气成为治疗AECOPD合并呼吸衰竭患者机械通气较理想模式，而序贯通气成功的关键因素之一是有创通气转为NIPPV的切换点的选择。自2000年王辰等[2]提出以“肺部感染控制窗(PIC窗)”作为切换点以来，对有创通气转为NIPPV的切换点观察指标的探索就从未停止。本研究将“降钙素原窗(PCT窗)”作为观察指标，探索PCT窗在有创-无创序贯通气切换点选取中的应用价值。

1资料与方法

1.1　一般资料

入组标准: ① 符合慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治指南(2013年版)AECOPD诊断标准[3], 合并Ⅱ型呼吸衰竭需有创通气治疗; ② 经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意; ③ 既往12个月内无机械通气治疗史; ④ 由支气管-肺部感染加重导致的AECOPD。同时具备以下条件[4]: ① 患者痰量增多、黏稠、脓性; ② 外周血WBC>10×109/L和(或)中性粒细胞分类比例>80%。排除标准: ① 合并严重的心、脑、肝、肾功能衰竭; ② 重度营养不良; ③ 难以纠正的严重电解质失衡; ④ 无法佩戴鼻(面)罩者或不能配合NIPPV者; ⑤ 咳嗽反射极弱者。

选取2012年2月—2014年6月入住重症监护病房(ICU)的符合上述标准的患者48例，随机分为实验组25例，男15例，女10例；年龄48～79岁，平均(72.6±6.7)岁；入组时平均二氧化碳分压[p(CO2)](75.9±9.6) mmHg。对照组23例，男13例，女10例；年龄46～78岁，平均(73.1±5.1)岁；入组时平均p(CO2)(75.2±7.5) mmHg。2组患者在年龄、性别等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2　方法

患者插管有创机械通气，根据病情及时调节呼吸机参数，积极抗感染、糖皮质激素、祛痰、解痉平喘、气道分泌物引流、纠正电解质紊乱及营养支持等综合治疗。每日拍摄胸片，上午抽静脉血检测PCT水平，使用PCT检测试剂盒(免疫层析法，武汉明德生物科技有限公司)。出现PCT窗(PCT值≤0.5 ng/mL，痰量减少，痰液变稀，呈痰，胸片示感染影明显吸收)后，随机分为2组，实验组及时拔管，转为NIPPV, 待患者呼吸频率≤28次/min, 动脉氧分压[p(O2)]≥65 mmHg, p(CO2) 45～60 mmHg或维持拔管前水平，撤离NIPPV。对照组以同步间歇强制通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)模式逐步过渡到PSV模式继续有创通气，调节呼吸机参数逐步撤机，PSV水平在5～7 cm H2O并维持3 h, 拔管脱机。2组患者除通气方法不同外，其他治疗均按COPD诊治指南(2013年版)及病情变化采取相应治疗措施。脱机24 h评估呼吸、心率和动脉血气分析。拔管后出现下列情况之一，重新插管进行有创通气: ① pH≤7.2, p(CO2)持续上升; ② 充分氧疗后p(CO2)持续≤50 mmHg; ③ 昏迷、昏睡或谵妄; ④ 呼吸或心跳停止; ⑤ 呼吸频率≤7次或≥40次。

1.3　观察指标

观察患者的临床结局，脱机24 h后生命体征包括心率(HR)、 呼吸频率(RR)及动脉血气分析结果[pH、p(O2)、p(CO2)]，有创通气时间、总通气时间、VAP发生率、再插管率、留住ICU时间。

2结果

2.1　临床结局比较

实验组1例，对照组2例，均死于COPD急性加重恶化。2组患者病死率差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2　脱机24 h后生命体征比较

2组患者脱机24 h后HR、RR及pH、p(O2)、p(CO2)差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

组别HR/(次/min)RR/(次/min)pHp(O2)/mmHgp(CO2)/mmHg实验组(n=25)91.15±11.2722.12±3.087.38±0.0474.91±11.0752.23±8.15对照组(n=23)88.33±11.4723.13±3.357.37±0.0378.07±9.9853.33±11.26

2.3　通气情况及留住ICU时间比较

实验组有创通气时间及发生VAP例数显著少于对照组(P<0.05或P<0.01), 2组患者总通气时间、再插管次数及ICU留住时间差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

±s)

与对照组比较，*P<0.05, **P<0.01

3讨论

AECOPD发生呼吸衰竭有70%～80%由感染诱发，患者多伴有气道分泌物多，咳嗽无力，气道不通畅。建立人工气道行机械通气，可迅速清除气道痰液、通畅气道、纠正低氧血症和二氧化碳潴留引起的中枢抑制及酸血症[5]。有创-无创序贯通气是治疗AECOPD合并呼吸衰竭患者机械通气较理想模式，其关键在于切换点的确定。过早脱离有创通气，诱因未控制，气道分泌物清除不彻底，容易导致重复插管，加重气道损伤，使患者心理负担加重，造成心因性呼吸机依赖，导致脱机困难[6]。过晚脱离有创通气，则会加大VAP发生的风险。AECOPD主要是由感染诱发导致的急性加重，故针对AECOPD患者有创-无创通气转换的时间窗口应选取感染基本控制、诱因去除时，能够反映感染控制的标记物即为转换的时间窗口标记物。

早在1993年，Asscot等[7]将PCT作为早期感染炎性指标首次报道，认为PCT半衰期较短，炎症控制后在血液中浓度迅速下降，不受机体免疫抑制状态及激素水平的影响。一项包括了AECOPD、社区获得性肺炎(CAP)、医院获得性肺炎(HAP)、结核病的关于PCT与下呼吸道感染的前瞻性研究表明[8]，感染组PCT浓度均显著高于非感染组，研究提出下呼吸道感染诊断的最佳敏感阈值为0.245 ng/mL。常春等[9]检测了45例COPD患者急性加重期和稳定期的血清PCT水平，结果发现，急性加重期PCT平均浓度为0.24 ng/mL, 高于稳定期0.12 ng/mL, 并发现在COPD稳定期，细菌定植并不会导致PCT升高。目前，对PCT判定下呼吸道感染诊断阈值基本形成共识: 0.5 ng/mL>PCT>0.245 ng/mL, 下呼吸道细菌感染可能; >0.5 ng/mL, 下呼吸道细菌感染非常可能[10]。PCT在VAP和CAP的诊断和治疗中的价值得到肯定[11-12]。本研究以PCT窗为有创-无创通气转换点，研究结果证实效果较好，且不易受观察者经验等主观因素影响，亦不受AECOPD抗炎治疗的基础药物如糖皮质激素影响。

本研究中，在有创通气基础上，经积极抗感染、糖皮质激素、祛痰、解痉平喘、气道分泌物引流、纠正电解质紊乱及营养支持等综合治疗后, PCT值≤0.5 ng/mL时，患者表现为痰量减少，痰液变稀，呈痰，胸片示感染影明显吸收[13-15], 即定义为PCT窗出现。此时，引流分泌物已不是主要矛盾，重点在于解决气道阻塞和呼吸肌疲劳，而NIPPV在缓解呼吸肌疲劳、改善通气方面疗效较好[16]。因此，选择这个时机将有创通气转换为NIPPV，可缓解呼吸肌疲劳，改善通气功能，减少细菌沿气管-支气管移行、气管插管气囊上滞留物的下流，减少VAP发生，改善预后[17]。本研究结果亦表明，此时进行序贯通气治疗，与对照组相比，有创通气时间显著缩短，VAP发生率显著降低，而再插管次数、病死率、总通气时间并未增加。

综上所述，以PCT窗作为AECOPD有创-无创序贯通气转换指标，可缩短有创通气时间、降低VAP发生率，且不受主观因素影响，值得临床推广应用。

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Application of PCT window for invasive-noninvasive sequential ventilation in treatment of AECOPD patients with respiratory failure

LIANG Xinmei1, LI Yanchang2, LU Cuimei1, YANG Ying1

(1.DepartmentofRespiratoryMedicine; 2.ICU,TheFirstAffiliatedHospitalofGuangxi

UniversityofScienceandTechnology,Liuzhou,Guangxi, 545002)

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the value of procalcitonin window (PCT window) for invasive-noninvasive sequential ventilation in treatment of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) patients with respiratory failure. MethodsA total of 48 AECOPD patients with respiratory failure were randomly divided into study group (n=25) and control group (n=23). Both groups received invasive ventilation, anti-infectious and glucocorticoid therapy. Nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) was performed in the study group by PCT window, while synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV) to pressure support ventilation (PSV) were given gradually in the control group. Results There were no significant differences in mortality rate, heart rate at 24 hours after ventilator weaning, respiratory rate, p(O2), p(CO2), overall time of ventilation, incidence of secondary incubation and length of stay in ICU (P>0.05). The incidence of ventilator-associated pneumonia was significantly lower in the study group than that in the control group(P<0.05), so was the time of invasive ventilation(P<0.01). ConclusionAs an indicator in invasive-noninvasive sequential ventilation, PCT window can shorten the invasive venlitaion time and reduce incidence of VAP for AECOPD patients with respiratory failure

KEYWORDS:procalcitonin; acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease; non-invasive positive pressure ventilation; ventilator associated pneumonia

基金项目:广西壮族自治区卫生厅计划课题资助(Z2012605)

收稿日期:2014-12-26

中图分类号:R 441.8

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)07-053-04DOI: 10.7619/jcmp.201507015