内镜超声引导下细针穿刺活检对纵隔和腹腔淋巴结结核的诊断价值

内镜超声引导下细针穿刺活检对纵隔和腹腔淋巴结结核的诊断价值

占义军#童旭东&丁祥武

湖北省襄阳市中心医院湖北文理学院附属医院消化内科(441021)

*基金项目：湖北省卫生厅青年人才项目(QJX-2010-57)[鄂卫函(2010)820号]

#Email: zhanyijunlove@163.com

背景：结核病在中国的发病率居高不下，纵隔和腹腔淋巴结结核由于临床表现的非特异性以及活检取材困难，确诊难度较大。目的：探讨内镜超声引导下细针穿刺活检(EUS-FNA)对纵隔和腹腔淋巴结结核的诊断价值。方法：选取襄阳市中心医院2013年7月至2014年1月疑诊淋巴结结核、肿大淋巴结位于纵隔或腹膜后的患者12例行EUS-FNA。穿刺物行组织学和细胞学检查，根据病理诊断结果予患者相应处理并随访。结果：肿大淋巴结回声呈多样性；12例患者经穿刺均得到理想的组织标本并获得组织学和(或)细胞学诊断，其中7例诊断为结核，4例为转移性腺癌，1例考虑孤立性纤维性肿瘤。无患者发生穿刺相关并发症。7例结核患者行抗结核治疗后疗效确切，4例转移性腺癌患者进一步检查均有阳性发现，1例孤立性纤维性肿瘤经手术证实。结论：EUS-FNA对纵隔和腹腔淋巴结结核是一种安全、有效的诊断方法，对淋巴结结核与转移癌的鉴别诊断具有重要意义。

关键词结核，淋巴结；内镜超声检查；活组织检查，细针；诊断

结核病在中国的发病率居高不下，其诊断是临床工作中的巨大挑战之一。纵隔和腹腔淋巴结结核由于临床表现的非特异性以及活检取材困难，确诊难度较大。内镜超声引导下细针穿刺活检(endos-copic ultrasound-guided fine-needle aspiration, EUS-FNA)可对纵隔和腹腔肿大淋巴结直接取材进行组织学和细胞学检查，对这些部位淋巴结结核的诊断意义重大。本研究通过分析12例疑诊淋巴结结核患者的EUS-FNA操作经过以及病理诊断、治疗和随访结果，探讨EUS-FNA对纵隔和腹腔淋巴结结核的诊断价值。

对象与方法

一、研究对象

选取襄阳市中心医院2013年7月至2014年1月疑诊淋巴结结核的患者12例行EUS-FNA，其中男5例，女7例，年龄36~70岁。12例患者均为影像学检查(CT、B超)发现不明原因的淋巴结肿大(排除已知的肿瘤转移引起的淋巴结肿大)，其中5例有乏力、午后低热、夜间盗汗表现，4例结核菌素(PPD)试验阳性，6例红细胞沉降率加快。肿大淋巴结均位于纵隔或腹膜后，难以行体表B超或CT引导下穿刺活检。入选患者检查前均行血常规、肝肾功能、凝血功能等检查以排除凝血功能障碍，并签署相关知情同意书。

二、EUS-FNA

1. 器械：Pentax EG-3830UT超声内镜，电子线阵扇扫，探头频率5.0~7.5 MHz；Pentax EPM-3500内镜主机；HITACHI EUB-5500超声主机；22G EUS-FNA穿刺针(Olympus NA-10J-1，Cook Echo-1-22)。

2. 操作方法：12例患者的EUS-FNA操作由同一名有多年操作经验的医师完成。EUS检查采用水充盈法，探头扫查胃大弯、胃小弯、腹主动脉、纵隔主动脉旁、主动脉窗、主动脉弓等处淋巴结，观察并记录淋巴结大小、形态、内部和边缘回声。于EUS引导下选择合适位置行细针穿刺，扫查纵隔淋巴结时探头置于食管合适位置，扫查腹腔淋巴结时探头置于胃体后壁，使用彩色多普勒超声探查，避开穿刺路径上的血管；穿刺使用0~12 mL负压抽吸，每次穿刺时针尖在淋巴结内反复插提，根据穿刺获得的组织情况决定每处淋巴结的穿刺次数。

3. 标本处理和诊断：每次穿刺获得的穿刺物立即以针芯推置于玻片，涂片3张，干燥后送病理科检查。条索样穿刺物以甲醛固定，石蜡包埋、切片后行HE染色，必要时行免疫组化染色。组织学和细胞学检查结果均经2~3名病理医师达成共识。

三、治疗和随访

根据EUS-FNA穿刺物病理诊断结果予患者相应处理并作随访观察。

结果

一、EUS检查和穿刺结果

肿大淋巴结直径10~35 mm，其中纵隔淋巴结肿大8例，腹膜后淋巴结肿大2例，纵隔和腹膜后均有肿大淋巴结2例。肿大淋巴结回声呈多样性，8处为低回声，5处为中央高回声，1处为混杂回声。共穿刺14处肿大淋巴结(图1)，每处淋巴结穿刺2~5次，所有淋巴结均得到理想的条索样组织标本(图2)，可行石蜡包埋和组织学切片。穿刺后患者均未发生出血、感染、穿孔等并发症。

二、组织学和细胞学诊断

12例患者的14处穿刺物中，8处细胞学与组织学诊断相同，2处获得组织学诊断，2处获得细胞学诊断，另2处虽未获得任何诊断，但这2处穿刺物系源自2例纵隔、腹腔多发淋巴结肿大患者，故通过另一处肿大淋巴结的检查获得诊断。12例患者中7例诊断为淋巴结结核，其中4例见干酪样坏死(图3)，3例见坏死组织和肉芽肿；4例为转移性腺癌；1例见梭形细胞以及少量束状排列的纤维组织和血管，不排除孤立性纤维性肿瘤。

图1　EUS引导下对腹腔肿大淋巴结进行细针穿刺

图2　EUS引导下细针穿刺得到的条索样穿刺物

图3大量干酪样坏死物以及稀少淋巴细胞残核(干酪型结核)(瑞氏染色，×1 000)

三、治疗和随访

7例诊断为淋巴结结核的患者行抗结核治疗，2周后所有患者临床症状均有所缓解，1个月后影像学检查提示肿大淋巴结缩小。4例诊断为转移性腺癌的患者进一步检查以寻找原发灶，结果均有阳性发现，其中2例经内镜活检证实为结肠癌；1例经增强CT扫描考虑卵巢癌可能性大，CA125增高明显，但患者拒绝手术，未获得原发灶病理诊断；1例经细针穿刺活检细胞学诊断为乳腺癌。1例考虑为孤立性纤维性肿瘤的患者行手术治疗，术后病理诊断为(胸膜)孤立性纤维瘤。

讨论

结核病在发展中国家属于高发病，15%~20%的结核病患者有肺外表现，其中77.5%为腹膜侵犯，半数以上的患者有腹水表现[1]，其他肺外表现包括淋巴结结核、肠壁侵犯和实质器官侵犯，纵隔和腹腔淋巴结结核是较常见的结核病肺外表现形式[2-3]。淋巴系统是结核播散的重要途径，影像学检查发现淋巴结肿大是结核病最常见的征象[4]。尽管淋巴结病变可提示结核病，但实验室和影像学表现的非特异性使淋巴结结核的诊断十分困难。因此，当B超和CT检查发现纵隔或腹腔淋巴结肿大而疑诊结核病时，获得组织标本行病理学检查是明确诊断的关键。

体表B超引导下穿刺活检是常用的获取组织标本的方法，然而由于经皮穿刺具有侵入性且穿刺范围小而使其应用受到限制。EUS-FNA是公认的评价纵隔和腹腔淋巴结病变的重要方法，准确率可达88%~93%[5]。本研究中12例因影像学检查发现不明原因的淋巴结肿大而疑诊结核病的患者行EUS-FNA，均得到理想的组织标本，14处淋巴结穿刺物中12处获得诊断，总体诊断率为85.7%，其中7例(58.3%)诊断为淋巴结结核，2处未获得诊断的淋巴结由同例患者其他部位的淋巴结穿刺物获得诊断，提示了多点穿刺对诊断的重要性。印度同样为结核病高发国家，Puri等[6]采用EUS-FNA对疑诊腹腔淋巴结结核的患者行细胞学诊断，总体诊断率为90.8%，76.1%诊断为淋巴结结核，与本研究结果基本一致。本研究中7例淋巴结结核的超声表现无统一性，其中4例为中央高回声，3例为低回声，超声表现的非特异性进一步提示了获得组织标本的重要性。操作者的经验对能否获得理想的组织标本有重要影响，送检穿刺物同时行组织学和细胞学诊断十分必要，两者能相互补充、相互印证。

结核病的临床症状和体征均缺乏特异性，可表现为乏力、低热、夜间盗汗等，难以与肿瘤性疾病相鉴别。本研究中7例诊断为淋巴结结核的患者行抗结核治疗后疗效确切，4例诊断为转移性腺癌的患者进一步检查均有阳性发现，印证了EUS-FNA活检病理诊断的准确性，表明EUS-FNA是一种实用的鉴别结核病与恶性肿瘤的手段，尤其是对单纯表现为纵隔或腹腔淋巴结肿大的患者。此外，EUS-FNA与传统经皮穿刺活检相比具有穿刺路径短、精确度高、可避开血管、安全性高等明显优势。

综上所述，EUS-FNA对纵隔和腹腔淋巴结结核是一种安全、有效的诊断方法，对淋巴结结核与转移癌的鉴别诊断具有重要意义，有较高的临床应用价值。

参考文献

1 Sinan T, Sheikh M, Ramadan S, et al. CT features in abdominal tuberculosis: 20 years experience[J]. BMC Med Imaging, 2002, 2 (1): 3.

2 Puri R, Vilimann P, Sud R, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology in the evaluation of suspected tuberculosis inpatients with isolated mediastinal lymphadenopathy [J]. Endoscopy, 2010, 42 (6): 462-467.

3 Bhandarkar DS, Shah RS, Katara AN, et al. Laparoscopic biopsy in patients with abdominal lymphadenopathy[J]. J Minim Access Surg, 2007, 3 (1): 14-18.

4 Aston NO. Abdnominal tuberculosis[J]. World J Surg, 1997, 21 (5): 492-499.

5 Vazquez-Sequeiros E, Norton ID, Clain JE, et al. Impact of EUS-guided fine-needle aspiration on lymph node staging in patients with esophageal carcinoma[J]. Gastrointest Endosc, 2001, 53 (7): 751-757.

6 Puri R, Mangla R, Eloubeidi M, et al. Diagnostic yield of EUS-guided FNA and cytology in suspected tubercular intra-abdominal lymphadenopathy[J]. Gastrointest Endosc, 2012, 75 (5): 1005-1010.

(2014-09-20收稿；2014-10-18修回)

Endoscopic Ultrasound-guided Fine-needle Aspiration for Diagnosis of Mediastinal and Intra-abdominal Tuberculous LymphadenitisZHANYijun,TONGXudong,DINGXiangwu.DepartmentofGastroenterology,XiangyangCentralHospital,AffiliatedHospitalofHubeiUniversityofArtsandScience,Xiangyang,HubeiProvince(441021)

Correspondence to: TONG Xudong, Email: xiangyangtxd@163.com

Background: The incidence of tuberculosis is still not low in China. Diagnosis of mediastinal and intra-abdominal tuberculous lymphadenitis is challenging for clinicians due to the non-specific clinical manifestations and difficulties in biopsy. Aims: To assess the value of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration (EUS-FNA) for diagnosis of mediastinal and intra-abdominal tuberculous lymphadenitis. Methods: Twelve suspected tuberculous lymphadenitis patients with enlarged lymph nodes located at mediastinum or retroperitoneum were enrolled from Jul. 2013 to Jan. 2014 at Xiangyang Central Hospital. EUS-FNA was performed for final diagnosis and the aspirated tissues underwent histological and cytological examinations. Patients were managed according to the pathological diagnosis and then a follow up was conducted. Results: The echoes of enlarged lymph nodes were diverse in character. EUS-FNA was successfully performed and optimal aspirated tissues for histological and/or cytological diagnosis were obtained in all these twelve patients. Seven patients were found to have tuberculosis, four were metastatic adenocarcinoma, and one was solitary fibrous tumor. No aspiration-related complications were observed. Seven patients diagnosed as tuberculosis accepted antituberculosis therapy and a definite curative effect was achieved; four patients with metastatic adenocarcinoma received further examinations and all had positive findings; one case of solitary fibrous tumor was proved by surgery. Conclusions: EUS-FNA is a safe and effective method for diagnosis of mediastinal and intra-abdominal tuberculous lymphadenitis, and has an important role in differentiating tuberculous lymphadenitis from metastatic carcinoma.

Key wordsTuberculosis, Lymph Node;Endoscopic Ultrasonography;Biopsy, Fine-Needle;Diagnosis

通信作者&本文，Email: xiangyangtxd@163.com

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.02.005