特发性肠系膜静脉硬化性肠炎的认识进展

董　惠　孟立娜

浙江中医药大学第一临床医学院1(315000)　浙江中医药大学附属第一医院消化科2

特发性肠系膜静脉硬化性肠炎的认识进展

董惠1孟立娜2*

浙江中医药大学第一临床医学院1(315000)浙江中医药大学附属第一医院消化科2

特发性肠系膜静脉硬化性肠炎(IMP)是缺血性结肠炎的罕见原因，临床上以腹痛、腹泻为主要表现，可伴有恶心、呕吐、粪便潜血试验阳性等非特异性症状，常导致诊断延误。IMP可基于影像学检查示肠系膜线状特征性钙化和独特的组织学示肠系膜静脉壁钙化确诊。目前IMP的原因和发病机制尚不清楚。本文就近年IMP的认识进展作一综述。

一、临床特点

缺血性结肠炎是由结肠血管闭塞性或非闭塞性疾病所致、以结肠供血不足为主要症状的一组综合征。缺血性结肠炎多由肠系膜上动脉的中结肠动脉、右结肠动脉非闭塞性缺血所致，少数由微小栓子或血栓形成闭塞性缺血所致。缺血性结肠炎患者的发病年龄多超过50岁，其中半数伴有高血压、动脉硬化、冠心病、糖尿病。男性患者略多于女性，以急性腹痛、腹泻和便血为其临床特点，可分为坏疽型、一过型和狭窄型。

IMP是缺血性结肠炎较为罕见的一种类型，临床上常以肠梗阻就诊，患者较长时间内未能明确肠梗阻的原因主要为：医师对IMP影像学中静脉硬化的认识尚不足，其与动脉粥样硬化和血栓造成的局部肠道动脉血供不足进而引起的绞窄性肠梗阻不同；对内镜下肠黏膜呈紫黑色、静脉呈黑色等表现不敏感。

一般认为IMP应与绞窄性肠梗阻、肿瘤引起的肠梗阻进行鉴别诊断，绞窄性肠梗阻特点为：①腹痛性质为持续且剧烈，频繁且阵发性加剧，无完全休止间歇，呕吐不能缓解腹痛、腹胀；②呕吐出现早且较频繁；③早期即出现全身性变化，如脉博增快，体温升高，白细胞计数增高，或早期即有休克倾向，肠鸣音从亢进转为减弱；④腹胀：低位小肠梗阻腹胀明显，闭襻性小肠梗阻呈不对称腹胀，可触及孤立、胀大肠襻，不排气排便；⑤明显的腹膜刺激征；⑥呕吐物为血性或肛门排出血性液体；⑦腹腔穿刺为血性液体。肿瘤引起的肠梗阻多为肿块型，一般腹部可触及肿块，但需注意与结肠黏液腺癌相鉴别，结合结肠镜和影像学检查有助于鉴别。

Koyama等[1]于1991年首次报道了IMP，当时称为“慢性静脉炎”。“静脉硬化”的概念由Yao等[2]于2000年提出。由于病理上缺乏炎症发现，Iwashita等[3]将此病于2003年命名为IMP，并陆续报道了7例IMP。笔者查阅国内外29例IMP的文献报道，总结见表1。

肠系膜动脉粥样硬化是缺血性结肠炎的一种常见原因，而肠系膜静脉硬化所致的肠缺血则较罕见，同时伴有肠系膜炎症性静脉闭塞病(mesenteric inflammatory veno-occlusive disease， MIVOD)的患者病理学特征性改变为淋巴源性或坏死性脉管炎，推测病灶继发血栓闭塞，而这当中并不存在肠系膜慢性静脉炎。近年亚洲报道的IMP例数明显高于欧美国家且女性居多，考虑IMP的发生可能与种族有关，病因涉及基因表达、饮食习惯和长期服用某些药物等。该病的年龄范围为30~86岁，男女比例为3∶10，多数有中草药服用史。IMP是以非阻塞、非血栓所致的肠系膜静脉硬化为特征的肠道缺血，临床上以腹痛、腹泻、反复恶心呕吐等非特异性症状慢性起病并发展，结肠镜下病变多累及右半结肠，可伴有多发性溃疡。非栓塞所致肠系膜静脉硬化的原因主要包括CREST综合征[21]、系统性红斑狼疮相关性静脉炎、Behcet病[22]、结肠淋巴细胞静脉炎[23]、肠系膜静脉特发性肌内膜增生和肠系膜炎性静脉闭塞病[24-25]。1989年，Iwashita建议将肠系膜静脉硬化作为肠系膜静脉阻塞的一种新的病理机制。2003年，该学者[3]对所在机构收治的7例以及其他文献中的14例IMP病例行临床和病理学回顾性分析发现，IMP区别于上述原因所致静脉闭塞性疾病的独特病理变化为静脉壁的纤维化、增厚和硬化。此外，虽然Iwashita 等没有阐明诸如Degos病、韦格纳肉芽肿病和结节性多动脉炎等少见疾病涉及肠系膜缺血时的典型临床症状，但他们认为IMP是一种与之不同的疾病。

参考文献表1国内外IMP病例回顾性别年龄(岁)中草药服用史临床表现结肠累及部位溃疡静脉钙化治疗Yao等[2]男36无腹痛、恶心右半结肠无典型右半结肠切除术Yao等[2]男57无腹痛升结肠无典型升结肠切除术Yao等[2]男54无腹泻右半结肠无典型保守治疗Choi等[4]女71无腹泻、便血全结肠多发典型保守治疗Hiramatsu等[5]女55有腹痛、恶心右半结肠多发典型右半结肠切除术Hiramatsu等[5]女59有腹痛、腹泻右半结肠多发典型右半结肠切除术Hiramatsu等[5]男64有无症状右半结肠微小轻微保守治疗Hiramatsu等[5]女72有无症状正常无轻微保守治疗Yoshimura等[6]男50有无症状升结肠微小轻微保守治疗Kuga等[7]女77有腹胀升结肠微小典型保守治疗Siao等[8]女57有腹痛升结肠无典型保守治疗Guo等[9]男63有腹痛、腹胀、腹泻、黑便升结肠多发典型全结肠切除术Guo等[9]女62有腹痛右半结肠多发典型保守治疗Kaneko等[10]女66有腹痛、腹泻右半结肠微小典型保守治疗Kaneko等[10]女65有无症状右半结肠无典型保守治疗Hanada等[11]女76有无症状升结肠无无描述保守治疗Kodera等[12]女31有腹痛无描述无典型保守治疗Nomura等[13]女73有腹胀、恶心无描述无典型右半结肠切除术Yabuki等[14]女86有腹痛、腹泻全结肠多发典型保守治疗Yamanaka等[15]女61有腹痛、恶心无结肠镜检查无描述典型右半结肠切除术Yamanaka等[15]男72有无症状右半结肠多发典型保守治疗Watanabe等[16]女68有腹泻、黑便右半结肠微小典型右半结肠切除术Nomura等[17]女59有腹痛右半结肠无典型保守治疗Mado等[18]女68有腹痛无结肠镜检查无描述典型保守治疗Yoshii等[19]男58有无症状右半结肠无非典型保守治疗Yoshii等[19]女69有腹痛右半结肠微小典型保守治疗Yoshii等[19]女53有腹部不适右半结肠多发典型保守治疗Yoshii等[19]女48有腹痛右半结肠多发典型右半结肠切除术Saito等[20]男30有腹泻、黑便升结肠无典型保守治疗

二、诊断方法

IMP属于少见病，误诊率高，完善相关辅助检查和提高认识是尽早明确诊断的主要方法。对于近期出现的腹痛、腹泻伴恶心呕吐的患者，如存在一些危险因素，尤其是长期服用中草药史并出现肠梗阻表现时，应综合影像学、内镜表现和病理特征及时作出诊断。由于IMP症状可自发缓解且静脉钙化是一个逐步发展的过程，这亦是部分IMP患者在初始阶段并未发现静脉钙化证据从而错过早期诊断的原因。IMP影像学主要表现为：①腹部平片显示腹部存在线性钙化灶尤以升结肠多见；②钡剂灌肠表现为结肠壁增厚，延展性减弱，结肠袋消失和结肠蠕动功能下降，也可见近端结肠狭窄伴指压征；③腹部CT平扫表现为肠壁增厚伴钙化，亦可见周围血管钙化。腹部CT增强扫描在各项检查中最具特征性，更有助于IMP的诊断，表现为结肠肠壁增厚，肠壁周围见线状钙化灶，肠系膜动脉末端直小血管聚集增多，并见钙化；④门静脉CT一般无特异性变化，其价值在于可排除门静脉高压引起的继发性肠系膜静脉回流不畅导致的静脉硬化性改变。结肠镜检查示黏膜充血水肿、呈暗紫色，有时亦可见不规则小溃疡。内镜下活检有助于临床诊断和治疗方案的制定，但由于非特异性溃疡的存在，临床诊断不应仅依靠病理结果。Iwashita等[3]对IMP的病理特征作出如下归纳：①所有病变引起的静脉硬化主要见于右半结肠，尤其是盲肠和升结肠；②损伤的大体标本表现为黏膜表面呈暗紫色、静脉壁增厚、结肠半月形皱襞消失；③组织学表现为静脉壁纤维化增厚伴钙化，黏膜中血管周围胶原沉积，小血管壁浆膜下层见泡沫状巨噬细胞，但血管内未形成血栓，静脉壁从黏膜下层至浆膜层出现钙化伴有管腔狭窄，并且发现黏膜下纤维化和血管周围纤维化，但血管固有层并未发现活动性炎症。IMP不伴有静脉血栓和淀粉样蛋白沉积。应注意与胶原性结肠炎相鉴别，后者胶原样颗粒呈带状沉积在结肠上皮细胞下方，且结肠炎症浸润较IMP更显著[26]。

三、发病机制

目前IMP的发病机制仍不清楚，肠壁增厚一般伴有显著黏膜下层纤维化，同时也可能涉及不同程度的血管充血，显微镜下可见含铁血黄素巨噬细胞、红细胞外渗等。亦可能涉及肠系膜静脉肌层的凝固性坏死和肌内膜增生，然后增生的肌内膜反复受损致肠系膜静脉闭塞[4]，这可能发生于静脉系统长期处于高压环境下，如右心衰、肝硬化门静脉高压症。亦有研究认为可能是毒性物质在结肠被细菌分解后易在近端结肠吸收，致结肠黏膜呈暗紫色[5]。此外，某些毒素或生化制剂可能通过静脉回流发挥重要作用。已报道的大部分亚洲IMP患者有长期中草药服用史，其升结肠和盲肠更易受累。右半结肠较左半结肠更易受累的原因可能是右半结肠收缩蠕动更明显且与其蠕动方向有关[3]，静脉回流障碍，则易形成侧支血管，导致肠系膜长期慢性淤血。Kang等[27]报道栀子苷作用于HepG2细胞产生的代谢产物引起的毒性反应可致小肠菌群失调，在此基础上诱发肠系膜血管纤维化增厚伴钙化，以及肠黏膜缺血、溃疡等病理改变，但栀子苷以及其他中草药在生物转化过程中产生的代谢产物引起IMP发生的具体机制还有待进一步研究。

四、治疗措施

若患者有中草药服用史，应首先停药，并给予营养支持。IMP诊断明确后，若患者一般情况良好，无肠梗阻等并发症，可建议临床随访，给予保守治疗。但多数症状明显、受累肠段范围较大的患者则需手术干预切除病变肠段，同时有学者认为该病有并发结肠癌的风险[28]。应注意术后穿孔和营养不良等并发症，尤其是营养不良是导致患者死亡的常见原因之一，因此术后营养支持是治疗IMP的重要措施之一。

基于目前IMP的病例报道大多来自日本、台湾、中国大陆，今后应在详细询问病史和辅助检查的基础上，通过家族性筛选，加强对基因谱的分析，同时努力阐明中草药在体内代谢转化后对肠道血管的影响机制。随着IMP样本量的扩大，将有助于对该病的研究认识。

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(2014-06-05收稿；2014-07-16修回)

摘要特发性肠系膜静脉硬化性肠炎(IMP)是缺血性结肠炎的罕见原因，临床上以腹痛、腹泻为主要表现，可伴有恶心、呕吐、粪便潜血试验阳性等非特异性症状，常导致诊断延误。 IMP可基于影像学检查示肠系膜线状特征性钙化和独特的组织学示肠系膜静脉壁钙化确诊，目前其原因和发病机制尚不清楚。本文就近年IMP的认识进展作一综述。

关键词结肠炎，缺血性；特发性肠系膜静脉硬化性肠炎；诊断

Progress of Recognition on Idiopathic Mesenteric Phlebosclerotic ColitisDONGHui1,MENGLi’na2.1theFirstClinicalMedicalCollegeofZhejiangChineseMedicalUniversity,Hangzhou(315000);2DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalofZhejiangChineseMedicalUniversity,Hangzhou

Correspondence to: MENG Li’na, Email: mln6713@163.com

AbstractIdiopathic mesenteric phlebosclerotic colitis (IMP) is a rare cause of ischemic colitis. Clinically, the disease is characterized by abdominal pain and diarrhea, and may be accompanied by nonspecific symptoms, such as nausea, vomiting, positive fecal occult blood test, and often leads to delayed diagnosis. IMP can be diagnosed by radiographic imaging showing marked linear calcification of mesenteric vein and histological examination revealing unique calcification of small mesenteric veins. The etiology and pathogenesis of IMP remain unclear. This article reviewed the progress of recognition on IMP.

Key wordsColitis, Ischemic;Idiopathic Mesenteric Phlebosclerotic Colitis;Diagnosis

通信作者*本文，Email: mln6713@163.com

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.02.014