腹腔镜下胆总管切开取石术治疗血吸虫性肝硬化合并胆总管结石17 例分析

周荷妹，徐 键（吴江区第一人民医院肝胆外科，江苏苏州215200）

胆总管结石是肝胆外科较为常见的疾病，常可引起较为严重的并发症，如胆管炎、胰腺炎等，其治疗往往需要采取较胆囊结石更为积极的态度。胆总管结石的传统手术为胆总管切开取石联合T 管引流术。开腹手术创伤大、术后恢复慢，患者较为痛苦。以最小的创伤达到治疗疾病的目的，是现代外科发展的方向。20 世纪90 年代初，国外学者Phillip、Fletcher 等报道了腹腔镜下胆总管切开取石术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE），该术式对于可耐受腹腔镜手术的患者来说，具有极大的术后恢复优势。血吸虫性肝硬化合并胆总管结石患者因肝形态异常、肝门部结构改变、门静脉压升高等，极大地增加了腹腔镜手术的风险和难度。2011 年8 月至2014 年3 月，本科为17 例血吸虫性肝硬化合并胆总管结石患者施行LCBDE，其中14 例成功在腹腔镜下完成胆总管切开取石术，1 例行腹腔镜下经胆囊管胆总管取石术（laparoscopic trans-cystic common bile duct exploration，LTCBDE），2 例因术中出血中转行开腹胆总管切开取石手术。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组17 例中，男10 例，女7 例；年龄49～82 岁，平均70 岁。其中合并胆囊结石10 例，同时行胆囊切除手术。17 例患者均有明确血吸虫感染病史，术中探查均存在不同程度的右肝体积缩小、左肝体积代偿性增大、肝门和胆囊向右转位、肝门部及胆囊三角血管显露迂曲。

1.2 方法

1.2.1 围术期管理方法 术前常规完善血尿常规、肝肾功能、凝血试验、肝炎免疫指标、心脏超声、肺功能、肝胆B 超、上腹部CT 及磁共振胰胆管造影（member of the royal college of physicians，MRCP）等检查。排除不能耐受腔镜手术者。所有患者术前检查确认胆总管直径超过10 mm，MRCP 明确诊断并通过MRCP 影像掌握胆道形态、变异及结石分布等情况。

1.2.2 手术操作 患者取平卧位，行气管插管全身麻醉，常规安尔碘腹部皮肤消毒，铺无菌手术单，于脐孔下缘处作一10 mm 切口，穿刺置入10 mm Trocar，确认进入腹腔后充CO2气体，气腹压力设定在12 ～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），在腹腔镜引导下于右侧肋缘下腋前线、锁骨中线位置分别置入5 mm Trocar 各一只，于剑突下位置置入10 mm Trocar 一只，均指向肝门部操作区域。穿刺成功后，改变患者体位，呈头高脚低（头部抬高30°）左侧卧位（向左倾斜20°），具体角度可视胆总管暴露情况灵活掌握。常规电钩解剖胆囊三角；处理胆囊动脉，仔细辨认胆囊管与胆总管汇入关系，距胆囊管根部0.5～0.8 cm处离断胆囊管，常规切除胆囊后显露胆总管，必要时可通过细针穿刺抽出胆汁确认胆总管，采用小电钩于胆总管前壁纵行作一1.0～1.5 cm 切口，吸尽溢出胆汁，避免腹腔污染，自剑突下操作孔伸入胆管钳取石，初步取石后自剑突下操作孔置入纤维胆道镜，探查胆总管，发现结石后用水冲法使结石上浮至胆总管切口处取出；如有结石嵌顿等情况，可通过取石篮、激光碎石、反复加压冲洗等方法取石，胆道镜探查无结石残余、胆道出血、胆道狭窄等情况后退出，根据胆总管直径留置大小合适型号的T 管于胆总管，可吸收线间断缝合胆管前壁，并使之浆膜化，注水试验排除胆漏后生理盐水冲洗腹腔；于小网膜孔留置腹腔引流管一根，与T 管分别自右侧操作孔引出。消除气腹，关闭各Trocar 戳孔。

2 结 果

本组17 例患者成功行LCBDE 14 例，术中行LTCBDE 1 例，因术中出血中转开腹2 例。17 例均完成胆总管取石，平均手术时间90 min（65～250 min），平均术中出血80 mL（10～800 mL），平均术后住院时间9 d（7～14 d）。术后无严重并发症发生，无死亡病例。16例行T 管引流患者住院期间夹闭T 管后带管出院，均于术后2 个月行T 管造影排除结石残留、复发等情况后顺利拔除T 管。随访3～34 个月无严重并发症发生。

3 讨 论

目前对于胆总管结石的治疗，常见的手术方式有以下几种，各有其优缺点。（1）开腹胆总管切开取石术：创伤较大、恢复较慢；（2）经内镜逆行胰胆管造影和内镜下十二指肠乳头括约肌切开术：可能出现严重并发症，如穿孔、出血、胰腺炎等[1]；（3）LTCBDE：术后无需留置T管，微创优势明显，但其应用受到胆囊管内径、结石大小等因素的限制[2]；（4）LCBDE：具有微创优势，虽然术后需要留置T 管，但在发生结石残留的情况下，可经T管窦道行胆道镜取石，是目前应用最为广泛的术式[3]。此外，LCBDE 还具有住院时间短，无需破坏Oddis 括约肌完整性的优势，避免了因Oddis 括约肌切开带来的远期并发症。不足之处是需行胆总管切开，破坏了胆道的完整性，可能诱发胆道结石再发、胆道狭窄等并发症，留置T 管也存在着T 管滑脱、拔管后胆漏等风险[4]。

血吸虫性肝硬化患者肝脏形态异常主要表现为：肝裂增宽、边缘凹凸不平呈波浪状、各叶比例失调、左叶及尾状叶相对增大、右叶和方叶相对缩小。肝门部结构改变体现在：肝脏左叶增大，右肝后移，胆囊三角深陷，被肝方叶掩盖。门静脉压力增高往往导致肝门部、胆囊三角区出现大量侧支循环静脉丛，血管走向迂曲，管壁菲薄，触之易出血，一旦破损，可发生顽固性出血，且难以找到明确的出血点；此外，肝硬化患者凝血因子合成减少，凝血机制障碍。因此，必须高度重视血吸虫性肝硬化患者的手术风险[5]。

血吸虫性肝硬化患者行LCBDE 的手术风险和难度高于一般患者[6]，围术期处理应遵循以下原则：（1）术前测定肝功能、凝血等指标，如有异常，及时予以纠正，改善肝细胞营养状况。（2）合理选择穿刺孔位置，血吸虫性肝硬化多伴有肝右叶萎缩，肝左叶增大，致使肝门向右、后、上偏移旋转，肥大的肝左叶往往影响手术观察和操作。术中根据腹腔镜引导，3 个操作孔均可向右偏移1～2 cm，便于术中胆总管的显露和操作。（3）术中操作需轻柔精细，尽量用电钩、超声刀等进行分离，避免撕、拉等钝性分离操作，以降低术中出血风险。对于明显曲张、增粗的血管在切断前应予以预处理，避免术中发生难以控制的出血。（4）胆总管切口不宜过大，以减少胆管壁出血的风险，同时可减轻胆管缝合所致的相对狭窄。（5）取石篮取石时需将取石钳前端朝上轻柔进行，遭阻力时，切勿强行通过，以免损伤胆管壁造成胆道出血、胆壁夹层或胆管破裂等。（6）选用长10～15 cm 的带针胆道缝线间断全层缝合胆总管切口2～4 针，全层缝合胆管壁并使其浆膜化，可有效降低术后发生胆漏的风险。（7）对局部粘连严重，重度肝硬化、胆管变异、出血等异常情况，应及时中转开腹，避免严重并发症发生。（8）术后应予以保肝、支持治疗，监测肝功能指标，同时需避免T 管意外滑脱等情况发生[7]。

综上所述，只要严格掌握手术适应证、腹腔镜操作要点和围术期处理原则，娴熟掌握胆道镜操作技能，尤其是腹腔镜下胆道镜取石、胆总管切口缝合及打结技巧，血吸虫性肝硬化并胆管结石患者行LCBDE 是安全可行的。

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[6] 赵挺. 血吸虫性肝硬化病人腹腔镜胆囊切除术的特殊性[J].浙江实用医学，2002，7（5）：267.

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