乳腺癌前哨淋巴结活检技术的相关因素及研究现状

祝 琴 综述，孙治君 审校

(重庆医科大学第二附属医院三腺外科 400010)

乳腺癌前哨淋巴结活检技术的相关因素及研究现状

祝 琴 综述，孙治君△审校

(重庆医科大学第二附属医院三腺外科 400010)

乳腺肿瘤；前哨淋巴结活组织检查；腋窝淋巴结；假阴性

乳腺癌前哨淋巴结活检技术(sentinel lymph node biopsy，SLNB)广泛用于乳腺癌患者，临床上根据SLNB结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection，ALND),如前哨淋巴结(SLN)有癌转移,则行ALND;如SLN无癌转移,则不需行ALND。SLNB作为一种术后并发症极少的微创手术，使乳腺癌的外科治疗模式发生了根本变化。SLNB虽已广泛开展，且适用范围在不断扩大，但由于其假阴性的存在，导致临床应用有一定受限。现将SLNB相关问题及研究进展综述如下。

1 SLNB的理论基础

在传统的乳腺癌根治术中，ALND被认为是不可缺少的步骤之一，但术后的相关并发症，如上肢水肿、感觉和运动功能障碍等严重影响患者生活质量。SLNB可使70%无腋窝淋巴结转移的早期乳腺癌避免行ALND，且这类患者的总生存率无明显变化，这个结论由2012年美国肿瘤外科医师协会(ACOSOG)报道的一个控制性随机研究(Z0011)结果支持[1]。需要强调的是，只有当SLN转移为阴性时，SLNB才具有真正的临床价值，既可以准确用于临床分期，又可以使乳癌患者避免传统ALND带来的一系列并发症，从而提高患者生存质量；中晚期乳腺癌患者绝大多数已有腋窝淋巴结(ALN)转移，如仍行SLNB，多数只能发现SLN转移阳性，并无进一步的临床意义。

2 SLN的定义

需从功能学的角度理解SLN的真正涵义，目前示踪技术所反映的只是生理状态下的淋巴回流过程，即最先摄取示踪剂的淋巴结，不一定是最早发生转移的淋巴结，这就有可能不是真正意义上的SLN。原因如下：淋巴结一旦发生癌转移就是一种荷瘤的病理状态，其内的微环境及周围的正常淋巴管网都可能遭到破坏，示踪剂无法通过被癌栓阻塞的淋巴管达到SLN,但可通过旁路交通支到达远处未被癌细胞浸及的淋巴结，从而把无癌细胞转移的非SLN被当作SLN，显然这种情况下检测出来的所谓“SLN”并非真正的SLN，结果就可能是假阴性，这也许就是目前SLNB假阴性率较高的原因之一。

3 SLN的解剖学位置

传统认为在乳房有多条淋巴引流方向，故示踪剂须注射在肿瘤周围，才能确保SLN定位准确和有效。但越来越多研究表明SLN位置是相对固定的，即SLN是整个乳腺引流的第一站淋巴结，与肿瘤的位置和数目无关，与示踪剂的注射位置无关，与多点注射示踪剂无关。近期国外示踪剂解剖学定位研究结果证实选择不同部位注射示踪剂，最终的SLN定位结果不受影响[2]。这一理论也得到乳腺淋巴系统解剖学研究结果的支持，且临床试验证实，多中心肿瘤的SLNB准确性与单个肿瘤相比无差别[3]。在实体上，94%的SLN 位于胸小肌外侧缘(低位组)，6%位于胸小肌后方(中位组)；体表投影是以腋顶点为中心的周围约5 cm范围内，即胸锁筋膜下方由胸大肌外缘、第三肋间神经外侧分支和侧胸静脉所组成的“Cox pearl”区域内[4]。

4 SLNB适用人群及SLN示踪剂种类

2009 年St．Gallen 的专家共识支持除炎性乳腺癌以外的所有腋窝淋巴结阴性的乳腺癌作为SLNB 的适应证[5]。目前临床上常用的主要有3种方法:染料法、核素法和联合法。染料法常用的示踪剂包括异硫蓝(IB)、专利蓝(PB)、亚甲蓝(MB)等，国内主要使用MB。核素法常用的示踪剂为以99Tcm标记的硫胶体、锑胶体、人血清清蛋白、右旋糖酐等，注射时间为术前2～24 h。研究证明，染料和核素法联合应用效果最好，可以提高SLNB 的检出率和准确性，降低假阴性率[6]。另外，近年来超声造影剂-六氟化硫微泡(SonoVue，声诺维)、纳米碳、荧光技术也用于SLNB的研究。

示踪剂在临床上应用有以下几点需要注意：(1)有研究发现高龄、较高的体质量指数(BMI)对显影时间有一定影响[7]，所以对这些病例要适当延长取材与显影间隔时间。(2)亚甲蓝相对分子质量较小,扩散较快,在淋巴结中停留时间相对较短,注射后须及时解剖,以免SLN退色或扩散至其他非SLN，一般临床经验是在注射后10～40 min SLN显影效果最好。(3)由于乳腺癌SLN可以不止1个，在联合应用亚甲蓝和核素时，切除1个SLN后应用核素探测仪反复探测,确定该区域再无放射性“热点”方能避免遗漏其他SLN。(4)核素标记研究乳腺癌淋巴引流途径发现,约5%的患者乳腺淋巴液可首先引流到腋窝以外部位,主要是内乳区和锁骨上区。(5)有研究报道第一次核素SLN显影失败的207例患者，自愿再次接受注射后随访43 个月，未发现对患者身体造成危害[8]。(6)一般可选择乳头乳晕、肿瘤周围的任何部位进行注射，单点注射与传统的多点注射成功率无明显差异。因为皮肤浅表淋巴网有很大密度，皮下或皮内注射示踪剂可以更为精准地实现SLN 定位。(7)只有乳腺实质内的注射示踪剂才能检出内乳和胸肌间SLN，皮内、皮下注射只能识别腋窝的SLN,行乳房按摩可促使示踪剂快速进入淋巴管，有助于检出SLN，这并不增加肿瘤播散的概率。

5 SLN假阳性

SLN的术中快速冰冻结果呈假阳性主要存有以下两种情况：(1)SLN内的浆细胞、基质细胞、成纤维网状细胞对细胞角蛋白呈现阳性反应，而被误判为假阳性[9]。(2)术前细针穿刺或辅助按摩可能导致的乳腺上皮移位，这都是良性机械性转运的正常乳腺上皮细胞，容易被误认为微转移灶，增加假阳性率。

6 乳腺癌导管内癌(DCIS)的SLN

既往有报道DCIS无需行SLNB,但有研究对10 946例DCIS患者行ALND的回顾性研究显示，ALN转移率为3.6%[10]。所以目前对DCIS常规行SLNB，反过来，如DCIS患者的ALN为阳性，则说明乳腺肿瘤为浸润性癌，分期及治疗方案均需要改变。

7 隐匿型乳腺癌(OBC)的SLN

OBC是指临床及影像学检查未发现乳腺肿块，而以ALN转移癌或其他部位转移癌为首发症状的乳腺癌，较少见。对高危患者做预防性乳房切除术时，如行SLNB提示SLN为阳性，则证明乳腺存在OBC，需按照乳腺癌积极治疗。

8 内乳淋巴结(IMN)

IMN即胸骨旁淋巴结,分布于1～6肋间隙近胸骨深处，主要收集乳房内侧及中央区的淋巴回流。IMN和ALN一样均为乳腺的SLN，但只收集不到25%的淋巴液，且缺乏简便的活检方法，因此曾被忽略成为“隐形”SLN。ACJJ第6版乳腺癌分期中，强调了发现IMN转移对淋巴结分期评定的新标准。但IMN活检一直备受争议，有专家主张术前淋巴显像发现IMN时应活检，但由于对患者创伤大，更多的专家不建议行IMN活检，术后可予以精确放疗、全身化学治疗、生物治疗等综合治疗，能达到同样的效果，而且乳癌根治术后腋淋巴结已被清扫,IMN成为仅存的乳腺惟一的SLN，其变化可判断体内癌组织的进展状态。

9 与SLN假阴性相关的因素

影响SLNB的2个要素是检出率和假阴性率，最为理想的是准确率高于95%而假阴性率低于5%。

9.1 肿瘤大小 乳腺肿瘤越小，SLNB假阴性率越低,肿瘤直径小于1.6 cm，假阴性率可以低至0[11]。肿瘤越大，SLNB准确率越高，发生假阴性率较高，这是因为肿瘤生长时间越长，肿瘤细胞发生转移的概率增加，转移的淋巴结周围的淋巴管道及其内在结构被破坏，摄取示踪剂能力下降，通过旁路下一站淋巴结首先被染色，导致假阴性。

9.2 肿瘤的位置 有学者认为肿瘤位于乳腺外上象限时，化学治疗可能使淋巴管发生瘢痕及纤维化，从而导致SLN检出率下降或假阴性的发生。但NSABP B-27研究结果显示，新辅助化疗后行SLNB，肿瘤位置与SLN的检出率、假阴性率均无明显相关性[12]。

9.3 SLN数目 大多数专家认为SLN的假阴性率与SLN数目之间呈负相关。Wong等[13]报道，仅检出1 个SLN 假阴性率为14.3%，2 个以上为4.3%。基于这一理论，有临床工作者主张在固定的“Cox pearl”区域内找到蓝染的和肿大可疑的淋巴结，一起作为SLN行病检以减少假阴性。对有转移复发高危因素的乳癌患者，一些学者认为SLN的最佳切除数目没有上限。

9.4 新辅助化学治疗(NAC) NAC主要有两个作用，一是使原发肿瘤及区域淋巴结降期，二是检测化学治疗药物对肿瘤细胞的敏感性。一种观点认为NAC后行SLNB会导致假阴性率升高，原因是NAC可使癌细胞坏死、凋亡、纤维化，破坏、阻塞淋巴回流网，导致淋巴引流途径改变，所发现的SLN 并非真正解剖意义上的SLN，使得SLN假阴性率升高；其次腋窝转移淋巴结对化学治疗药物的不均一性反应，即化学治疗后SLN变为阴性而NSLN内还残存肿瘤细胞，这也可能导致NAC后产生SLN假阴性[14]。另外一种观点是SLNB的结果与NAC无明显相关性，冯尧军等[15]研究腋窝N0～1期的乳癌患者NAC后SLNB仍能准确预测ALN的状况。据报道，NAC可使20%～40%的ALN阳性患者转为阴性,如果NAC后SLN能准确显示ALN的状态，那么就可使这类患者获益，避免ALND。

9.5 与病理有关的因素 目前乳腺癌根治术主要根据SLN术中快速冰冻结果决定是否清扫ALN。但由于术中冷冻切片病理检查尚不能检测SLN微转移，并存在敏感性较低(40%～85%)、主观性、检测的组织量少等缺点，难免有假阴性现象，即冰冻切片没有见到癌转移，术后连续多层切片与免疫组织化学染色证明有转移。

9.6 SLN的跳跃转移 乳腺癌腋窝淋巴引流顺序一般为LevelⅠ→LevelⅡ→Level Ⅲ，但如果出现LevelⅠ淋巴结未侵犯而LevelⅡ或Level Ⅲ受累，这就称为“跳跃式”转移现象。国外报道跳跃转移率为3%～4%[16]。

9.7 肿瘤周围的淋巴管密度(P-LVD) 目前，对于淋巴管浸润(脉管浸润)与淋巴结转移也存在很多争议。Yamauchi等[17]认为淋巴管浸润与乳腺癌的淋巴结转移密切相关，然而有研究认为二者关系不大。随着对肿瘤淋巴转移途径的深入研究，发现P-LVD与肿瘤转移密切相关。赵迎春等[18]认为肿瘤P-LVD是SLN转移的独立预测因素。另外，相关淋巴管标志物的研究如唾液酸糖蛋白D2-40，因其具有很强的特异性和敏感性，也在淋巴转移途径当中被认为是淋巴管最可靠的标志物。

9.8 ALN状态 ALN阳性还是阴性对SLNB的影响，意见并不统一。Gimbergues等[19]认为ALN阴性患者的SLN假阴性率明显比ALN阳性者低，但有学者认为ALN状态与SLN假阴性率之间无明显关系，而与SLN检出显著相关(P<0.001)。

9.9 年龄和BMI 有研究发现高龄、较高BMI的乳腺癌患者保留示踪剂能力的降低，可能会使SLN检出率降低[8]。但也有人认为SLNB与年龄、BMI因素无明显关系[20]。

9.10 操作者的熟练程度 SLNB有一个学习曲线(lerning curve)，这说明SLNB为一个技术性操作，成功确定SLN与操作者的熟练程度有关。Cox等[21]认为学习曲线至少需要20例,假阴性病例多发生在开展SLN活检的早期阶段.

10 SLN微转移

10.1 微转移的定义 第7版《AJCC 癌症分期手册》明确规定了ALN的微转移灶:pN1mi代表微转移，转移灶大于0.2 mm 和(或)大于200个细胞，但小于或等于2 mm；pN0(i+) 代表孤立的肿瘤细胞群(ITC)，成团的肿瘤细胞病灶小于或等于0.2 mm，或单张淋巴结切片中分散的肿瘤细胞不超过200个；pN0(i-) 代表无转移。

10.2 微转移的预后及处理 乳腺癌SLN微小转移灶(SLNMM)是一个颇具争议的问题，问题的核心在于MM的预后及处理。MM的发现使患者的病理分期提高，但其临床意义尚未明确。Kumar等[22]对251例SLN为pN1mi和pN0(i+)乳癌患者做研究，结果发现分别有20%和12%发生非SLN 转移。王永胜等[23]对SLN常规病理检查为阴性的患者和SLNMM为阳性的患者中位随访50个月，发现两组无瘤生存率及总生存率均无明显差异；并认为如发现2枚或2枚以上MM时，以及MM大于1 mm时，应行ALND。美国临床肿瘤学会推荐,对pN1mi进行ALND,对pN0(i+)应结合原发灶情况综合决定是否进行ALND。近几年来大部分专家对SLNMM的处理更偏向于系统的辅助治疗，而非ALND,特别是肿瘤较小、分化较好、组织学类型较好的患者。

10.3 微转移的检测方法 乳腺癌SLN术中快速冰冻检测MM的方法有印片细胞学HE染色法、组织连续多层切片法、免疫组织化学法和PCR检测等。常将以上方法联合应用以提高SLNMM的检出率。王永胜等[23]对245例患者对常规病理学检查阴性的SLN做连续多层切片，发现14.7%的存在SLNMM，且认为切片的间距为0.3～0.4 mm时SLNMM检出率最高。但要求每一个SLN均行连续多层切片，病理科的工作量将变得巨大而难以完成，故推荐的病理检查为：可行1 mm的连续切片，仅检测大的微转移灶。对于直径小于0.2 mm的转移灶,由于其并不影响患者生存期，故临床上未强调其检测，其科研研究常用分子诊断技术检测。

10.4 SLN的分子检测 近年来,研究报道了有关乳腺癌SLN术中快速分子检测技术。如逆转录PCR，可以检测到混在1×106个正常细胞中的一个癌细胞，但由于其高度敏感性会产生非特异表达从而出现假阳性。基于逆转录PCR的GeneSearch TM Breast Lymph Node (BLN) 检测,因其具有高度敏感性(95.6%)和高度特异性(94.3%)，且可同时检测6个淋巴结已被美国FDA 批准应用于临床。另外还有OSNA检测和荧光定量PCR技术，越来越多的检测的指标，如CK-19、VEGF、EGFR及MUC-1等。这些分子检测技术用于SLN术中诊断，能快速而准确的发现微转移，特别是孤立肿瘤细胞的转移，降低SLN假阴性率，有助于SLN阳性患者一次完成ALND。

综上所述，SLN假阴性率的控制关键是医师的技术熟练程度及经验的积累，加深ALN和IMN解剖变异认识，加强SLNB规范操作,借助影像学、分子病理学等方法，就能很大程度上降低SLNB假阴性率和假阳性率，使乳腺癌手术真正从实施“最大的耐受性根治治疗”转变为“最小的有效治疗策略发展”，减少患者术后并发症，提高生活质量。

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祝琴(1985-)，硕士，住院医师，从事甲状腺、乳腺外科工作。△

，E-mail:cq_sunzj@sina.com。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.14.044

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1671-8348(2015)14-1988-04

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