胸腔镜红霉素干粉胸膜固定术治疗难治性自发性气胸疗效观察

洪 斌，黄利红

(重庆医科大学附属永川医院：1.心胸外科；2.超声科 402160)

胸腔镜红霉素干粉胸膜固定术治疗难治性自发性气胸疗效观察

洪 斌1，黄利红2△

(重庆医科大学附属永川医院：1.心胸外科；2.超声科 402160)

目的 比较胸腔镜辅助下红霉素干粉和滑石粉行胸膜固定术治疗难治性自发性气胸的临床疗效及不良反应。方法61例均在胸腔镜辅助下向胸膜腔内均匀喷入无菌红霉素干粉1.5 g(红霉素组，n=31)或滑石粉5.0 g(滑石粉组，n=30)，术后放置胸腔闭式引流，注药后观察治疗有效率、复发率及不良反应发生率。结果 治疗有效率红霉素组为76.67%，滑石粉组为96.77%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；复发率红霉素组为13.33%，滑石粉组为6.45%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；总体不良反应率红霉素组为50.33%，滑石粉组为80.64%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 胸腔镜下红霉素干粉行胸膜固定术是治疗难治性自发性气胸的一种有效手段。

红霉素；滑石粉；胸膜固定术；自发性气胸；难治性气胸

气胸是临床常见疾病，其中自发性气胸是指无外伤或人为因素情况下，脏层胸膜破裂，气体进入胸膜腔导致胸腔积气而引起的病理生理状况。自发性气胸多见于瘦高体型的年轻人，也见于患有慢性支气管炎、肺结核、肺气肿的老年人。临床上此类气胸容易复发，若用胸腔闭式引流并持续负压吸引超过2周，仍未完全吸收，则称为难治性自发性气胸。目前对于难治性自发性气胸的一个公认的治疗策略为完全封闭胸膜腔从而避免复发。滑石粉是目前国外临床上最常用的胸膜硬化剂[1]，治疗有效率高，但出现发热、胸痛等不良反应较多，因此寻求高效安全的新型胸膜硬化剂成为国内外研究热点，红霉素因其具有致组织化学粘连特性而日益受到重视。本院心胸外科在胸腔镜下应用红霉素干粉或滑石粉行胸膜固定术治疗难治性自发性气胸，对其治疗效果及术后不良反应率进行对比观察，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集自2010年1月至2012年10月在本院心胸外科住院治疗的难治性自发性气胸患者61例，均经X线片或CT确诊为气胸，在胸腔镜下应用红霉素干粉或滑石粉行胸膜固定术。61例患者中，男39例，女22例，年龄17～66岁，平均38.9岁。所有病例均符合以下条件[2]：(1)单侧自发性气胸发作超过2次或双侧自发性气胸3次以上的复发性气胸患者；(2)无胸膜粘连术禁忌证。两组患者性别、年龄、病程、病因等临床特征差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 全部患者均行胸腔镜术检查，并经操作孔用干粉喷洒装置喷洒胸膜硬化剂行胸膜固定术，术后放置胸腔闭式引流，并鼓励患者咳嗽、屏气以利于胸腔内气体排出。61例病例分成两组，红霉素组(n=30)在胸腔镜辅助下红霉素干粉1.5 g固定；滑石粉组(n=31)在胸腔镜辅助下滑石粉5.0 g固定。

1.2.2 观察指标 (1)有效率：术后复查胸部X线片，1周内胸腔内无残留气体为治愈标准。(2)复发率：随访期为6～24个月，在随访期内，在胸膜固定侧再次发生气胸者为复发。(3)不良反应：术前术后均检查肝功能变化，并观察患者症状、体征的变化，以及不良反应的发生情况。

2 结 果

2.1 两组疗效比较 治疗1周后复查胸部X线片，红霉素组有效率为76.67%(23/30)，滑石粉组为96.77%(30/31)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；随访24个月后统计复发率，红霉素组4人复发，复发率为13.33% (4/30)，滑石粉组2人复发，复发率为6.45%(2/31)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 不良反应 术后不良反应主要为发热和胸痛。术后红霉素组出现发热9例，体温37.4～38.8 ℃，滑石粉组发热15例，体温37.6～39.1 ℃；术后红霉素组出现胸痛12例，滑石粉组胸痛19例；术后肝功能检查，与术前比较，红霉素组5人出现肝功能异常，滑石粉组1人出现肝功能异常。总体不良反应发生率红霉素组为53.33%，滑石粉组为80.64%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

目前临床上多数气胸经保守治疗自行吸收、胸穿抽气、胸腔闭式引流或加用持续负压吸引可治愈，但不少自发性气胸患者病情容易复发，若不及时处理往往严重影响工作和生活，甚至威胁生命。对于经胸腔闭式引流术并持续负压吸引2周后仍有气泡冒出的难治性气胸，可以通过向胸膜内注入胸膜硬化剂引起化学性胸膜炎，从而使胸膜脏层和壁层粘连固定，消灭胸膜腔间隙(即胸膜固定术)，达到治愈目的。胸腔镜术是将胸腔镜通过肋间隙插入胸膜腔，对胸腔内病变在直视下进行活检或治疗的方法，临床上广泛用于治疗气胸、恶性胸腔积液等胸膜疾病。胸腔镜直视下行胸膜固定术具有创伤小、并发症少、术后恢复快，能吸尽胸腔积液，松解胸膜腔内粘连带，胸膜暴露充分，胸膜硬化剂分布均匀等优点[2-3]。Luh等[4]应用电视胸腔镜技术治疗189例初发或复发性气胸患者，并使用滑石粉和米诺环素作为化学性硬化剂行胸膜固定术，均收到良好疗效，2年内复发率仅为3.5%(6/189)，未出现严重并发症，表明胸腔镜手术是治疗各类气胸的良好路径，并推荐使用。因此胸腔镜辅助下胸膜固定术可以明确诊断，观察肺部病变，又同时进行精确治疗，是难治性气胸的一种理想治疗手段。

临床上常用的胸膜硬化剂多种多样，但仍以化学性硬化剂应用最为广泛，其中滑石粉因效高价廉应用最为广泛，常作为胸膜硬化剂首选[5]。滑石粉能化学性刺激胸膜诱发强烈炎性反应，诱发胸膜纤维化和肉芽肿形成，导致胸膜腔粘连闭合。另外，胸膜腔内炎性反应和在炎症恢复过程中形成胸膜粘连致胸腔闭锁，细胞因子在这个过程中发挥重要作用，目前证实的细胞因子主要包括TGF-β、TNF-α等[6-7]，而滑石粉能明显上调胸膜间皮细胞TGF-β、TNF-α表达。但应用滑石粉存在较多不良反应，主要包括胸痛与发热，少数可引起肺炎、复张后肺水肿和急性呼吸衰竭等严重并发症，极少数严重者甚至导致死亡，可能与胸膜外播散有关[8]。由于滑石粉存在较高不良反应，因此有必要寻求一种新型安全高效的胸膜硬化剂。红霉素属于大环内酯类抗菌药物，具有与四环素相似的刺激组织粘连作用。红霉素不仅能诱导组织炎性反应致纤维化，且能刺激人类胸膜间皮细胞，诱导TNF-α和TGF-β的分泌，降低胸膜间皮细胞连接蛋白-43表达，这可能是红霉素引起胸膜粘连的重要机制[9]。此外，红霉素价格便宜、致疼痛和发热反应等不良反应小，因而作为新型胸膜硬化剂逐渐受到重视。

目前利用红霉素行胸膜固定术尚未在临床上广泛应用，但国外已有多篇文献报道及应用。前期动物实验表明红霉素是一种有效安全的胸膜硬化剂，Miller等[10]运用兔子模型对比红霉素、滑石粉、多西环素及苯二氮卓等4种药物行胸膜固定术疗效，结果发现红霉素与多西环素类似，均能强烈地促进胸膜纤维化和肉芽肿形成，但胸膜炎性反应较轻，相较其他几种胸膜硬化剂具有明显优势。Hashemzadeh等[11]利用红霉素生理盐水液(35 mg/kg)行大鼠模型胸膜腔灌注，观察胸膜腔固定情况，肉眼发现66.6%(10/15)的实验大鼠胸膜腔闭锁，但显微镜下观察只有40.0%(6/15)的实验大鼠产生胸膜纤维化，实验过程未出现不良事件。Balassoulis等[12]在排空恶性胸腔积液后，将2 g红霉素稀释至100 mL生理盐水中行胸膜腔灌注，入组34例，随访2年，结果表明红霉素治疗恶性胸腔积液安全有效，总体有效率88.2%(31/34)，完全缓解79.4%(27/34)，部分缓解8.8%(3/34)。根据文献报道，一般将红霉素溶于生理盐水中通过胸腔闭式引流管行胸腔灌注，但这种方式往往随着体位改变或活动不能均匀分布胸膜腔内，本研究利用电视胸腔镜技术行胸膜固定术，分别选取红霉素干粉1.5 g和滑石粉5.0 g作为胸膜硬化剂，经操作孔在干粉喷洒装置下均匀分布于胸膜表面，对比两者治疗难治性自发性气胸的有效率、复发率及不良反应发生率。本研究结果表明，术后两组均未出现严重并发症，主要不良反应为胸痛和发热，均予以对症治疗后缓解，总体不良反应发生率红霉素组优势明显，较滑石粉组低(P<0.05)，但滑石粉组治疗有效率明显高于红霉素组(P<0.05)，两组在复发率方面差异无统计学意义(P>0.05)。虽然本研究样本量不多，但表明红霉素是一种较为有效的胸膜硬化剂，不良反应虽少，但总体比较尚不及滑石粉，临床推广尚待于进一步研究，可能在剂型和用法方面需作进一步的探索。

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洪斌(1974-)，硕士，主治医师，主要从事胸外科基础研究与临床治疗工作。△

，E-mail:fenger0914@139.com。

验交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.14.034

R561.4

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1671-8348(2015)14-1964-03

2014-12-15

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