结核性胸膜炎诊断研究现状

李志军综述，谭小武审校

（南华大学附属第二医院呼吸内科，湖南衡阳421001）

结核性胸膜炎诊断研究现状

李志军综述，谭小武审校

（南华大学附属第二医院呼吸内科，湖南衡阳421001）

分枝杆菌，结核； 基因； 结核，胸膜； 诊断； 胸腔积液； 综述

目前，结核病已蔓延至世界各地，已有20亿人感染结核分枝杆菌[1]，而我国是该病流行非常严重的国家之一，在全球排名比较靠前。当处于敏感状态的机体胸膜腔被结核杆菌及其代谢物质侵犯时，使得机体产生炎性反应，炎性细胞、纤维素、蛋白质等产生并聚集于胸膜腔，这就是结核性胸膜炎[2]。为更好、更快地诊治结核性胸膜炎，人们研究了很多方法，本文就近年来结核性胸膜炎诊断的常见方法作一综述。

1 病因和发病途径

目前所知的结核分枝杆菌分为人型、牛型、非洲型、田鼠型。结核性胸膜炎多为人形结核分枝杆菌所引起。结核杆菌侵犯机体胸膜腔方式有：结核分枝杆菌通过淋巴管道侵犯胸膜；肺结核病灶坏死破溃后通过脏层胸膜侵犯胸膜腔；除外慢性血行播散性肺结核的血行播散性肺结核播散至胸膜腔；机体本身变应性比较敏感，使机体胸膜对结核分枝杆菌分泌的毒素表现出很强的炎性反应及渗出；肺外结核病灶破溃坏死侵犯胸膜，如胸椎结核和肋骨结核。近年来已有很多报道通过活检证实结核性胸膜炎机体胸膜上常可见干酪样结节，最终约80%的病理诊断为结核性肉芽肿。由此可知，结核性胸膜炎的发病机制主要是机体胸膜被结核分枝杆菌侵犯所致。在各类胸腔积液中渗出性胸腔积液最常见，而在渗出性胸腔积液中结核性胸膜炎最常见，结核病肺外表现中最常见的是淋巴结结核，其次是结核性胸腔积液[3]。

2 临床表现

大部分结核性胸膜炎患者起病时间不长。其在临床上的典型表现是结核中毒症状及胸腔积液所致相关症状。常见的结核中毒症状主要表现为午后及夜间低热、发热前畏寒、全身疲乏无力、饮食不佳、夜间盗汗等。胸腔积液所致相关症状有患侧胸痛、干咳、胸闷、气促甚至呼吸困难。胸痛是由于壁层胸膜的炎症累积壁层胸膜神经，常出现于炎症部位正对的胸壁，因炎症程度及个体差异，很多患者感到胸部锐痛，有些深呼吸时才明显，也有些持续疼痛，当有胸腔积液渗出时疼痛可减轻甚至消失。干咳是由于积液或炎症刺激胸膜所致。胸闷、气促常为少量胸腔积液时的临床表现，当积液量增多时积液明显压迫患侧肺甚至压迫纵隔，可出现唇部发绀、呼吸困难，甚至不能平卧出现端坐呼吸等。

3 诊断标准

结核性胸膜炎的诊断对于患者的治疗至关重要，其诊断标准如下。（1）确诊标准：从胸腔积液中找到或培养出抗酸杆菌或胸膜活检符合结核病改变均可确诊。（2）临床诊断标准[4-5]：①年龄小于 45岁；②有典型的结核中毒症状，即午后及夜间低热、发热前畏寒、全力疲乏无力、饮食不佳、夜间盗汗等；③胸腔积液白细胞分类以淋巴细胞为主；④胸腔积液蛋白/血清蛋白大于0.5；⑤胸腔积液结核抗体（ATA）阳性；⑥胸腔积液腺苷脱氨酶（ADA）大于45 U/L。不得少于3项上述标准并排除其他原因引起的胸腔积液，诊断性抗结核治疗有效。

4 诊断指标及方法

结核性胸膜炎诊断标准明确的同时，需要确切的诊断方法来支持。近年来，结核性胸膜炎的诊断方法主要包括结核菌素皮试（TST）、胸腔积液生化检查、胸膜组织的病理活检、胸腔积液细菌学检查（胸腔积液抗酸杆菌及胸腔积液结核分枝杆菌培养）等。随着许多先进技术的引进及免疫学和分子生物学研究的突破发展，多种生物学指标已先后应用于结核性胸膜炎诊断。胸腔积液生化检查指标包括较多，这里主要为分析临床上常用、易于执行且诊断意义比较重要的一些指标如ADA、乳酸脱氢酶（LDH）、C反应蛋白（CRP）等。此外，结核性胸膜炎的诊断方法还有近年来在我国应用比较广泛的结核斑点试验、内科胸腔镜下活检等。

4.1 ADA ADA是腺嘌呤转为次黄嘌呤的一种催化酶，在机体细胞中广泛存在，主要存在于单核细胞中，细胞中含量最高的为淋巴细胞，而淋巴细胞中最高的是T淋巴细胞。当机体免疫细胞受到刺激时，尤其是受到结核杆菌刺激时，人体细胞免疫系统及单核巨噬系统被激活，T淋巴细胞高度增殖分化，随之机体血浆及胸腔积液ADA也明显升高。目前发现的ADA同工酶有3种：ADA1、ADA1+CP、ADA2。ADA1在各类细胞中均可见，无明显特异性，而ADA2主要存在于单核细胞中，因此结核性胸膜炎患者中ADA2升高比较明显，在一些报道中显示其贡献比的中位值为88%[6]。Ocaña等[7]研究发现，结核性胸腔积液ADA高达93.1 U/L，显著高于恶性胸腔积液（16.36 U/L）。孙波等[8]研究表明，胸腔积液中以ADA＞45 U/L作为结核性胸膜炎的评判标准，其诊断符合率可达96.7%。此外，Liang等[9]查阅并整理了国外大量关于ADA对结核性胸膜炎意义的研究文献，结果显示ADA对于诊断结核性胸膜炎意义非常重要。此外，还有很多试验研究结果表明，胸腔积液ADA对于结核性胸膜炎的诊断和疗效评估均具有显著的临床意义[10-13]。

4.2 LDH LDH是一种氢转移酶，作用于乳酸与丙酮酸之间的转化，几乎在机体的所有细胞中存在，在肾脏中含量最高，在肝脏中活性最强，相对而言，组织中含量比血清中高。当机体组织细胞受到损伤时LDH会升高，但其特异性不高，在排除心肌损伤、脑损伤、肝炎、肾炎、创伤等情况下，对胸腔积液患者的恶性与结核性的鉴别有一定意义。当细菌、结核杆菌等侵袭机体引起胸腔积液时，组织细胞中的LDH进入胸腔导致胸腔积液LDH升高[14]。机体胸膜间皮细胞受到刺激时可产生LDH，LDH作为胸膜炎性反应严重程度的生化指标，其值越高，炎症也就越严重[15]。刘彤媌[16]研究分析发现，结核性胸腔积液与恶性胸腔积液患者LDH水平均高于正常值，且恶性胸腔积液组的LDH水平高于结核性胸腔积液组。谢荣章[17]研究发现，恶性胸腔积液LDH与血清LDH的比值高于结核性胸腔积液。因此，LDH对结核性胸膜炎的诊断有一定价值，尤其是在鉴别结核性与恶性胸腔积液时价值更显著。

4.3 CRP CRP主要是在肝脏中产生的一种急性时相蛋白，当机体受到细菌感染、组织细胞损伤、心肌梗死、急性创伤时可急剧快速升高，也因为其可以结合肺炎球菌细胞壁的多糖蛋白，所以被命名为“C反应蛋白”。当机体胸膜受结核杆菌侵犯时，Th1细胞、单核和巨噬细胞发生连锁反应，最终分泌白介素-6（IL-6），IL-6刺激肝脏产生大量CRP，也就是在胸膜被侵犯时发生炎性小瀑布反应。Ohgami等[18]及Heilborn等[19]研究显示，结核性胸腔积液CRP水平高于恶性胸腔积液，国内也有相关研究结果与此大致相同。因此，CRP对于鉴别结核性胸腔积液及恶性胸腔积液有一定帮助。

4.4 结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT试验） T-SPOT试验是γ干扰素释放试验（IGRAs）的一种，目前IGRAs在国内外广泛使用的主要有2种，一种是澳大利亚产的QFT-GIT和英国产的T-SPOT试验，在我国广泛应用的是T-SPOT试验。其原理是当结核杆菌侵袭机体时效应T淋巴细胞分泌IFN-γ，通过计数分泌IFN-γ的效应T细胞数来判断机体是否对结核杆菌作出免疫应答。而IGRAs技术使用的特异性抗原来自结核分枝杆菌RD1基因区域产生的EAST-6和CFP-10，而卡介苗缺失RD1区域，因此该试验能够较好地区分卡介苗接种和结核分枝杆菌感染。美国疾病控制与预防中心（CDC）已经将该试验作为结核病临床诊断的方法[20]，国内也有很多学者做了相关试验。例如，李红等[21]研究结果显示，肺部非结核疾病患者T-SPOT试验的阳性率明显低于肺结核及涂阴肺结核患者；陶学芳等[22]的T-SPOT方法检测结论与本文一致。T-SPOT试验操作方便、快速对人体损害小，且敏感度及特异度高，因此在临床中T-SPOT试验为菌阴肺结核和结核性胸腔积液的诊断提供了新的方法。

4.5 内科胸腔镜检查 内科胸腔镜发展史并不长，由外科胸腔镜发展而来，因其创伤小、简便、可以直视、不良反应少，且与外科胸腔镜下胸膜病检差异不大，在临床上广泛应用。其对胸膜病变的诊断及治疗意义非常明显[23]。对于结核性胸膜炎患者，尤其是渗出性结核性胸膜炎，胸腔镜可以最大限度地抽干胸腔积液，减轻患者气促症状；对于已经胸膜粘连的患者可行纤维清除并冲洗纤维蛋白，以防止胸膜粘连所致胸廓畸形，避免畸形所致限制性通气功能障碍；另外，胸膜有新生物或肉芽肿改变的患者，可行活检明确诊断。目前很多报道表明，内科胸腔镜并发症如心律失常等发生率很低，严重并发症如大出血、呼吸衰竭、猝死等发生率更低[24-25]。大量研究证实，内科胸腔镜对于结核性胸膜炎的诊断及治疗作用优于其他方法，是诊断疑难胸膜疾病的最佳方法[26-27]。

综上所述，结核性胸膜炎确诊指标是胸腔积液中找到结核杆菌或胸膜活检发现符合结核的病理改变。但胸腔积液中找到结核杆菌的案例并不多，所以结核性胸膜炎的诊断需要活检，但活检也受到地区、医院、患者情况、医生技术水平等方面的限制，因此临床上很多情况下需要联合患者的一些血液或胸腔积液生化指标等来判断机体是否为结核性胸膜炎患者。在情况允许的条件下，考虑为结核性胸膜炎但临床症状与生化指标不太一致时可行胸腔镜活检明确诊断。

[1]罗一钧，杨建林.赣州地区结核分枝杆菌利福平和异烟肼耐药基因突变特点的研究[J].国际检验医学杂志，2014，35（9）：1136-1137.

[2]孙庆.荧光定量聚合酶链反应快速检测胸腹水抗酸杆菌的临床应用[J].国际检验医学杂志，2011，32（13）：1479-1480.

[3]Jolobe OM.Atypical tuberculous pleural effusions[J].Eur J Int Med，2011，22（5）：456-459.

[4]彭德虎，石琳，罗立全，等.结核性胸膜炎患者胸腔积液蛋白质含量对预后的影响[J].实用医学杂志，2012，28（21）：3611-3612.

[5]汪发勇，汤海涛，潘宏年，等.27例结核性腹膜炎临床诊治分析[J].安徽医药，2013，17（6）：995-996.

[6]Ungerer JP，Dosthuizen HM，Retief JH，et al.Adenosinedeaminase in pleural fluids.Test for diagnosis of tuberculouspleuraleffusion[J].Chest， 1994，106（1）：33-37.

[7]Ocaña I，Martinez-Vazquez JM，Segura RM，et al.Adenosine deaminase in pleural fluids.Test for diagnosis of tuberculous pleural effusion[J]. Chest，1983，84（1）：51-53.

[8]孙波，明安宇，薛林福.胸液多指标检测在结核性及癌性胸膜炎鉴别诊断中的价值[J].中华结核和呼吸杂志，1987，10（1）：13-16.

[9]Liang QL，Shi HZ，Wang K，et al.Diagnostic accuracy of adenosine deaminase in tuberculous pleurisy：a meta-analysis[J].Respir Med，2008，102（5）：744-754.

[10]Laniado-Laborin R.Adenosine deaminase in the diagnosis of tuberculous pleural effusion：is it really an ideal test?A word of caution[J].Chest，2005，127（2）：417-418.

[11]Tragman A，Kaisermannn C，Lusiz RR，et al.Pleural fluid ADA，IgA-ELISA and PCR sensitivities for the diagnosis of pleural tuberculosis[J].Scand J Clin Lab Invest，2007，67（8）：877-884.

[12]Dinnes J，Deeks J，Kunst H，et al.A systematic review of rapid diagnositic tests for the detection of tubeuculous infection[J].Health Technol Assess，2007，11（3）：191-196.

[13]Gopi A，Madhavan SM，Sharma SK，et al.Diagnosis and treatment of tuberculous pleural effusion in 2006[J].Chest，2007，131（3）：880-889.

[14]刘华伟，李建红，王健.肺癌患者血清乳酸脱氢酶水平变化的临床意义[J].临床肺科杂志，2011，16（8）：1284.

[15]甘永梅，周叶苹，於敏.CEA和LDH联检对良恶性胸腔积液鉴别诊断价值的探讨[J].临床肺科杂志，2012，17（11）：2100-2101.

[16]刘彤媌.降钙素原及乳酸脱氢酶联合检测在对老年患者胸腔积液诊断中的价值[J].中国老年学杂志，2013，33（6）：1249-1251.

[17]谢荣章.胸腔积液中CA125、CEA、TBAb、LDH和GLU检测的临床探讨[J].中国医药指南，2008，6（21）：35-36.

[18]Ohgami K，Ilieva IB，Shiratori K，et al.Effect of human cationic antimicrobial protein 18 Peptide on endotoxin-induced uveitis in rats[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2003，44（10）：4412-4418.

[19]Heilborn JD，Nilsson MF，Kratz G，et al.The cathelicidin anti-microbial peptide LL-37 is involved in re-epithelialization of human skin wounds and is lacking in chronic ulcer epithelium[J].J Invest Dermatol，2003，120（13）：379-389.

[20]Mazurek GH，Jereb J，Vernon A，et al.Updated guidelines for using Interferon Gamma Release Assays to detect Mycobacterium tuberculosis infection-United States，2010[J].MMWR Recomm Rep，2010，59（5）：1-25.

[21]李红，唐神结，史祥，等.全血γ-干扰素释放试验对涂阴肺结核诊断价值的研究[J].中华临床医师杂志，2012，6（16）：4894-4897.

[22]陶学芳，王华钧，王建华，等.T细胞斑点试验在肺结核诊断和疗效评价中的意义[J].中华临床感染病杂志，2012，5（4）：221-224.

[23]Jancovici R，Lang-Lazdunski L，Pons F，et al.Complications of videoassisted thoracic surgery：a five-year experience[J].Ann Thorac Surg，1996，61（2）：533-537.

[24]Blanc FX，Atassi K，Bignon J，et al.Medical thoracoscopy，results and complications in 146 patients：a retrospective study[J].Chest，2002，121（5）：1677-1683.

[25]Hansen M，Faurschou P，Clementsen P.Medical thoracoscopy，results and complications in 146 patients：a retrospective study[J].Respir Med，1998，92（2）：228-232.

[26]Colt HG.Thoracoscopy.A prospective study of safety and outcome[J].Chest，1995，108（2）：324-329.

[27]童朝辉，王臻，王辰.内科胸腔镜技术及其临床应用[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（3）：220-222.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.023

A

1009-5519（2015）23-3590-03

2015-09-18）

李志军（1989-），男，湖南郴州人，硕士研究生，主要从事结核性胸膜炎方向的研究；E-mail：603881443@qq.com。

谭小武（E-mail：tanxiaowu1970@163.com）。