高通量血液透析临床应用进展

冯海云，周玲娟，童珠珠，唐 盛

（1.广西中医药大学，广西南宁 530001；2.台州恩泽医疗中心路桥医院；3.广西壮族自治区人民医院肾内科）

高通量血液透析临床应用进展

冯海云1，周玲娟2，童珠珠2，唐 盛3△

（1.广西中医药大学，广西南宁 530001；2.台州恩泽医疗中心路桥医院；3.广西壮族自治区人民医院肾内科）

血液净化；血液透析；高通量血液透析；应用

近些年来，血液净化技术越趋成熟，其应用范围不仅局限于肾脏疾病的治疗，对非肾脏疾病的治疗应用领域也越来越普遍，如治疗全身炎症反应综合征（SIRS）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MODS）、挤压综合征、急性坏死性胰腺炎、慢性心力衰竭等。高通量透析（high flux hemodialysis，HFHD）是血液净化领域新兴的一种治疗模式，较常规透析大大提高了透析效果，有效预防并减少了透析并发症，提高了透析患者的生存期及生存质量。笔者就高通量血液透析应用于临床透析患者的优势进行综述，为临床工作提供参考。

1 HFHD相关知识

HFHD是用高通量血液滤器在容量控制的血液透析机上进行常规血液透析的一种技术，在透析中可清除更多的、分子量更大的溶质。HFHD主要通过增加透析膜孔径，通过超滤增加溶质清除，其中超滤系数（Kuf）是决定因素，高通量透析器要求Kuf＞20ml/h/mmHg。超滤系数（Kuf）：每小时在每毫米汞柱跨膜压力下，液体通过透析膜的毫升数，是衡量透析膜通透性能的一个指标［1］。

2 HFHD的临床应用

主要针对那些大、中分子毒素清除不良的长期血透患者， 临床上大多采用评价血甲状旁腺素（PTH）、2-微球蛋白（2-MG）和血磷指标，并结合患者的继发性甲旁亢、肾性骨病与透析相关性淀粉样变、神经系统症状等对患者选定透析方案［3］。

3 HFHD在临床应用的优势

相比传统透析方式，HFHD采用人工合成膜的孔径更大， 对水的通透性及超滤率高， 对中大分子毒素的清除率更高（通过弥散、对流、吸附等清除溶质分子机制），能均衡地清除小分子和大分子物质，改善因大分子物质蓄积引起的透析相关并发症。具体表现为以下几方面：

3.1 保护残余肾功能 残余肾功能（residual renal function，RRF）是指肾组织毁损后健存肾组织的滤过和内分泌功能［4］。残余肾功能对终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）患者的电解质平衡，控制钙磷代谢，清除中小分子尿毒症毒素，防止血管钙化、心脏肥大等方面发挥重要作用［5］。最新研究表明［6］，RRF可以有效改善血液透析患者的血磷水平和贫血状况。不同透析方式、血压的维持、药物的应用及其它合并症都会影响透析患者的RRF［7］。赵静瑜等［8］研究不同血液净化方式对维持性血液透析患者RRF的影响，发现HFHD及血液透析联合血液灌流对RRF的保护及患者血脂、血磷等下降优于低通量血液透析组。

3.2 延迟透析相关性淀粉样变性 β2微球蛋白是一种中分子蛋白。维持性血液透析（MHD）患者由于肾脏无法清除β2微球蛋白，它在透析患者体内的聚集是导致透析相关淀粉样病变的主要原因，引起慢性疼痛、腕骨综合征，甚至骨囊性变，严重影响了患者的生存质量和预后。有学者报道［9］，经常规血液透析治疗后，患者体内的血清β2微球蛋白水平没有降低，反而呈现增高趋势，并认为长时间的HFHD可有效降低β2微球蛋白。国外学者报道［10］，高通性透析器使用的聚砜膜生物相容性好，对β2微球蛋白吸附作用较强，对比经一年常规血液透析与HFHD治疗前、后的β2微球蛋白水平，高通透性滤过器透析患者治疗后的β2微球蛋白显著降低。

3.3 降低心脑血管并发症 心血管并发症（CVD）是维持性血液透析患者的主要并发症和主要死亡原因。有研究报道［11］，维持性透析患者因心血管并发症死亡占总病死率的44.2%-51%。另一资料显示［12］，心力衰竭和脑血管意外分别占透析患者死亡原因的32%和19%。因此，有效预防及减少心血管并发症的出现尤为重要。HFHD通过改善患者高血压、高血脂，降低高甲状旁腺素水平等心血管危险因素，从而降低心脑血管并发症。

3.3.1 降低透析患者的高血压状态：高血压是维持性血液透析（MHD）患者最常见的并发症之一，是血液透析患者心血管疾病发生的独立危险因素。长期的高血压可导致肾动脉硬化，加重肾功能损害，左心室肥大、心肌缺血及心力衰竭，导致心血管疾病患病率和死亡率增加［13-14］。积极控制高血压可以改善血液透析患者心血管病发生率和死亡率，对于提高血液透析患者的生存率有重要意义［15］。金克锋［16］对维持性血液透析顽固性高血压患者应用HFHD治疗， 3个月后患者血压明显下降，提示HFHD对维持性血液透析患者顽固性高血压有显著的疗效。王彩霞［16］研究也证实，高通量透析器可明显改善维持性血液透析患者血压。

3.3.2 清除高甲状旁腺激素水平：甲状旁腺激素（PTH）是慢性肾衰竭患者心脏纤维化的重要因素之一。慢性肾脏病患者由于体内血磷潴留，血钙降低，导致继发性甲旁亢，HFHD能显著降低患者血PTH水平，而普通透析器对其清除作用差。芮海荣等［17］研究显示，高通量透析器对血磷、PTH的清除优于普通透析器，差异有统计学意义（P＜0.05）。清除甲状旁腺激素，能减轻对心肌的损害，保护心脏功能［18］。3.3.3 改善透析患者微炎症状态：肾功能衰竭时糖基化终末产物（AGEs）、AOPP等大中分子毒物积聚，刺激IL-6、CRP等炎性因子的合成与释放，参与ESRD患者全身微炎症状态的发展。另一方面，肾功能衰竭患者体内氧自由基的过量产生，即氧化应激也可触发微炎症状态的发生。有研究报道［19］，HFHD可降低AGEs及Hcy水平，改善炎症状态。田津生等［20］通过不同血液净化方式比较患者AGEs、CRP、IL-6、TNF-α水平，发现HFHD组优于常规透析组（P＜0.05）。

3.3.4 改善血脂代谢：普通MHD能加剧脂质代谢紊乱，加速动脉粥样硬化，尤其是三酰甘油（TG）的异常升高，增加了心脑血管事件的发生率，是MHD者死亡率高于普通人群的原因之一［21］。HFHD对脂代谢的影响不仅与透析器的通量有关，还与膜的生物相容性有关。研究发现［22］，HFHD较低通量血液透析能显著降低血载脂蛋白CIII及三酰甘油浓度，可防止脂质沉积，减少动脉粥样硬化形成。

3.4 减少肾性骨病的发生 钙磷代谢紊乱及骨病是慢性肾功能不全、特别是透析患者的重要并发症之一。应用低通量透析器进行长期普通透析，病人血清磷不能有效地清除，导致病人高血磷、低或正常血钙、高甲状旁腺素（PTH）的状态，引起肾性甲状旁腺功能亢进型骨病［23］。范文奎等［24］研究表明，HFHD比普通透析清除血磷增多，有效降低CKD透析病人的血磷和血PTH，防治了肾性甲状旁腺功能亢进型骨病的发生和发展。β2微球蛋白的潴留及沉积是引起肾性骨病的致病因素，它不能通过低通量透析清除，而HFHD对β2微球蛋白有较好的清除作用。

3.5 改善患者的营养状态 营养不良是血液透析患者死亡率和发病率的独立危险因素，尿毒症毒素、微炎症状态、高PTH血症均可能造成患者营养不良的产生，是影响MHD患者致残率和病死率的危险因素［25］。HFHD有利于提高透析充分性，激活补体，并减少炎症细胞因子的产生，改善患者的营养状态。此外，高瘦素水平可降低食欲，导致透析患者的营养不良。韦杏［26］研究发现，HFHD对维持性尿毒症常规血液透析患者的瘦素水平清除优于常规透析。

3.6 其它 HFHD通过改善睡眠质量，改善透析患者的贫血及对EPO的需要量，改善尿毒症病人皮肤瘙痒症状等，提高透析患者生活质量。维持性血液透析（MHD） 的尿毒症患者中睡眠障碍的发生率较高，并且严重影响患者的长期生存率［27］。陈强等［28］研究发现，HFHD能够显著改善患者的睡眠质量。马晓莉等［29］证实，HFHD可以改善患者的微炎症状态和营养不良，有利于改善EPO低反应性，改善肾性贫血。于李汀［30］通过对各个临床试验数据的综合分析得出结论：应用HFHD可以有效改善急性肾功能不全患者的生活质量，提高其生存率。

4 小结

HFHD是血液净化领域新兴的一种透析方法，对于改善患者生活质量、提高生存率具有重要意义。HFHD通过增加对流， 在有效清除小分子物质的基础上，明显提高了对中、大分子物质的清除效果。但其也有不足之处，如透析液侧压力升高导致的反超滤，致热源容易进入血液，高通透对药物及营养物质的清除等。随着透析设备、透析膜材料的不断改进，透析患者的透析相关并发症将逐步被克服，高通量肾脏替代冶疗是当今发展的趋势。

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