肱骨干骨折不愈合手术治疗研究现状

范红旗

(解放军第252医院，河北 保定 071000)

肱骨干骨折不愈合手术治疗研究现状

范红旗

(解放军第252医院，河北 保定 071000)

肱骨干骨折；骨折不愈合；手术治疗

肱骨干骨折是四肢骨折常见类型，由于上肢肩、肘关节复合远动的原因，肱骨抗旋转应力负担较大，若固定不稳定，骨折端分离趋势是造成骨折不愈合的因素之一。手术治疗肱骨干骨折后骨折不愈合率为15%～30%，肱骨干已成为长干状骨骨不连的高发部位[1-2]。目前临床对肱骨干骨折不愈合的手术治疗仍然是前外侧固定—不愈合—再前外侧固定+植骨的过程，此术式手术时间长，创伤大，出血较多，副损伤明显，一直以来没有较好的替代方式。故采用何种内固定及手术入路手术治疗才能获得最佳的手术效果是目前研究的热点。现将肱骨干骨折不愈合手术治疗研究现状综述如下。

1 肱骨干骨折不愈合发生原因

肱骨干骨折发生骨折不愈合的原因较为复杂，排除病理及感染原因后，主要有以下几种原因。

1.1 骨折损伤部位局部因素 一般肱骨干的营养血管位于肱骨中下1/3前内侧解剖面处，若此部位发生损伤及骨折必然影响其滋养动静脉，进一步导致术后骨折端血运不佳，出现骨折愈合障碍。此外严重粉碎骨折、骨折周围软组织条件差、创面较大的开放骨折均是影响骨折局部血运的因素，也可能导致术后骨折不愈合。

1.2 医源性因素 有研究表明，有15%的肱骨干骨折术后骨不连是由于手术操作不当导致的[3-4]。由于桡神经原因，目前手术闭合操作较少，切开复位内固定方式较多。虽然微创的理念已被大家认识，但仍难以完全避免对骨折周围血供的过度破坏。尤其是手术过程中对游离碎骨折块的复位、骨折端显露、桡神经的游离均难以避免对骨膜的分离，此举必然破坏骨折端血运，进而出现骨折不愈合情况。

1.3 内固定后骨折生物力学环境不稳定 肱骨干骨折手术后内固定不稳定是骨折不愈合的主要原因。肱骨是非负重骨，骨折后由于肌肉及重力的影响，牵张应力和旋转应力共同作用导致骨折移位，并造成肱骨干骨折间隙过大及骨折端活动。若内固定物不能消除骨折间隙及活动必然造成骨折的固定不稳，导致不愈合。在不稳定环境中的骨折，愈合时毛细血管及哈佛管长入另一骨折端时受到影响，从而影响新骨的形成。这方面主要包括骨折固定物安放的位置选择不当、内固定物对整个骨折部位固定范围不足、内固定物类型选择不当。在钉板系统固定时，未能将接骨板有效地塑形，出现骨折复位不良、骨折部位应力不良[5]，从而造成内固定失效；采用髓内钉治疗肱骨干骨折时，由于锁钉松动，内固定物不能有效克服骨折端产生分离、旋转等不稳定趋势[6]也可能造成骨折不愈合；内固定物本身强度不足发生断裂也是一个明显因素。

1.4 不恰当的肢体锻炼 正确康复锻炼可以促进肢体血运循环，消除肿胀；促进血肿的吸收和骨痂的生长；防止肌肉萎缩、骨质疏松和关节的僵硬[7]。但是不恰当的康复锻炼或过早的持重，尤其在骨折固定相对不牢固情况下，有可能造成骨折的移位、内固定物断裂及松动等情况，尤其上臂的旋转扭动作对骨折愈合影响更大。

2 手术内固定器材的选择

现阶段多采用接骨板治疗肱骨干骨折不愈合。吴新宝等[8]采用钢板内固定加压植骨方法治疗肱骨干骨折术后不愈合患者41例，术中清除坏死骨折端纤维组织后，使用普通加压钢板或有限接触钢板配合4.5 mm螺钉固定，若肱骨不愈合不需要取出髓内钉者，则在骨折端髓内钉侧方使用6枚3.5 mm螺钉及钢板固定，其中萎缩型病例短缩后再固定。术后骨折愈合率达94%，平均骨折愈合时间5.8个月，并获得较高的肩肘功能。但使用钢板治疗此类患者软组织剥离较多，创面较大，桡神经损伤发病率较高。王军强等[9]使用锁定加压接骨板内固定结合自体髂骨植骨治疗肱骨干骨折术后骨不连，术中使用辛迪思4.5 mm钛合金锁定加压接骨板固定肱骨，复位不良者在骨折断端的两侧用普通螺钉加压固定，并在骨折两端螺钉固定6～8层骨皮质，配合自体髂骨植骨。结果骨折愈合率达96．2%，平均愈合时间为5.2个月。但软组织副损伤大，桡神经损伤发病率较高。胡懿邰等[10]采用AO-UHN 肱骨交锁髓内针固定复合自体髂骨植骨治疗肱骨干骨折不愈合20例，术中先取出骨折部位的原内固定物，打通髓腔，不扩髓鞘，顺行或逆行带入肱骨交锁髓内针，配合自体松质骨植骨。结果骨折平均愈合时间6.2 个月，优良率为90%，并与钢板螺钉、外固定器治疗比较，髓内针不用广泛剥离骨折端周围软组织及骨膜，可以避免骨折端的缺血坏死。Lin等[11]认为肱骨交锁髓内针治疗肱骨干骨折不愈合创伤小，感染发生率低，能较早进行康复锻炼，尤其适用于骨质疏松的患者。但其缺点是顺行插入髓内针有可能损伤肩袖，钉尾较高时可发生肩袖撞击，不利肩关节外展功能的锻炼[12]。乔荣勤等[13]指出髓内针治疗骨折即使不扩髓也有可能影响髓内血运，且髓内钉在控制肱骨干旋转应力方面不如钢板，非治疗肱骨干骨折不愈合的首选方法。薛镜等[14]对于因感染原因造成的肱骨干骨折不愈合，使用外固定架固定取得一定疗效，主要是外固定架对肱骨内环境无明显干扰，有利于肱骨感染的恢复。Patel等[15]认为只有患肢软组织条件差或需畸形矫正的特殊肱骨干骨折骨不连才适合使用Ilizarov外固定支架治疗，但缺点是影响肢体关节活动、外固定架针道感染、闭合穿针损伤神经软组织、骨折愈合周期长、外露的支架影响日常活动等。目前采用何种固定方式主要是围绕是否能保证骨折端的固定稳定和断端紧密接触开展研究的。

3 手术入路及内固定物放置位置的选择

手术入路的选择主要是根据上臂的解剖结构、骨折部位、固定装置及骨骼的生物力学特点而定，其中桡神经与肱骨的复杂解剖关系一直是研究的热点。国外对于单纯肱骨干骨折多采用前外侧入路, 后侧入路应用较少[16-17]。马维虎等[18]采用后侧入路治疗单纯肱骨干骨折患者48例，结果发现并发桡神经损伤4例，骨折不愈合2例，认为后侧入路对于肱骨中下段骨折是一种较好的和安全的入路，尤其适用于肱骨中下1/3骨折，因为肱骨后面是扁平骨平面，有利于骨折内固定，而且不需分离桡神经，只要将肱三头肌长头向内侧牵开即可暴露骨折断端，可缩短手术时间，并且有利于肘关节功能康复。Gerwin等[16]通过解剖观察认为，肱骨后正中劈开肱三头肌入路，桡神经横跨肱骨后面至肱骨外髁，距离约15.4 cm，在不游离桡神经的情况下，能提供一个较好的内固定环境。且肱骨的张力侧位于肱骨后侧，钢板置于后侧符合生物力学要求，也便于患者功能锻炼。谢小平等[19]将钢板前置于肱骨前方固定治疗肱骨中下段骨折49例，术中在肱二头肌外侧缘偏内切口，上可至三角肌前缘，下达肘窝。术后肱骨愈合时间平均4.7个月，无一例合并桡神经医源性损伤，认为经前方入路，将钢板置于肱骨前方固定既不影响骨折愈合，又能避免医源性桡神经损伤，可不分离松解长段的桡神经，肱骨骨折愈合后从原切口再次取出接骨板无损伤亦不用暴露桡神经；且肱骨的张应力相当低，可不遵循张力带固定原则。吴新宝等[8]使用前外侧入路，应用钢板内固定加植骨方法治疗肱骨干骨折术后不愈合4例，将普通钢板仍然固定在肱骨前外侧，结果骨折平均愈合时间5.8个月，手术时间最长达320min，患者平均输血量510mL，桡神经损伤发生率为7.3%。并认为主要是二次术中桡神经暴露困难所致。王军强等[9]采用锁定加压接骨板内固定结合自体髂骨植骨方法治疗肱骨干骨折术后骨不连26例，接骨板仍置于肱骨前外侧，结果术后骨折平均愈合时间为5．2个月；1例伤口感染导致骨折不愈合，2例发生医源性桡神经不全损伤，获得了较好肩关节肘关节功能。

影响手术入路的选择考虑主要是桡神经损伤，因为桡神经紧贴肱骨中下段骨面，桡神经在此处活动度最小，骨折后断端牵拉、嵌夹、撕裂可造成桡神经挫伤或完全断裂。骨折愈合后取出内固定时因原解剖结构发生改变，也易损伤桡神经。田小武[20]报道医源性桡神经损伤的发生率高达33.3%。黄耀添等[21]报道医源性周围神经损伤者中桡神经损伤居第1位。Wenzl等[22]指出再次切开钢板固定处理肱骨干骨折不愈合手术中，桡神经损伤率为8%，主要是患肢经过1次或1次以上的手术，桡神经暴露不良及神经周围软组织粘连等因素导致。

4 植骨方面

术中取自体髂骨植骨是一种简单有效的方式，新鲜自体松质骨生物活性高，不存在排斥反应，没有获得感染性疾病风险，同时具有骨传导和较强骨诱导能力[16]。尤其对于萎缩型骨折不愈合者，其愈合过程往往有异常，常需增强生物学刺激。此外，骨缺损较大者，应适时短缩患肢，或采取吻合带血管蒂腓骨移植。

5 小 结

肱骨干骨折术后不愈合影响因素较多，要对手术治疗肱骨干骨折发生骨不连的原因进行综合分析，根据骨骼的生物力学特点，选择正确的固定装置并需有足够的复位，避免二次手术带来新的不愈合。

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