TESSYS髓核摘除及椎间孔成型术治疗腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症

吴锐辉，廖绪强，赵新建，谭健韶，邝满源

(广东省佛山市第一人民医院，广东 佛山 528200)

TESSYS髓核摘除及椎间孔成型术治疗腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症

吴锐辉，廖绪强，赵新建，谭健韶，邝满源

(广东省佛山市第一人民医院，广东 佛山 528200)

目的 评价TESSYS腰椎间盘髓核摘除术治疗腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症的中短期临床疗效。方法 选择腰椎间盘突出并侧隐窝狭窄症患者82例，行TESSYS腰椎间盘髓核摘除及椎间孔成型术，记录手术时间、术中X射线暴露时间、术中出血量、术后神经功能恢复情况(以改良Mac Nab标准评价)、术前术后下肢放射痛VSA评分、腰背痛ODI评分。结果 患者均获得随访，随访时间(12±3)个月。所有病例术后未发现不可恢复性神经损伤，术后椎间隙感染1例；椎间盘突出复发2例，术后下肢放射痛无缓解3例。术后下肢放射痛VSA评分及腰背痛ODI评分均明显改善，术后随访期间下肢放射痛VSA评分及腰背痛ODI评分比较差异无统计学意义，改良Mac Nab标准评价优良率为92%。结论 TESSYS腰椎间盘髓核摘除及椎间孔成型术治疗腰椎间盘突出并侧隐窝狭窄症的中短期疗效满意，该术式是治疗腰椎间盘突出并侧隐窝狭窄症安全、有效的方法。

腰椎间盘突出症;侧隐窝狭窄症;内窥镜;微创

腰椎间盘突出并侧隐窝狭窄症是常见的脊柱退行性疾病之一，治疗方法主要包括后路减压椎间盘髓核摘除术，是临床上常采用的术式，但后路手术需破坏后柱结构，影响脊柱的稳定性，并可能导致硬膜撕裂、神经损伤等一系列并发症。随着微创脊柱外科的发展，以YESS与TESSYS技术为代表的经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术逐渐在临床得到广泛应用与发展。其中TESSYS技术因其适应证广、临床效果确切的优点，而被越来越多的脊柱外科医师所接受和应用。2011年3月—2012年9月，笔者采用椎间孔镜TESSYS腰椎间盘髓核摘除及椎间孔成型术治疗82例腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症患者，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 82例均有至少6个月保守治疗无效史，排除脊柱感染、肿瘤及吸毒者。男43例，女39例；年龄18～72(35.8±14.7)岁；L3—47例，L4—562例，L5—S113例；左侧下肢放射痛48例，右侧下肢放射痛34例；单侧肢体皮肤浅感觉减退64例，双侧肢体皮肤浅感觉减退16例，无马尾神经受压症状；下肢肌力下降37例；单侧直腿抬高试验阳性75例，双侧直腿抬高试验阳性3例；双侧下肢腱反射减弱或消失8例，单侧腱反射减弱或消失22例。首次手术69例，非椎间孔镜手术术后复发13例。所有病例X射线片未见椎间隙变窄，动力位片未见椎间隙开口变化及椎体后缘移位异常；CT、MRI影像学均可见侧隐窝狭窄；椎间盘突出分型中央型15例，旁中央型67例。

1.2 治疗方法

1.2.1 穿刺及椎间盘造影 患者采用局麻，俯卧位，C臂机定位病变间隙、中线、穿刺方向及安全线，根据病变间隙、患者体形及腰椎间盘突出的类型确定穿刺点，18G穿刺针沿穿刺方向，紧贴上关节突尖部，滑进椎间孔并进入椎间盘。取出针芯，置入22G穿刺针，插进椎间盘内打入造影剂及亚甲蓝混合液，透视确认椎间盘病变情况。

1.2.2 椎间孔成形及放置工作通道 置入导丝，做8 mm皮肤切口，采用德国Jomax椎间孔镜系统，置入导棒及扩张管，多级扩孔钻切除部分小关节突，扩大椎间孔，置入工作通道，透视确认工作通道开口在椎管内。

1.2.3 髓核摘除及减压 置入椎间孔镜，内镜下以专用髓核钳、环钻、探针摘除突出髓核并减压，显露神经根，可屈曲双极射频电凝止血，消融长入纤维环内的神经末梢，热凝皱缩纤维环。镜下予内镜下专用扩孔环转或电动磨转切除增生的关节突关节，扩大侧隐窝。镜下确认神经根松弛，创面无活动性出血。术毕在椎间孔内注射7 mg复方倍他米松，伤口内不留置引流管，缝合皮肤切口。

1.2.4 术后处理 术后不应用抗生素，术后第1天腰围固定下床活动。

1.3 随访及数据收集 记录手术时间、术中X射线暴露时间、术中出血量、术后神经功能恢复情况(以改良Mac Nab标准[1]评价)，术后第1天及1，3，6，12个月各随访评估1次下肢放射痛(采用VSA评分[2])及腰背痛(采用ODI评分[3])情况，观察术后神经损伤、伤口感染、椎旁血肿及椎间盘突出复发情况等。

2 结 果

2.1手术情况 本组手术时间(59±26)min，X射线暴露时间(58±11)s，术中出血量(42±6)mL。

2.2 下肢放射痛VSA评分 下肢放射痛VAS评分术前1d(7.2±1.6)分，术后1d(3.2±1.1)分，术后1个月(2.4±1.3)分，术后3个月(2.1±1.8)分，术后6个月(2.2±1.5)分，术后12个月(2.1±1.7)分，术后VAS评分均显著低于术前(P均<0.05)，术后评分无明显变化(P均>0.05)。

2.3 腰背痛ODI评分 腰背痛ODI评分术前1d(53.5±28.1)分，术后1个月(19.4±12.3)分，术后3个月(14.8±9.8)分，术后6个月(15.2±8.9)分，术后12个月(15.8±7.9)分，术后ODI评分均显著低于术前(P均<0.05)，术后评分无明显变化(P均>0.05)。

2.4 随访 患者均获得随访，随访时间(12±3)个月。所有病例术后未发现神经损伤，伤口均Ⅰ期愈合。术后椎间隙感染1例；椎间盘突出复发2例，复发时间为术后10d及术后13d，行经皮椎间孔镜髓核切除术翻修；术后下肢放射痛无缓解3例，均行显微内窥镜下髓核切除术(MED)翻修。复发及无效病例均视为脱落病例。改良MacNab标准优65例，良10例，可7例(包括5例脱落病例)，优良率为92%。

3 讨 论

3.1椎间孔镜的YESS与TESSYS技术 目前治疗腰椎间盘突出并侧隐窝狭窄症的手术方法主要包括前路或后路的椎间盘髓核摘除术，临床上多采用的后路腰椎间盘髓核摘除术，需切除部分椎板、黄韧带、部分关节突，影响脊柱的稳定性，术中牵拉可能导致神经损伤，术后瘢痕形成造成二次手术困难。为此，有学者在经皮椎间盘切吸术的基础上发展出经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术。目前常用的椎间孔镜技术为YESS与TESSYS技术，均为后外侧入路，但在减压方法、穿刺方法及工作通道位置等方面有所不同。YESS技术采用经Kimbin三角进入椎间盘，工作通道置于椎间盘内，由内向外切除髓核，该技术容易掌握，但难以处理脱出、游离椎间盘组织及侧隐窝狭窄等情况，适应证窄。TESSYS技术适用于椎间盘组织脱出、游离及侧隐窝狭窄等情况，适应证广，术中能清晰显示神经根、硬膜囊、血管等结构，减压效果确切。

3.2 椎间孔镜TESSYS技术疗效与经验 本研究术前术后腰背痛ODI评分、腿痛VAS评分、术后随访两种评分比较差异有统计学意义，优良率92%，与国内外报道一致[4-5]。目前国内外广泛应用且疗效确切的手术方法为MED。吴小程等[6]研究表明TESSYS技术与MED治疗腰椎间盘突出症疗效一致，术后恢复更快。Hoogland等[7]指出TESSYS技术采用后外侧入路，避开椎管瘢痕组织，工作通道直接到达需要减压的部位，无需分离瘢痕组织即可摘除突出椎间盘组织，该技术治疗复发性腰椎间盘突出症具有良好的功效。Rudolf[8]采用镜下环锯行椎间孔成型术治疗侧隐窝狭窄症，取得满意疗效，其复发率为2.5%，均发生在术后2周内。其认为术中尽量多地切除变性髓核是预防术后腰椎间盘突出的关键，复发病例以TESSYS技术进行翻修，术中可见椎间盘组织由原破口突出，甚至游离椎管内，予再次摘除后症状缓解，随访未发现再次复发；术后下肢放射痛不缓解发生率为3.7%，其中1例术前未行CT扫描，术中发现椎间盘部分骨化，术中减压困难，骨化部分未能完整切除，行MED翻修后症状缓解；2例为L5—S1病例，术中由于髂脊及横突阻挡，工作通道未能放置于最理想位置，术中虽能减压至椎管内并显露神经根，由于工作通道位置不良，导致术中减压不充分，2例行MED翻修后症状缓解。Ahn等[9]认为反复穿刺、工作套筒挤压、双极射频刺激引起的神经根和神经节的炎症、水肿可能是一过性神经根性疼痛的原因。

TESSYS术式的常见风险包括椎间隙感染、神经根损伤、硬脊膜撕裂、出血等，但发生率低[10]。本研究1例术后1个月诊断腰椎间隙感染，该患者术后2周出现低热、持续加重的腰背痛伴原有症状对侧的下肢放射痛，结合MRI及实验室检查结果，诊断腰椎间盘感染，未取得病原学依据，予卧床休息及广谱抗菌药物治疗4周后，症状缓解，影像学及实验室检查结果好转；该病例术中反复穿刺，且手术时间长，可能是感染的原因。

TESSYS技术的关键技术在于椎间盘的穿刺及工作通道的放置，穿刺的方向及位置决定了工作套筒放置的位置及减压的部位。TESSYS技术要求穿刺针紧贴上关节突尖部，滑进椎间孔并进入椎间盘，然而在一部分病例中需根据椎间盘突出的情况调整穿刺路线以避免损伤神经根，完成穿刺后再通过边扩大椎间孔边调整导棒的方法保护神经根并把工作通道放置于合适的位置。

综上所述，经皮椎间孔镜下TESSYS技术治疗腰椎间盘突出并侧隐窝狭窄症是安全、有效方法，而且具有术中损伤小、术后恢复快等优点。其适应证应为巨大型、脱出型、游离性伴侧隐窝狭窄的腰椎间盘突出症，禁忌证为骨化性椎间盘、腰椎管中央型狭窄及腰椎不稳的病例。由于TESSYS技术是内镜下操作，临床解剖学与前、后路手术有较大差异，手术技巧要求较高，学习曲线较陡。

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廖绪强，E-mail:lxqiang100@hotmail.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.10.020

R0681.53

B

1008-8849(2015)10-1083-02

2014-02-28