整合医学思维在梗阻性肾病临床见习带教中的应用实践

赖学莉，张振声，徐茂锦，徐晓璐，赵志青，胡先贵，郭志勇，许传亮

（第二军医大学附属长海医院，上海200433）

整合医学思维在梗阻性肾病临床见习带教中的应用实践

赖学莉，张振声，徐茂锦，徐晓璐，赵志青，胡先贵，郭志勇，许传亮

（第二军医大学附属长海医院，上海200433）

梗阻性肾病在临床上并不少见，延误诊治可能对患者病情造成不可逆的损害，因此有必要在临床带教中加入这一内容。在整合医学背景下，将“器官系统整合”的教学模式应用于梗阻性肾病的临床见习带教。以梗阻性肾病的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗等为切入点，使学生能够将医学基础知识和临床学科知识有机结合起来，达到灵活运用、融会贯通的目的，取得了不错的教学成果，值得进一步推广。

专业，医学/组织和管理；梗阻；肾疾病；教育，医学；整合医学；梗阻性肾病

梗阻性肾病是由于泌尿系统结构和（或）功能改变阻碍尿液流出，造成肾实质病理损害和肾功能损害的一组临床综合征。梗阻性肾病一方面可以造成急性或慢性肾功能衰竭，另一方面可能导致难治性尿路感染；并且病因多样，结石、肿瘤、激素水平异常等均可造成尿路梗阻。随着人口老龄化加剧，这一病种的发病率不断升高，美国肾脏病协会的调查显示，该病发生率在男性泌尿系疾病中居第4位，在女性中占第6位[1]。其治疗的关键是早期发现并解除梗阻，若诊治不当，则可能进一步加速肾功能的恶化，从而进展为尿毒症，因此可能带来极大的社会经济负担和压力。

因为涉及范围较广，涉及学科较多，在既往内科学、外科学、妇产科学等的教学实践中均未单列这一内容，但临床实践中这一病种比例不断升高，因此，有必要在医学生的临床见习过程中，根据实际情况，适当增加梗阻性肾病的内容。为适应现代医学发展趋势，积极开展教学方法的改革，从这一病种的特点出发，首先选择在本校临床医学八年制医学生这一群体开展实施，具体教学方式借鉴了整合医学的理念，在临床见习的实施中获得了良好的效果，积累了一定经验，整理形成了一套行之有效的教学方案，现将这一教学实践的初步经验总结如下。

1 梗阻性肾病的特点

梗阻性肾病的发病率为3.5%～3.8%。该病的发病年龄有2个高峰，即儿童时期和老年时期，成年时期低发[2]；同时也是儿童慢性肾功能衰竭的最常见原因，约占32%[3]。随着世界人口老龄化问题的不断加深，梗阻性肾病发病率有升高的趋势。梗阻性肾病作为一组临床综合征，有其自身的特点∶（1）由于引起梗阻性肾病的原因很多，其分类的方法也有很多。按梗阻的性质可以分为机械性梗阻和功能性梗阻，按程度可分为完全性和不完全性，按梗阻部位可分为单侧和双侧，按病程可分为急性和慢性，按发病特点分为间歇性和持续性。目前，临床上多按照病因分为腔内性、壁内性和壁外性。（2）在梗阻性肾病的发病原因中，儿童时期常见的为先天性泌尿系统畸形，成年时期为泌尿系结石，老年时期则是前列腺疾病和肿瘤。（3）梗阻性肾病的临床表现形式随着其原因、梗阻部位、持续时间长短、性质及有无并发症的不同而不同。轻者可无症状，重症可表现为急、慢性肾功能衰竭。梗阻的部位越高，出现肾功能损害的时间越早；梗阻持续的时间越长，肾功能损害的程度也越重。（4）治疗原则是早期发现并解除梗阻，并尽最大可能保护肾功能。治疗方法则灵活多样，包括内科治疗和外科治疗。完全性的梗阻如果在1周内得到解除，肾功能可以完全恢复；如果超过1周，即便梗阻解除，肾功能也难达到全部恢复；完全性梗阻2周在梗阻解除后的3～4个月内，肾功能仅能恢复到原有的70%；如果完全性梗阻持续4周以上，解除梗阻后其肾小球滤过率仅能恢复到原有的30%；如果完全性梗阻超过6周，即使解除了梗阻，肾功能也极难恢复；如果完全性梗阻超过8周，肾功能几乎完全丧失[4]。

2 整合医学的理念

现代医学过于强调学科细化，特别是近10～20年中很多三级学科再次细分成四级学科，使得人体被人为地“器官化、碎片化”。即便是同一种疾病，按诊疗手段的不同也可被划分为多个不同的专科。这种以分为主的发展方式确实为现代医学带来了巨大发展，但同时也正是由于过于细化的分科，医生的整体观念在逐渐消失，相应的弊端也逐渐浮现。整合医学是对传统医学理念的创新和改革，是医学发展过程中从专科化发展至整体化的全新阶段。整合医学指将医学各领域中最前沿的知识理论同临床各专科最有用的实践经验进行有机整合，并根据社会、环境、心理的实际加以修整、调整，使之成为更适合人体健康和疾病治疗的全新医学体系。整合医学理念已风行欧美医学界。在樊代明院士的大力倡导下，整合医学的理念逐渐被我国医学教育界认识、接受并应用[5]。整合医学和全科医学、转化医学等有相同点，也有不同点。（1）与全科医学的不同点∶整合医学强调的是将各科最先进的知识理论和最有效的实践经验有机、科学地整合，而全科医学强调的是一个医生掌握多种本领技术，是建立在现有的基本理论和普通实践基础上。（2）与转化医学的不同点∶转化医学是指将在基础医学理论研究中的成果“转化”为临床实际患者的疾病预防、诊断和治疗及预后评价。（3）与国外倡导的“互补医学或另类医学（complementary and alterna tive medicine，CAM）”不同点∶CAM是把西方医学当做主流来看待所有其他非主流医学[6]。

3 整合医学思维在梗阻性肾病临床见习带教的应用实践

我国医学八年制教学模式主要有传统的以“学科为中心”的教学模式和以“器官系统为中心”的教学模式2种。前者在课程设置上存在知识的割裂与诸多重复之处。为了提升医学八年制的教学效果，本院引进了“以器官系统为中心”的教学模式[7]。“器官系统整合”教学是指按照人体的器官系统，将传统教学模式中的各基础和临床学科，比如解剖学、组织学、生理学、病理学、病理生理学，甚至内科学、外科学进行拆分后，按照“形态-结构-功能-病理-疾病-治疗”等的模式进行有机地整合，形成按人体器官系统组建的学科群，如神经精神系统、泌尿系统、心血管系统等课程，使医学生纵向学习某一系统疾病，对其能有更全面、深刻的了解[8]。

梗阻性肾病的发病机制目前尚不是全部清楚。当某种原因造成尿路梗阻后，尿液排出受阻，引发连锁反应，肾盂和肾小管的压力升高，导致集合系统扩张，肾间质水肿，局灶性的炎细胞浸润，最终造成肾间质纤维化和肾脏体积萎缩。在这一病程进展过程中，包括了一系列细胞因子和组织学的改变，尤其是许多调节因子通过不同的途径和机制发挥了重要作用。目前大多数学者倾向于认为该病的发生是以尿路梗阻为始动因素，诱导了多种血管活性物质、生长因子、细胞因子、反应氧代谢产物等综合作用的结果[2]。在进入临床见习前，需要学生提前复习解剖学、组织学、生理学、病理生理学、病理学等基础学科的相关知识，并融会贯通，以更好地理解梗阻性肾病的发病机制、病理生理的变化。在临床见习过程中学生通过对典型病例的问诊、体格检查，知道哪些是梗阻性肾病的临床表现和体征。

梗阻性肾病的诊断和治疗方式的确定均依赖于实验室检查和影像学检查。常用的实验室检查包括血、尿常规及血、尿生化等检查；影像学检查手段包括超声、腹部X射线、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、CT、肾穿刺造影、磁共振尿路成像等。临床见习带教中需要整合学生之前学到的诊断学和影像学的内容，并通过展示典型病例的相关资料帮助学生更深刻地认识梗阻性肾病，展开思路，充分分析可能导致泌尿道梗阻的一切病因，针对性地选择检验和检查手段，由此从容地进行诊断和鉴别诊断。

梗阻性肾病的治疗包括内科和外科治疗。内科治疗主要为对症治疗，包括纠正水、电解质紊乱、治疗尿路感染、控制高血压和治疗急、慢性肾功能衰竭。手术方法取决于病因性质。例如，肾积水最常见的原因为肾盂输尿管连接部狭窄，临床上可行开放手术、输尿管肾镜的内切开手术或腹腔镜手术。输尿管梗阻最多见的原因是输尿管结石，大的结石可以进行体外冲击波、输尿管镜、经皮肾镜、腹腔镜或开放手术等；而引起膀胱以下的梗阻原因中以前列腺增生和尿道狭窄最为常见，常用的方法包括切除增生的前列腺、修复狭窄的尿道或行膀胱造瘘术等。在临床见习过程中，综合运用多媒体课件、典型病例回顾、急诊手术实例、手术视频展示等方式向学生介绍临床实际工作的操作内容和治疗效果。

总之，在临床见习带教中将人正常的生理功能、疾病的病理生理变化及临床治疗有机地结合起来，促进学生将各科所学有机地整合，综合分析，达到灵活运用、融会贯通所学知识的目的。在临床见习过程中，强调多学科、多角度视野下不断积累感性认识，见习总结时采取将治疗效果反馈到病理生理机制、诊断和鉴别诊断分析中的方式，还可以有效覆盖知识点，也顺应了八年制医学生教育的要求。同时从另一个层次达到了融会贯通、回归整体的目的，也在一定程度上实现了整合医学的重要意义。

[1]杨芹，么喜存.梗阻性肾病影像学检查方法[J].实用医学影像杂志，2014，15（2）∶137-138.

[2]吴玉斌，韩梅.梗阻性肾病[J].实用儿科临床杂志，2007，22（5）∶399-400.

[3]Hari P，Singla IK，Mantan M，et al.Chronic renal failure in children[J]. Indian Pediatr，2004，41（4）∶406-407.

[4]王海燕.肾脏病学[M].3版.北京∶人民卫生出版社，2009∶1733-1742.

[5]樊代明.整合医学∶医学发展的大势所趋[J].中国社区医师，2014，30（6）∶10.

[6]樊代明.整合医学初探[J].医学争鸣，2012（2）∶3-12.

[7]林寒，徐茂锦，陈剑伟，等.以器官-系统为中心的临床医学课程整合在八年制教学中的应用[J].中国医学教育技术，2014，28（3）∶315-318.

[8]王钊，康进，魏永宝，等.八年制泌尿系统教学模式的现状与思考[J].中国医药导报，2014，11（27）∶130-133.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.056

：B

：1009-5519（2015）13-2062-02

∶2015-03-25）

∶第二军医大学校级教学研究与改革课题（CMB2014009、CMC2014025）。

∶赖学莉（1981-），女，四川成都人，博士研究生，讲师，主治医师，主要从事肾脏内科学和内科学教学工作；E-mail∶laixueli_changhai@163.com。

∶郭志勇（E-mail∶drguozhiyong@163.com）。