医学七年制临床实践课程教学模式改革初探

张春艳，戚伶俐，刘羽飞，吴岚，庞晓丽，王朝霞

(吉林大学第一医院小儿消化内科，长春市130021)

随着科学技术进步和社会发展，对医学人才的要求逐渐趋于多元化，医学教育面临严峻的挑战，传统的医学教育模式严重束缚医学生的实践能力和创新能力，医学教育改革势在必行。笔者在七年制医学实践课程的教学中由传统的临床观察模式转为以问题为基础的(Problem Based Learning，PBL)医患关系与标准化病人相结合的模式，收到一定的教学效果。

1 提高医学人才的实践能力势在必行

虽然近年来我国医学教育引入不少新型教学模式，如PBL、以案例为基础的学习(Case Based Learning，CBL)、标准化病人、情景模拟等，但大多处于试水阶段，目前国内各大医学院校主要还是采取传统的授课式教学法(Lecture Based Learning，LBL)。这种教学模式主要是通过直接灌输、死记硬背理论知识来达成教学目的，培养出来的医学人才多理论性强，实践能力差，知识与实际脱节，没有完整的临床思维，无法很快适应临床工作。医学是实践性极强的科学，扎实的理论知识、熟练的临床操作能力和严谨的临床思维能力是医学教育的重要目标，这就需要在医学人才的培养过程中，除了注重灌输书本知识，也需要锻炼他们的逻辑思维能力和实践技能，引导他们养成良好的思考习惯。另外，随着医学领域新技术不断发展，对疾病的认识也更加精确，但误诊率和漏诊率并未明显下降。分析原因主要与医生采集病史及查体粗糙、经验不足、缺乏自主的临床思维能力有关，这也表明医学生临床实践能力存在很大缺陷［1］，而目前国内医疗环境恶劣，最大限度地减少误诊和漏诊是改善的重要手段。因此，传统的医学教育模式显然不能满足目前医疗工作对医学人才的全面要求，需要重新审视目前的医学教育模式，探索更有效的教学方法，以提高七年制医学人才的综合素质。

2 临床实践教育模式需要调整

由于目前各医学院校主要采取传统教学模式，对于临床实践的教育基本上还是通过课堂“填鸭式”授课，再结合单一的实践技能课程进行有限的操作练习。这种方式由于把系统的医学知识片段化，没有进行相关知识的关联，再加上七年制医学生学制缩短，临床实践时间更加有限，造成他们缺乏对疾病本身、疾病与疾病之间系统全面的认识，对基本的技能操作不娴熟，没有良好的临床思维能力，在临床工作中可能会面临过分依赖医疗器械检查，只认识典型病例，无法进行鉴别诊断分析的严重后果。这不仅会加大患者的医疗成本、增加误诊几率，还会削减患者对医生的信任，容易诱发医疗纠纷。因此，必须对传统的临床实践教育模式进行改革和调整。但不能进行盲目、脱离实际的改革，需结合我国实际情况，并参考成功案例，制订有理论基础、可行性强的周密计划，逐步试水、推行。

3 PBL教育在医学教育中的应用及优势

PBL于1969年由美国的神经病学教授Barrows首先引入医学教育，特点是以问题为基础、以学生为中心、以教师为导向的小组讨论式教学法。与传统教学方法有很大区别，传统教学方法是以教师为中心，注重理论知识的传授，忽视了理论与实际的结合。随着医学知识迅速增长，学生对知识的盲目记忆显然不能满足临床工作中对医学人才多方面的要求。20世纪80年代我国医学院校最初引入PBL教育，近30年来于医学领域的各个专业纷纷推广、应用，取得了良好的教学效果。PBL教育要求教师改变传统的教学方式，在教学中避免直接传授知识，而通过提出具体问题，组织学生查阅资料、积极讨论，并适时引导，激发学生的主观能动性，寻求解决问题的最佳方案，进而促进教学目的的达成。多项研究表明，PBL教育有利于医学生提高学习技能、临床思维能力和实践能力［2］，并且可以有效地改善医学教育环境，提高学生对学习、教师的满意度［3］。另外，由于教学课程和内容为开放性的，学生的思维不再局限于教学大纲和知识重点，这就对教师的知识储备提出了更大的挑战。教师需要不断学习，深入和拓宽本专业知识的同时，也应具备丰富的临床交叉学科知识，才能有效地向学生提出更具引导价值的问题，准确把握课程进度，完成教学目标。在此过程中，教师不仅扮演了导演、主持人、咨询师的角色，而且由于教学需求的不断督促，学习动力加大，也成了PBL教育的受益者［4］。由于课堂气氛活跃，医学生主动学习的兴趣增加，知识均通过独立思考，形成理解性记忆，记忆效果自然改善，学习的压力亦随之减轻［5］。

4 标准化病人给医学教育带来的益处

标准化病人(Standardized Patient，SP)是非医疗工作者经过系统培训后，能准确模仿病人症状、体征和病史，发挥扮演病人、充当评估者和教师三种职能。经过考核合格的标准化病人可用于医学生和初级医师临床技能的培训和考核。这种教学模式将枯燥、抽象的临床理论立体化，提高医学生的学习积极性，能更直观地认识疾病，促进临床思维能力的构建，亦提高了与患者的沟通能力，已经成为西方医学教育较为成熟和规范的教学手段，并被引入医师执照考试中。而我国引入该教学模式20年来，仍处于探索阶段，未能广泛推广应用。随着医学院校不断扩招，患者自我保护意识增强，医学生见习和实习的机会越发稀少，大量推广标准化病人已成为我国医学教育发展的必然趋势。标准化病人在医学临床教学中益处良多，首先，缓解了临床实践资源匮乏的局面;其次，有效提高临床实践和临床思维能力;第三，培养医学生人文素养;最后，能有效评估学生的学习情况和临床实践能力［6］。笔者已在七年制医学实践中引入标准化病人教学方法并收到了良好的效果。其中的标准化病人为高年级医学生，以互动的方式让医学生对医患环境身临其境，学会换位思考，提高了沟通质量，也是对标准化病人应用范围的一个新的尝试，可以针对学生学习内容随机培训标准化病人。

5 新形势下医学教育模式的探索方向

随着医学新技术的飞速发展，医学分支学科不断精细化，医学信息的迅速膨胀，对医学人才的要求越来越高，结合我国医疗现状，医疗风险大，负担重，更要求我国医学人才除了掌握丰富的临床知识以外，娴熟的临床实践能力，良好的沟通技巧也是必备技能。在七年制医学生的培养中，PBL教育能较好地调动医学生学习的积极性，培养其独立分析问题、解决问题的能力，但由于缺乏理论知识的系统学习，且实施PBL需要耗费大量的时间，单纯依靠问题引导的发散式思维来完成繁重的医学教育课程是不现实的。而标准化病人则将临床知识具体化、系统化，如果在课程学习中将标准化病人引入PBL教学，一方面培养了学生的临床思维能力，另一方面可提高临床实践能力，两者结合将极大地提高教学质量。但是在实施过程中也会存在诸多问题，主要问题之一是标准化病人的招募、培训和管理，由于我国医学生学制短、数量多、对标准化病人需求量大，而对标准化病人进行系统的培训需一定时间，且经费消耗大，故而不能充分满足医学教育的需求。目前已经有学者探索培训医学生作为标准化病人，并取得了较好的成效，但是亦存在弊端，譬如医学生更换速度快，且年龄较为集中，基本为健康人，能表现的症状、体征较为局限［7］。因此，需要对标准化病人的概念进行深入宣传，让民众充分认识并接受，并进行严格的培训和考核，制定精准的行业准入标准，最终将其职业化，需要大量的经费、人力投入。目前对七年制医学生的培养可以培训医学生作为标准化病人，并结合PBL教育，逐步探索一条更适合我国国情的医学教育模式。

6 教学改革实践体会

为了适应医学发展的需求，我们在七年制教学中初步尝试PBL教学与标准化病人教学方法相结合，课间实习以PBL教学为主，设计了“危在旦夕”“我家有个吵夜郎”“上帝的现实”等多个PBL教学课程，把医学知识、爱伤观念及人文教育融于个案中，大大激发了学生的学习兴趣，培养了他们的临床思维及解决问题的能力，同时引导他们与患者的沟通能力，培养其爱伤观念，使他们在课间实习期间即得到整体观念培养。标准化病人暂时还是应用于实践考核中，改变了医学生面对病人不知所措的局面，提高了他们的实践能力。但在整个教学改革实践中也出现了诸多问题，比如教师和学生的评估问题，标准化病人的选择问题，教师引导学生有效完成教学任务能力的培养问题，PBL个案书写问题等等，还需要在实践中改革和完善。总的来说，SP与PBL教学相结合的教育模式对学生思维能力、解决问题能力及综合实践能力的培养是有益的，并且具有可操作性，但由于各个院校教学环境和水平不一，可根据不同院校实际情况稍作调整，因材施教，培养出能够适应目前医疗环境的新型医疗人才。

［1］ 侯振江，王娇，祁秀玲.PBL教学模式在我国医学教育应用中的现状分析［J］，医学信息.2010，23(1):23 －25.

［2］ 齐殿君，王爽，于晓松，等.在全科医学教学中开展以问题为基础的学习对医学教育环境的影响［J］.中国全科医学，2013，16(4):1142－1144.

［3］ 姜春明，王竹颖.PBL教学中教师的角色和作用［J］.中华医学教育探索杂志，2011，10(11):1348 －1350.

［4］ 王福科，刘流，何晓光，等.以问题为基础的学习模式在我国当代医学教学中的应用［J］.卫生软科学，2011，25(1):31 －32.

［5］ 王琦，王瑜.从临床误诊漏诊看临床教学改革的必要性［J］.山西医科大学学报，2009，11(6):725 －727.

［6］ 张健，刘玲玲，刘力戈，等.标准化病人在医学临床教学中的应用［J］.中华医院管理杂志，2011，27(2):147 －149.

［7］ 朱俊勇，董卫国，王璐，等.学生标准化病人的培训与思考［J］.中华医学教育杂志，2011，31(4):581 －583.