冠状动脉分叉病变介入治疗新进展

刘鹏飞 林志 综述 孙林 审校

(昆明医科大学第二附属医院心内科，云南 昆明 650101)

冠状动脉分叉病变指位于血管分叉部位、狭窄程度＞50%的病变，可同时或单独累及主支和重要侧支血管［1］。侧支血管通常对于患者有明显功能价值(与症状有关、存在大量存活心肌、提供侧支循环以及对左心功能意义重大等)，在介入治疗过程中不可丢失［2］。冠状动脉分叉病变占所有经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)的15%～20%［3-4］，在冠状动脉介入治疗中非常具有挑战性。

1 冠状动脉分叉病变的分型

根据冠状动脉造影中，斑块的具体解剖位置及延续范围，目前对于冠状动脉分叉病变，已有多种不同的分型，如Duke 分型、Lefevre 分型、Safian 分型、Medina 分型、Movahed 分型、陈氏分型等［5］，其中最常用的一种分型为Medina 分型，其方法简单，容易记忆，此种分型使用了分叉病变的三个组成部分，即主支近端，主支远端和侧支血管，根据每支血管是否存在大于50%的狭窄病变，分别定义为1(有严重狭窄)和0(无严重狭窄)，中间用逗号相隔开来，然后用数字直接表达分型，此种方法，相比其他的分类，使得冠状动脉分叉病变，在解剖上的分类更加明了，它对分叉病变在治疗过程中，对介入术式的选择有战略指导作用，并可评估手术方法的优劣，同样，也可以根据术前术后各项参数的改变，评估本次PCI 的效果，因此，得到国内外的普遍认可［6］。

2 冠状动脉分叉病变的治疗现状

近年来，药物洗脱支架的应用显著降低了PCI 后血管再狭窄率及主要心脏不良事件发生率［7-9］，但冠状动脉分叉病变的再狭窄率仍较高。主要原因有:(1)支架在分叉病变血管开口处贴壁不良，未能完全覆盖开口［10］。(2)侧支血管的斑块“铲雪效应”或嵴移位导致其闭塞或明显狭窄［11-14］。(3)分叉部位的金属重叠，内皮覆盖缓慢，易出现晚期血栓事件。目前针对冠状动脉分叉病变的处理策略主要有以下两个方面:(1)单支架技术，即只在主支植入支架，而边支使用边支导丝保护或者边支球囊扩张。单支架技术也包括双球囊对吻技术，即主支血管和侧支血管两个球囊同时扩张，防止了斑块向侧支的移动。(2)双支架技术，即在主支及较大的侧支分别植入支架的双支架技术。双支架技术包括:T-支架、crush 技术、裙裤技术、支架对吻技术、V 支架和Y 支架植入术，这些技术的目的主要是使支架尽可能良好的贴壁，在药物洗脱支架的使用上，使药物顺利进入血管壁发挥作用。此外，还有专用的分叉支架，其他支架可以通过本种分叉支架的孔道放置，再者旋磨技术，可以单独使用开通再闭塞的血管，也可以为支架的植入提供准备，让更多的支架有位置可放。尽管现在PCI 技术多种多样，但是目前没有数据表明，哪一种技术是优异的，并且许多实验也发现，与简单技术相比，复杂支架植入技术并未给患者带来额外的收益［15-16］。同时这些技术操作复杂，不可避免地增加了X 线曝光时间，增加患者手术耗材，且并发症机会增大，手术费用增高。具体采用何种治疗方案，要根据冠状动脉的解剖因素(是否主干病变、斑块可能的移动、主支和侧支的成角角度、分叉的解剖动态变化)以及冠状动脉造影和超声对分叉病变的量化评价、血流储备比例等做出选择。

随着介入技术的不断改进，更多新的方法已然出现，Capranzano 等［17］在对可吸收支架的研究中，对46例接受随访的患者长期随访中，并未发现心血管不良事件，而且，复查造影也未发生支架内血栓形成，从而说明生物可吸收支架，在治疗冠状动脉分叉病变的方面，其安全性和有效性也许是可行的。Grundeken等［18］在对Medina 0，0，1 分叉病变的研究后，建议只进行侧支的PCI，而无需对主支进行支架植入，这样的手术成功率较后者有所提高，而且能减少后期的心血管不良事件。Çayli 等［19］的“改良花瓣”技术对Medina 1，1，1 分叉病变有以下几个优点:侧支血管口的全覆盖，减少支架的长度，而且对手术近期、远期都有良好的效果。但是目前上述治疗策略处于临床试验阶段，尚未大规模应用于临床。

3 冠状动脉分叉病变的治疗新技术——拘禁球囊技术

冠状动脉分叉病变具有较高的侧支血管再狭窄率，因此一直是研究的热点和难点。没有进行边支保护的患者，发生心肌梗死及心源性猝死的概率，会比进行边支保护的患者有所增加。传统的边支保护技术有着较高的边支闭塞率。近来发表随机对照研究表明［20-26］，冠状动脉分叉病变的处理原则宜遵循“越简单越好”的原则。国外最新研究发现，拘禁球囊技术(jailed balloon)较传统的技术操作简单，可明显减少边支丢失，增加手术安全性。

拘禁球囊技术有别于传统的边支血管保护技术，是先在边支预埋伏球囊，主支支架小压力释放后，边支球囊小压力预扩张，通过扩张改变粥样斑块性状起到保护边支血管的作用，然后撤出边支球囊至指引导管内，再行主支支架大压力后扩张，保证支架贴壁良好同时减少边支血管闭塞风险［27］。主支内预扩张会发生斑块移位，甚至改变原有的狭窄类型，严重时可发生完全闭塞。而这项新技术使用中，即使边支的拘禁球囊未释放，由于它已经占据了侧支开口的部分空间，仍然可以起到边支导丝的作用，有助于降低主支和侧支斑块的移动，采用拘禁球囊技术后，球囊所占据的空间体积明显较导丝增加，在斑块再次分布时向有利于侧支的方向发展，在支架释放后，采用球囊保护的侧支开口血流良好，多数不必再行球囊对吻治疗。

当主支支架贴壁不良时，还可以配合主支后扩球囊，在分叉病变处行球囊对吻技术，采用高压后扩张，以便主支支架能更好的贴壁，减少附壁血栓的形成［28-29］，而拘禁球囊因为侧支受累小，对吻治疗导丝通过支架网眼进入侧支也较为容易，即使发生贴壁不良，也可以及时配合主支后扩球囊，行球囊对吻术，以便主支支架更好的贴壁。Depta 等［27］通过对406 例行PCI 的患者进行了平均2.7年的后续追踪研究，结果显示:使用拘禁球囊来保护患者侧支的组别，比未使用此种技术的组别，在靶病变血运重建率、病死率、心肌梗死率、边支的丢失率等方面有着显著的降低。

4 结语与展望

目前，临床冠状动脉分叉病变逐渐增多，处理冠状动脉分叉病变具有挑战，尤其是术后侧支血管的再狭窄成为治疗的瓶颈。理论上拘禁球囊技术治疗冠状动脉分叉病变，操作简单，可以提高成功率，减少边支血管再狭窄，保持边支的通畅，降低心血管事件的发生率，但大规模应用于临床有必要进行大样本的临床研究，以评估拘禁球囊技术在PCI 术中对远期预后的影响［30］。相信拘禁球囊技术在冠状动脉PCI 术中边支血管保护的作用会日益显现，也希望有更多的新技术、新策略攻克冠状动脉分叉病变这一难题。

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