妊娠合并恙虫病21例临床分析

张国丽，苏慧勇，杨 磊，尹世明

目前，我国恙虫病疫源地几乎遍及全国，呈散发和扩散态势，近年来多地发生恙虫病暴发流行[1-2]。该病临床表现复杂多样，并发症多。对于该病的报道较多，但妊娠合并该病的报道较少。现将本院2008年4月—2013年12月收治的21例妊娠合并恙虫病的临床资料回顾性分析如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我院妇产科及感染病科2008年4月—2013年12月收治的确诊为妊娠合并恙虫病的患者21例为研究对象。

1.2 恙虫病诊断标准 参照第8版《传染病学》恙虫病诊断标准：①夏秋季节，发病前1～3周有野外草丛坐卧史；②突发高热，并出现特征性焦痂或溃疡；③淋巴结肿大、肝脾大和皮疹；④外斐试验变形杆菌OXk凝集反应效价≥1∶80或分离出恙虫病立克次体，ELISA检测恙虫病立克次体抗体IgM和IgG阳性；⑤临床高度怀疑本病但未能确诊，通过使用四环素类、氯霉素、大环内酯类或喹诺酮类药物诊断性治疗，患者体温于24～72 h恢复正常则可作出诊断[3]。

1.3 方法 采用回顾性调查方法，对21例妊娠合并恙虫病的临床特征、实验室资料和治疗方案进行分析。

2 结 果

2.1 一般资料 21例平均年龄29（22～35）岁，其中怀孕1次和生产0次3例，怀孕2次和生产1次9例。孕期为14～39周，其中中孕11例，晚孕10例。农民14例，城镇居民6例，工人1例。所有患者病前3周均有野外活动史或曾在草丛坐卧史。发病季节为4—11月，其中5—9月发病数居多。

2.2 症状和体征 全部患者均有发热症状，体温38.1～40.3 ℃，热程 3～17 d，平均 12.7 d。纳差、恶心和呕吐15例，头痛和全身酸痛12例，乏力10例，心悸5例。16例有特异性焦痂或溃疡，多数患者焦痂或溃疡数量为1个，1例发现2个焦痂。焦痂或溃疡在外阴部5例，在腹股沟4例，在乳头3例，在腋窝2例，在胸背部1例，在腹部1例。淋巴结肿大5例，其中腹股沟淋巴结肿大3例，腋窝淋巴结肿大2例［（0.5～1.5）×（1.6～1.2）cm］。皮疹 4 例，肝脾大 2例。

2.3 实验室及辅助检查

2.3.1 血常规 WBC正常10例（47.6%），减少［（3.2～3.9）×109/L］6 例（28.6%），升高［（10.1～15.9）×109/L］5例（23.8%）。PLT正常 12例（57.1%），减少［（6.5～8.9）×109/L］9 例（42.9%)。HGB正常14例（66.7%），贫血（89～103 g/L）7例（33.3%）。

2.3.2 血生化 TBIL升高（17～34 mmol/L）3例（14.3%），ALT升高（42～223 U/L）7例（33.3%），AST升高（42～223U/L）7 例（33.3%），ALB 降低（24～34 g/L）4例（19.0%），LDH 升高（241～5212 U/L）4例(19.0%），CK 升高（236～2318 U/L）3例（14.3%），CRP升高（21～124 mg/L）16例（76.2%），BUN 升高（7.2～11.4mmol/L）5例（23.8%），CRE 升高（158～476μmol/L）2例（9.5%）。

2.3.3 尿液分析 尿蛋白（+～+++）阳性4例，尿隐血（+～++）3例，尿白细胞＞5个/HP 4例，尿红细胞＞5个/HP 6例。

2.3.4 免疫学 外斐试验变形杆菌OXk凝集反应效价为 1∶160～1∶320 6 例。

2.3.5 心电图 异常5例，其中窦性心动过速3例，房性早搏1例，ST段下降1例。

2.3.6 彩色多普勒超声 肝回声不均质7例，肝大2例，脾大1例。胚胎停止发育2例。

2.4 并发症 肝损伤7例，PLT减少9例，肾损伤5例，中毒性休克2例，心肌炎4例，贫血9例，多器官功能障碍综合征1例。其中2个器官损伤5例，3个器官损伤2例。

2.5 治疗与转归

2.5.1 一般治疗 嘱患儿卧床休息，给予保肝、保护胃黏膜、营养心肌、纠正电解质紊乱、营养支持和吸氧治疗，积极防治并发症。严密观察胎心和胎动，高热时冰敷或乙醇搽浴物理降温。

2.5.2 病原治疗 9例曾在院外诊断为恙虫病，但未给予病原治疗，在我院诊断恙虫病后，均给予阿奇霉素静脉滴注，0.5 g/d，疗程 7～10 d。

2.5.3 转归 所有患者使用阿奇霉素治疗后体温于1～3 d恢复正常，并发的肝脏、肾脏、心脏等脏器损伤多在5～10 d恢复正常，少部分在4周内恢复正常。其中5例使用阿奇霉素后出现轻微的胃肠道症状。2例（分别为孕15周和孕17周）入院后B超检查提示胚胎已停止发育，给予阿奇霉素治疗待体温降至正常后引产。有2例入院时血压80/50mmHg（1mmHg=0.133 kPa），存在肝损伤，经仔细体检分别在腋窝和腹股沟发现焦痂，考虑为恙虫病合并中毒性休克，立即给予阿奇霉素治疗，同时给予抗休克、保肝、补液、吸氧和支持治疗，严密观察胎心和胎动，体温48 h后正常，继续妊娠，早产1例、足月顺产1例，新生儿一般情况均良好。1例孕38+1周患者因发热和头痛6 d，恶心、心慌和咳嗽2 d入院，无焦痂及溃疡，合并肝损伤、PLT减少、贫血和心肌酶高，考虑为多器官功能障碍综合征，给予阿奇霉素治疗，同时进行保肝、营养心肌、吸氧和支持治疗，严密观察胎心和胎动，体温48 h后正常，住院期间顺产，新生儿一般情况良好。3例孕37周和3例孕38周患者住院期间顺产。其余10例继续妊娠，其中6例早产，4例足月顺产。所有早产和足月顺产新生儿出生时及半年后随访均未发现异常。所有患者均痊愈出院，无死亡病例。

3 讨 论

恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方立克次体感染引起的急性自然疫源性传染病。鼠类是主要传染源，通过恙螨叮咬传播给人。临床上以恙螨叮咬部位焦痂或溃疡形成、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾大以及周围血液WBC减少等为特征[3]。孕期免疫力低下，易感染恙虫病。

本研究显示，妊娠合并恙虫病主要在妊娠中晚期发病，其临床表现复杂多样，消化道症状明显，并发症多，易合并肝肾损伤、心肌炎、贫血、PLT减少等，首诊难，易误诊。本研究患者早期误诊13例（61.9%），其中收住妇产科的早期误诊率明显高于收住感染病科患者。误诊的主要原因：①询问病史不详细。②体格检查不仔细，尤其是不少有特异性焦痂或溃疡患者在首诊时未被发现而导致误诊，延误了治疗。本研究对象中5例因发热收住妇产科，误诊为上呼吸道感染和尿路感染，经感染科医师会诊发现焦痂而确诊。③临床医师对本病的认识不足，未考虑到本病可以出现多系统、多器官损伤，患者就诊时可表现为某一器官、系统损伤的征象，因此临床医师常被某一系统的表现或其并发症所迷惑而误诊。本研究对象中2个以上器官损伤7例（35.0%）。④外斐试验变形杆菌OXk凝集反应阳性率随病程进展逐渐升高，最早可于第4病日出现，病程第1周阳性率仅为30%，第2周为 60%左右，第3、4周可达 80%～90%[4]。本研究对象阳性率仅为28.6%，故OXk凝集试验阴性患者应多次复查，对于无焦痂或溃疡的阴性患者，也不能排除恙虫病，应早期实验性治疗，观察治疗反应，3 d内体温下降至正常可临床诊断恙虫病。恙虫病立克次体产生的毒素可致流产、宫内死胎和早产，严重者可至孕产妇死亡，死亡原因多为肺炎、心力衰竭、肾衰竭、感染性休克、弥漫性血管内凝血等[5]。患病时妊娠时间越早越易引起流产及宫内死胎，本研究对象早产率高达33.3%。早期诊断和有效治疗是改善妊娠合并恙虫病患者预后的基本措施。

恙虫病的治疗药物有氯霉素、四环素类、大环内酯类和喹诺酮类。但氯霉素、四环素类和喹诺酮类药物均禁用于孕妇。治疗用药不仅要考虑疗效，同时还要考虑药物对胎儿和新生儿的影响。既往因药物对胎儿和新生儿的影响多采取放弃胎儿、终止妊娠的策略，使用氯霉素、四环素或喹诺酮类治疗[6-7]。阿奇霉素是一种新型半合成大环内酯类抗生素，其作用机制是阻断转肽作用和抑制mRNA核糖体易位，从而抑制细菌蛋白合成，发挥抗菌作用。恙虫病东方立克次体为专性细胞内寄生，阿奇霉素在细胞内的浓度可达血药浓度的10～100倍。阿奇霉素为美国食品药品管理局妊娠期药物分类中的B类。资料表明，阿奇霉素治疗妊娠合并恙虫病安全有效[8-10]，有利于妊娠结局。本研究也显示，阿奇霉素治疗妊娠合并恙虫病疗效好、安全、无明显不良反应，可作为妊娠合并恙虫病的首选药物。妊娠合并恙虫病的多系统损伤可能为立克次体所产生的毒素引起的中毒性损伤。本研究中所有肝肾功能异常、CK升高和PLT减少的患者经病原治疗后均逐渐恢复正常。所以，孕妇出现发热等症状时要及时就诊，确诊恙虫病后可以使用阿奇霉素治疗，恙虫病治愈后可以继续妊娠至分娩[11]，同时须提防早产。

在恙虫病的流行区，应大力加强对孕产妇的宣教工作，普及恙虫病知识。医务人员也要加强相关知识的学习，临床工作中应对合并恙虫病的孕产妇详细询问病史，仔细检查，准确诊断，及早给予病原治疗，使患者可以获得较好的妊娠结局。

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