临床医生要重视“被忽视的热带病”

潘孝彰，汤一苇

“被忽视的热带病”（neglected tropical diseases,NTDs）是相对AIDS、结核病和疟疾这3种疾病而言。2000年来临之前全球各国领袖齐聚联合国，制定了对抗贫穷的诸多计划，其中包括消除及控制上述3种疾病和“其他疾病”的内容。由于各国重视对AIDS等的防治，投入较大，而对“其他疾病”的关注度则不够，乃有NTDs之说。

NTDs的病种有不同版本，WHO于2013年1月29日最新定义为17种，即土壤传播性蠕虫病、食源性吸虫病、血吸虫病、囊虫病、包虫病、利什曼病、沙眼、麻风、登革热、狂犬病、Buruli溃疡、美洲锥虫病、非洲锥虫病、麦地那龙线虫病、淋巴丝虫病、盘尾丝虫病和雅司等。而全球NTDs网则定义了13种。美国国际开发署确定的病种数少于上述二者[1-4]。我国学者发表的文章中共列举14种NTDs，和WHO的区别在于去除了5种地域性疾病，剔除中国业己消灭的淋巴丝虫病，且未把雅司列入[3]。此外，各组织增补的NTDs病种也不尽相同[1]。

国际上设定NTDs的目的在于呼吁由国家主导启动社会各种力量，共同抗击NTDs。本文结合在美国期间搜集的实例（6例均来自作者与美国医生2014年1—10月的个人通讯）辅以说明，以加深对NTDs的认识。

1 NTDs的概况

临床工作者对NTDs的防治概况、危害性、全球目标和应对措施等，须有一些了解。国家主导是取得成效的保证，以麦地那龙线虫病为例，通过对饮用水的大规模治理，感染人数从1980年的350万例减至2013年的147例，该项目取得明显效果[5]。

再以淋巴丝虫病为例，中国首先在供应疫区的食盐中掺入治疗丝虫病的药物乙胺嗪，以期消灭此病，该项目取得成功。WHO 2007年确认我国消灭了淋巴丝虫病[2]，而全球达到此目标时间定于2020年，因此输入病例仍不可忽视。

蛔虫和鞭虫的感染性虫卵及钩虫的杆状蚴均通过土壤感染人体，WHO统称这3种疾病为“土壤传播性蠕虫病”。全球控制该组疾病的方法是服用单剂阿苯达唑或甲苯咪唑，每年1～3次。但该项目的效果远不及麦地那龙线虫病和淋巴丝虫病，目前全球蛔虫的感染人数仍达8亿，有42亿人生活于危险之中；钩虫感染人数约5.76亿，32亿人处于危险境地；鞭虫感染者约6亿，32亿人生活于易感地区[2]。

我国蛔虫感染率已由2005年的12.7%降至2010年的6.8%；2005年全国大调查确定钩虫感染率为6.21%，2010年降至3.7%；鞭虫感染率由2004年的 4.63%降为 2010 年的 1.8%[3，6-8]。

与“土壤传播性蠕虫病”一样，为争取全球消灭血吸虫病，也制定了普治方案，即服用单剂吡喹酮，但至今全世界仍有2亿人感染各种类型的血吸虫病。我国2011年有286800例，其中不乏急性患者[2-3]。

我国其他NTDs情况：2004年报告华枝睾吸虫12 500 000例，肺吸虫3 000 000例，囊虫病7 000 000例，包虫病380 000例；2010年报告麻风病6032例，黑热病402例；2011年报告登革热120例，狂犬病1917例；沙眼和肝片吸虫病则无数据[3]。以上不少疾病是食源性的，预防措施应从饮食习惯及肉类管理着手；登革热则以防蚊为主；犬的管理是预防狂犬病的重要手段，我国犬类注射疫苗的比例不到20%，是患者数量大的主因[3]。

近年来国际常用“伤残调整生命年”指数评估疾病的危害性。在世界危害性最大的疾病排名榜中，NTDs居第6位，位于缺血性心脏病和脑血管病之间，足见其重要性[2，9]。

由于全球应对AIDS、结核病和疟疾等的投入很大，目前提出应对之进行整合，使NTDs也能纳入其中[10]。这是因为在研究疾病的地理分布时发现，不少NTDs和上述3种疾病有重叠，因而设想利用政府、诸多基金会和不同机构的力量，在对抗AIDS等3种疾病的同时，把NTDs中的部分问题纳入计划，达到更好的效果。

2 几种常见易误诊的NTD s

感染病学临床工作者更关心的是，在遇到NTDs时尽量少误诊以及早发现被人们所忽视的疾病。限于篇幅，以下列举数个WHO所定的和其他组织增补的NTDs（如蠕虫蚴移行症）以及我们认为须重视的几种疾病，以待从忽视的实例中获得经验。

2.1 黑热病 由利什曼原虫所致，故又名利什曼病。WHO强调应重视患者检出，及时治疗，以减少传染源[1]。全球该病约120万例，3.5亿人受到威胁，见于90个国家[2]。近10多年来我国该病疫情起伏，偶有暴发，如2002年新疆维吾尔自治区莎车县报道322例[11]。临床常被忽视，美国也有类似情况。

实例1：美国德克萨斯州奥斯汀市一位19岁的大学生，发现右前臂出现红色斑疹，数日后斑疹渐突出皮肤表面，继而溃烂，溃疡面达5 cm×3 cm，表面糜烂，糜烂面不时有液体渗出。该患者因无法按时就医，医生给予2周量的抗生素，局部清洗包扎。2周后病情毫无好转，医院做皮肤活体组织检查，病理报告找到利什曼原虫，抗利什曼原虫治疗有效。该学生近几年从未离开过美国，资料显示德克萨斯州存在传播利什曼原虫的白蛉，该患者应是在本土感染。

2.2 血吸虫病 血吸虫病因流行环节比较复杂，影响了预防效果，因此国内外均面临病例不间断出现的局面。

日本曼氏血吸虫病的临床表现类同，急性患者表现也相似。在美国，患者大多为输入性的曼氏血吸虫病，急性血吸虫病临床表现的特异性不强，如畏寒、发热、腹痛和腹泻等，常难与败血症、伤寒及其他沙门菌感染、结核病等细菌感染区别。

实例2：一名45岁来自美国马里兰州的男性因发热、畏寒、大汗就诊，未发现有其他系统症状，体检发现肝脾大。最初诊断为败血症，但因WBC中的嗜酸性粒细胞比例为19%，医生遂追问病史。患者和妻子于4周前赴肯尼亚度假，曾在该国湖泊中乘坐水上摩托，该男子还多次下水游泳。肯尼亚属曼氏血吸虫病流行区，其因接触疫水而感染，粪检找到虫卵，确诊急性血吸虫病，治疗效果好。

2.3 管圆线虫病 此病属蠕虫蚴移行症，其中的广州管圆线虫存在于中国及东南亚等地，美国也有过报道，多因食用半熟的福寿螺所致，幼虫移行至脑膜导致嗜酸细胞性脑膜炎[12]。另一种是哥斯达黎加管圆线虫，中间宿主也是软体动物，多因食入含有幼虫的蜗牛等感染。幼虫在人体内移行，影响消化道，因发热及右下腹痛易被误诊为阑尾炎。

实例3：一位住美国肯塔基州的56岁妇女突发腹痛、呕吐，口服家中常备药，但症状渐趋严重，到城市医院就诊。经查体发现腹部压痛明显，且扪及肿块，X线检查显示有部分肠梗阻，行急诊手术。术后病理报告提示哥斯达黎加管圆线虫蚴移行症，患者虽不能回忆出有进食未煮熟的蜗牛或淡水贝类的经历，但生食被污染蔬莱的可能性仍很大。

2.4 弓首线虫蚴移行症 该病的流行呈世界性，成虫寄生于犬和猫的肠道，感染性虫卵可感染人，我国有报道称犬体表的虫卵污染率达16%～30%[13]，世界各国感染率为5.5%～33.6%[14]。人感染该虫卵后，在体内仅能发展为幼虫，可因长期发热、胃肠道症状、头痛、恶心、呕吐、癫疒 间和视力降低等多系统异常而困扰感染科医生，常易误诊为细菌性胃肠炎、脑膜炎、肺部感染等不同系统的疾病，或归入待查之列。

实例4：一名美国纽约州威彻斯特市的34岁女子突发腹泻，每日4～6次，水样，未见脓血，后又自愈，遂在室内健身房做运动，30min后自觉昡晕，赴医院就诊。检查发现其WBC增多（12 600/mm3），嗜酸性粒细胞比例为16%。住院期间视力下降，视网膜检查见轻度炎性改变，但未见肉芽肿形成。经ELISA检查患者的抗弓首线虫蚴虫抗体阳性，诊断明确。本例患者家中的犬并未检出有成虫，可能是从其他犬获得感染。

3 几种不容忽视的NTDs

除上述所列NTDs之外，临床实践和文献均提示类圆线虫病和巴贝虫病不容忽视。自由生活阿米巴所致之病症虽不多见，但可扩大视野，以防疏漏。

3.1 类圆线虫病 类圆线虫的生活史较复杂，土壤中的传染性蚴虫可通过皮肤或黏膜感染人，幼虫定居于小肠。当人体状况不良时，雌虫排出的卵在发育为杆状蚴后，能迅速成长为丝状蚴，后者可快速侵入血循环，引起内源性感染，使病情加重[15]。估计全球感染人数为1亿，我国曾对个别地区进行过调查，报告称广西壮族自治区田阳和百色2县的感染率为3.69%[16]。本病在免疫缺陷患者中易加重[17]，器官移植后，能从供体获得感染[18]，均应注意。防控该病措施以发现患者、治疗传染源为主。

实例5：一位76岁的斯里兰卡移民，居住在美国已长达50年，数十年来一直因长期间歇性腹泻而被诊断为结肠炎，时好时坏。因突发腹痛难忍，赴医院急诊，医生拟诊为“急腹症原因待查”进行手术。术后小肠病理报告提示肠壁发现类圆线幼虫。追溯病史，患者少年时期在斯里兰卡渡过，常年赤脚，因此感染，及至老年免疫力下降，肠内虫体发生变化，病情加重。

3.2 巴贝虫病 巴贝虫病由不同的巴贝虫种所致，人体被带虫的蜱叮咬后感染发病，原虫侵犯红细胞[19]。美国于2011年规定发现该病后应向疾病预防控制中心报告，2012年共发现确诊和疑似1124例（后确诊911例），分布在22个州，但97%集中在东北及北部7个州，60岁以上的患者超过半数[20]。近年来输血引起巴贝虫病的病例也受到广泛重视[21]。

实例6：美国新泽西州一位52岁男子突发39～40℃高热、大汗、伴畏寒寒战，每日如此，头痛及关节痛均明显，脾轻度肿大。腰部穿刺结果无异常。据此初步诊断为败血症，致病菌不明，鉴别诊断中还包括淋巴瘤等非感染性疾病。抗菌治疗数日后，行血液涂片检查，经姬姆萨染色后可见红细胞外蓝染的原虫，初步认定是巴贝虫病。随后PCR也明确此诊断。抗病原治疗有效。追溯病史：每天穿越房前大草坪去门口的邮箱拿邮件，无野外旅游史，也无被蜱叮咬的感觉。据统计有半数以上的患者与此例相似，不能回忆起蜱叮咬史。

3.3 福勒尔-耐格里原虫感染 该原虫属于自由阿米巴，感染率低但病情凶险。据美国疾病预防控制中心统计，2008年前的46年里共有111例报告，欧美及非洲共计报告200余例。美国病例数最多的是南部的德克萨斯和佛罗里达州，其次是加利福尼亚、亚利桑那、南卡罗来纳、乔治亚等7个州[22-23]。目前个例报告常见[24]。患者几乎都因脑脊液化脓性改变，先诊断为细菌性化脓性脑膜炎，部分患者从脑脊液涂片中找到滋养体才得以纠正诊断，部分患者死后才获确诊。该原虫常生活在自然界的水中，原虫可经由鼻腔，再越过筛板侵入中枢神经系统，导致脑膜炎。

4 结 语

通过对NTDs的简要概括以及部分实例的介绍，有以下几点值得我们深思。

任重而道远，临床面临多方面的挑战：①新的感染性疾病，诸如严重急性呼吸综合征、禽流感和埃博拉病毒病等的不断来袭；②旧的感染性疾病的重现，如各种结核病等；③对付细菌永不停息的耐药问题；④在诊断时还须警惕，勿疏忽和漏诊一些热带病。本文旨在第4条。做到少漏诊，一是临床的思维尽量正确，二是紧密依靠微生物、寄生虫及病理学工作者。

前述的黑热病实例，几经周折才由病理证实，这种情况在国内也常能遇到。国内在发热待查的鉴别诊断中，较少考虑黑热病，多数病例是在进行骨髓片或淋巴结检查时意外发现原虫而确诊。此外，笔者目睹过1例急性日本血吸虫病的诊断经过。一位来自非疫区的壮年人，在南方下水田劳动后，突发下肢皮肤痒症，当地医生以皮炎给药，继而又因发热就诊，加上感冒的诊断，数日后又因腹泻而以肠炎治疗。在1周内患3种疾病，这种分离诊断本为医者之大忌，发生原因除临床思维存在问题外，另一重要原因还是“忽视”，因为一般认为急性血吸虫病业已消灭。而类圆线虫病的实例也令人深思，数十年来，人们满足于肠炎的诊断，无人追究肠炎的原因，该病例可引以为戒。

笔者始终认为，临床工作者应加强与微生物学家的合作，就耐格里原虫脑膜炎而言，若非实验室及时检查，则无法确认病原。巴贝虫病的诊断也离不开实验室，但目前的实验室工作者不一定都能认识红细胞内外的蓝染原虫，提示在实验室技术日益现代化和自动化的今天，传统检查技术还不能抛弃。而管圆线虫和弓首线虫等的诊断无一不是依靠临床病原生物学工作者。

既然感染科医生的诊断有赖于临床微生物科正确的病原鉴定，强化临床微生物科的建设理所当然。纽约斯隆-凯瑟琳纪念医院只有400余张病床，但其临床微生物科有50多位技术人员，足以说明该院对病原鉴定的重视。除安排足够技术人员外，娴熟的技术更重要，冀望在量和质上均更上一个台阶。

临床医生和微生物工作者应花更多时间来沟通，了解彼此需求，促进两个领域共同发展。

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