我国若干蜱媒疾病概况

满素琴，付永锋，潘孝彰

蜱是在动物体表寄生的传播病原体种类最多的吸血节肢动物。其叮咬宿主时，不仅可释放毒素导致宿主出现蜱瘫痪、毒性反应及过敏反应，还可传播多种病原体导致动物和人类患严重传染性疾病。目前已知其可传播的病原体包括83种病毒、15种细菌、20种立克次体、18种螺旋体、32种原虫、1种衣原体、1种支原体、1种巴尔通体和2种线虫，其中部分病原体可感染人类引起感染性疾病，这些疾病不仅多为自然疫源性疾病，也多为人兽共患病[1]。本文对我国常见的几种蜱媒疾病的流行、临床症状、诊断方法和病原治疗进行综述。

1 发热伴血小板减少综合征

1.1 流行概况 发热伴血小板减少综合征是一种自然疫源性传染病。2007—2010年，我国多个地区流行一种以不明原因发热伴血小板减少为主要表现且病死率高的疾病。2010年，首次从患者体内分离鉴定出一种新型布尼亚病毒，该病毒属于布尼亚病毒科白蛉病毒属，命名为发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒，简称新型布尼亚病毒[2]。由于部分患者有蜱叮咬史，且在流行区的家畜以及硬蜱科的长角血蜱和微小牛蜱中检测出病毒，从而确定其为蜱媒病毒，主要通过蜱叮咬传播[3]。研究显示该病的急性期患者及尸体的血液和血性分泌物具有传染性，直接接触可导致感染[4]。发热伴血小板减少综合征主要分布于我国的湖北省、河南省、江苏省、浙江省、山东省、辽宁省6个省份，日本和韩国也有病例报告。该病多发于4—10月，高峰期为4—5月，发病人群以青壮年农民为主。

1.2 临床表现 该病起病急骤且病情发展迅速，主要临床症状为持续性高热和血小板进行性减少，并伴有呼吸道和消化道症状。典型的病程分为4期：潜伏期、发热期、多器官功能衰竭期和恢复期[5]。潜伏期为蜱叮咬后1～2周，随后急性起病进入发热期，患者持续高热，体温可高达40℃，持续6～10 d，伴头痛、乏力、肌肉酸痛、恶心、呕吐、腹泻等症状，同时出现血小板、白细胞及淋巴细胞减少。随着病情进展，患者会出现意识障碍、皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血等,重症患者可出现休克、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血及多脏器功能衰竭。多数患者能够治愈。少数患者，如年老和具有慢性基础疾病患者易死亡，且病程短，多发生在发病1～2周内[6-7]。

1.3 诊断 由于该病临床症状复杂多样，如不及时治疗病死率可高达12.7%，因此早期的实验室诊断具有极其重要的意义[8]。常采用实时荧光定量PCR（real-timequantitative polymerase chain reaction,RTPCR）方法检测患者血液中该病毒基因进行诊断[9]。逆转录环节介导等温扩增技术及多重实时RTPCR技术也应用于该病的诊断[10-11]。血清学免疫检测也常用于该病的临床检测，主要有酶联免疫吸附测定（enzyme-linked immunosrbentassay,ELISA）、免疫荧光试验（immunofluorescence assay,IFA）抗体测定及中和试验等方法检测血清中病毒特异性IgM和（或）IgG抗体[12]。

1.4 治疗 本病尚无特异性治疗手段，主要采取对症支持治疗方法，如退热、维持水、电解质和酸碱平衡。对有明显出血或血小板明显降低者（如低于30×109/L），可输血浆或血小板。中性粒细胞数量严重减少患者（低于1×109/L），建议使用粒细胞集落刺激因子。同时，密切监测生命体征及实验室指标，警惕病情重症化及多脏器功能衰竭[13]。

2 莱姆病

2.1 流行概况 莱姆病主要是由伯氏疏螺旋体引起的，由硬蜱传播的自然疫源性人兽共患病。该病呈世界性分布，北美地区的主要病原体为伯氏疏螺旋体；在欧洲和亚洲，除伯氏疏螺旋体外，还可由亚洲伽氏疏螺旋体和阿弗西尼疏螺旋体引起。我国于1985年首次在黑龙江省海林县林区发现该病后，相续在20多个省、市、自治区发现有该病的分布及报告[14]。在我国，该病多发于春、夏两季。

2.2 临床表现 游走性红斑是莱姆病典型的早期症状，患者通常于蜱叮咬后1～2周，在叮咬处出现小红斑性丘疹或红斑，随后病变范围扩大，并在红斑中央出现水疱或皮损，整个红斑呈靶心样。根据病程可将莱姆病分为3期。1期为局部性游走性红斑，经蜱叮咬后3～30 d出现，在叮咬处出现小的红斑或丘疹，逐渐扩大成直径5～50 cm的圆形或椭圆形皮疹，皮疹具有鲜红边界，而中央逐渐褪色为正常皮肤。游走性红斑可出现于体表各处，但多见于腰、背、腿等躯干部，儿童常见于头部和颈部。60%患者可出现非典型红斑，如颜色一致性红斑或不具鲜红边界外缘的红斑。部分患者还会伴有乏力、发热、头痛、关节痛等症状。2期为播撒性感染期，多发生于出现1期症状后数日或1个月内，常见临床表现有暂时性关节痛、少数出现关节痛、神经根炎、淋巴细胞性脑膜炎、面神经麻痹、房室传导阻滞、心肌炎等，同时伴有乏力、发热、头痛、关节痛等症状。3期为持续感染期，往往出现于蜱叮咬数月或数年后，主要临床表现为间歇性关节炎、慢性关节炎、外周神经炎、进行性脑脊髓炎、慢性萎缩性皮炎等其他系统损害，但不伴有乏力、发热、头痛等症状[15－18]。由于莱姆病的病程越长，治疗效果越差，要求对该病做出及早的正确诊断。

2.3 诊断 在疾病早期，如果患者有明确蜱叮咬史，并出现典型的游走性红斑，不进行实验室检查即可明确诊断。部分患者临床表现复杂多样，必须从流行病学史、临床表现及实验室检查3方面进行综合诊断。目前临床最常用的检查方法为血清学抗体检测，通过ELISA、IFA和免疫印迹试验检测患者血清中特异性抗莱姆病螺旋体IgG和（或）IgM抗体。常采用2步血清学抗体检测，即先采用ELISA定量测定血清中抗莱姆病螺旋体抗体总量，随后对阳性或可疑标本进一步用免疫印迹试验检测。关于病原学检测，可采取患者的体液或皮肤组织涂（切）片进行组织染色，查找莱姆病螺旋体。采用莱姆病螺旋体特异性单克隆抗体对标本进行直接免疫荧光抗原检测，可大大提高病原体组织学检查的灵敏度和特异度。PCR可直接检测标本中病原体DNA，但由于该方法假阳性率高，并未实际应用于临床检测[19]。

2.4 治疗 早期治疗对于该病的治疗效果有着重要意义。对于早期莱姆病患者采用抗生素治疗，通常建议静脉注射头孢曲松，成人剂量为2 g/d，疗程为10～28 d。对于β－内酰胺类抗生素耐药患者，也可采用口服多西环素进行治疗，成人2次/d，100～200mg/次，疗程为 10～28 d[20]。

3 巴贝虫病

3.1 流行概况 巴贝虫病是由寄生于红细胞内的原虫巴贝虫感染引起的新发人兽共患病。巴贝虫种类众多，可感染狗和牛等家畜、啮齿类动物及人。对人类有致病力的巴贝虫仅数种，主要致病虫体为田鼠巴贝虫、分歧巴贝虫、邓肯巴贝虫和B.venatorum。美国东北部和中部的巴贝虫病流行区致病体为田鼠巴贝虫、分歧巴贝虫和B.venatorum。感染病例主要出现在欧洲[21]，而分歧巴贝虫和邓肯巴贝虫感染也主要出现在美国[22－26]。自1957年报道首例人感染巴贝虫病例以来[27]，亚洲、非洲和澳大利亚相继报道巴贝虫感染[28－30]。自然状态下，巴贝虫病由蜱在人与动物之间传播，近年来输出传播巴贝虫病例越来越多。另有报道显示，巴贝虫病可经胎盘或在围产期垂直传播[31－33]，因此对于流行区有发热和溶血性贫血症状的婴儿，应该考虑巴贝虫感染。该病的潜伏期为蜱叮咬后的1～4周或是输血后的1～9周。

3.2 临床表现 感染巴贝虫后是否出现临床症状及病情严重程度，与患者年龄、机体免疫状况及感染虫种密切相关。人对巴贝虫普遍易感，常常只有老年人易出现临床症状。免疫力正常者感染巴贝虫后，往往不出现原虫血症，无明显临床症状，少数患者会出现发热、头痛、寒战、出汗、肌痛等症状，但几周后症状会自动消失[34]。免疫功能缺陷及脾切除者感染巴贝虫后，会出现较为严重的临床症状，常见表现为高热（可达40℃）、严重贫血、呼吸急促和虚弱乏力；伴有高原虫血症，感染巴贝虫者红细胞比例可高达20%～80%；晚期患者还可出现黄疸、血红蛋白尿、充血性心力衰竭、呼吸窘迫综合征、休克、昏迷甚至死亡。感染田鼠巴贝虫或B.venatorum的患者症状较感染分歧巴贝虫的症状轻，往往出现高热及噬红细胞现象，而感染分歧巴贝虫的患者发病急骤，病程进展迅速，1～3周就可出现高热及严重贫血，病死率高达40%[35-36]。

3.3 诊断 经姬姆萨染色的血涂片检测是该病检测的“金标准”。而灵敏度和特异度较高的分子生物学和血清学则常用于高通量的检测。但是对于病史的了解更有助于诊断[37-38]。

病原学检测有其弊端。首先，较适合于巴贝虫病急性期的病原体检测，不适用于亚临床感染或是慢性感染；其次，巴贝虫虫体与环形体期恶性疟原虫形状很相似，使用显微镜很难区分；再次，显微镜检测要求具有多年工作经验的人员操作，有较强的主观性，且不能将不同种类的巴贝虫虫体加以鉴别，不适用于大量样品的检测。IFA一直是惟一可靠的血清学检测方法。IFA较适用于慢性感染或是低原虫血症样本的检测，但是目前没有一个标准化并且经过相关部门认证的IFA试剂盒出现。

目前，PCR检测方法具有高灵敏度和特异性，已广泛用于巴贝虫病的临床检测。主要通过普通PCR、巢式PCR、RT-PCR及环介导等温扩增技术，扩增巴贝虫的18s rRNA基因，用于巴贝虫病的早期诊断[39-41]。PCR质谱检测技术也被用于巴贝虫病的诊断。

3.4 治疗 阿托伐醌与阿奇霉素的联合使用可作为该病的初始治疗用药，一般服药7～10 d。阿托伐醌成人口服剂量为750mg/12h；阿奇霉素成人口服每天1次，第1天剂量为500～1000mg，随后每天服用250mg。对于严重巴贝虫病患者可采用克林霉素与奎宁的联合使用，疗程为7～10 d。克林霉素成人静脉注射剂量为300～600mg/6h，或者600mg/8h（口服）。奎宁成人每6～8 h口服650mg。同时也可考虑阿托伐醌与抗疟药如蒿甲醚等配伍使用。对于严重患者，除采用药物治疗外，输血及透析等支持治疗也有一定的帮助[20]。

4 蜱传脑炎

4.1 流行概况 蜱传脑炎又称为森林脑炎，主要是由蜱传脑炎病毒引起的，是经硬蜱传播的自然疫源性的人兽共患病。蜱传脑炎病毒属于黄病毒科黄病毒属，该病毒分为3型：中欧亚型，流行于中欧、北欧及东欧地区；西伯利亚亚型，流行于俄罗斯亚洲部分地区；远东亚型，流行于中国、日本和俄罗斯的东部地区[42]。蜱传脑炎具有严格的地区性，除森林地区外无本病流行。我国于1942年首次报道，该病主要分布于黑龙江省、吉林省、云南省、新疆维吾尔自治区、内蒙古自治区等地森林地区。该病发病有严格的季节性，多发于4—8月，高峰期为5—6月[43]。目前，该病可以通过疫苗接种进行预防[44]。

4.2 临床表现 蜱传脑炎病毒主要引起中枢神经系统损害，导致脑膜脑炎。临床症状往往出现于蜱叮咬10～15 d后，一般发病急骤。病程呈双波热型，患者开始症状为突发高热、头痛、关节痛、乏力等，接着往往会出现4～7 d的临床症状减轻，随后进入急性期，表现为突发高热、头痛、昏迷、脑膜刺激征、颈部及上肢肌肉瘫痪或上行性麻痹等[45]。患者症状严重程度与感染的病毒株、感染程度及机体免疫状况等因素有关：儿童患者如果免疫状况良好则常出现良性脑膜炎症状，免疫状况差者，往往会出现严重的脑膜脑炎，甚至死亡。此外，远东亚型引起症状较重，病死率高达20%，且30%患者愈后会留有颈部或上肢肌肉麻痹后遗症。中欧亚型和西伯利亚亚型引起的临床症状类似且较轻，病死率低，愈后一般不会留下后遗症，但西伯利亚亚型往往可导致儿童患者出现严重或慢性神经系统疾病[46]。

4.3 诊断和治疗 目前临床采用血清学检测方法进行蜱传脑炎的早期诊断。主要是通过ELISA、补体结合抗体实验或血清和血凝抑制试验检测患者血清中IgM抗体。此外，也可以采用细胞培养进行分离鉴定血液或脑脊液中的病毒。RT-PCR也可用于病原体的鉴定，其灵敏度和特异度更高[46]。

本病无特异性治疗手段，主要采取退热、镇静及止痉等对症支持治疗方法。

5 展 望

蜱媒疾病是一类自然疫源性疾病，且多为人兽共患病。目前，蜱媒疾病在全球广泛流行和扩散，引起了世界广泛的关注。近年来，我国由于发热伴血小板减少综合征、巴贝虫病、莱姆病、蜱传脑炎等蜱媒疾病的出现和流行，国内也加强对蜱媒疾病的防治及研究，并取得了一定的研究成果。但由于我国幅员辽阔、自然环境复杂，加上蜱媒介种类、传播病原体种类及存在的储存宿主种类的众多，提示我国还存在更多种类的蜱媒疾病，须要多部门、多学科紧密结合，以提出更科学有效的诊治策略和措施。

[1]Jose de la Fuente J,Estrada-Pena A,Venzal JM,etal.Overview:ticks as vectors of pathogens that cause disease in humans and animals［J］.Front Biosci,2008,13:6938-6946.

[2]Yu XJ,Liang MF,Zhang SY,et al.Fever with thrombocytopenia associated with a novel bunyavirus in China［J］.N Engl JMed,2011,364(16):1523-1532.

[3]Zhang YZ,Zhou DJ,Qin XC,etal.The ecology,genetic diversity,and phylogeny of Huaiyangshan virus in China［J］.JVirol,2012,86(5):2864-2868.

[4]Tang X,Wu W,Wang H,etal.Human-to-human transmission of severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus through contact with infectious blood［J］.J Infect Dis,2013,207(5):736-739.

[5]Gai ZT,Zhang Y,Liang MF,etal.Clinical progress and risk factors for death in severe fever with thrombocytopenia syndrome patients［J］.J Infect Dis,2012,206(7):1095-1102.

[6]CuiN,Bao XL,Yang ZD,etal.Clinical progression and predictors of death in patients with severe fever with thrombocytopenia syndrome in China［J］.JClin Virol,2014,59(1):12-17.

[7]Deng B,Zhou B,Zhang S,etal.Clinical features and factors associated with severity and fatality among patients with severe fever with thrombocytopenia syndrome Bunyavirus infection in Northeast China［J］.PLoSOne,2013,8(11):e80802.

[8]Xu B,Liu L,Huang X,et al.Metagenomic analysis of fever,thrombocytopenia and leukopenia syndrome(FTLS)in Henan Province,China:discovery of a new bunyavirus［J］.PLoSPathog,2011,7(11):763-772.

[9]Li Z,Cui L,Zhou M,etal.Development and application of a onestep real-time RT-PCR using a minor-groove-binding probe for the detection of a novel bunyavirus in clinical specimens［J］.J Med Virol,2013,85(2):370-377.

[10]Li Z,Qi X,Zhou M,etal.A two-tube multiplex real-time RTPCR assay for the detection of four hemorrhagic fever viruses:severe fever with thrombocytopenia syndrome virus,Hantaan virus,Seoul virus,and dengue virus［J］.Arch Virol,2013,158(9):1857-1863.

[11]Xu H,Zhang L,Shen G,etal.Establishment of a novel one-step reverse transcription loop-mediated isothermal amplification assay for rapid identification of RNA from the severe fever with thrombocytopenia syndrome virus［J］.JVirol Methods,2013,194(1-2):21-25.

[12]Jiao Y,Zeng X,Guo X,et al.Preparation and evaluation of recombinant severe fever with thrombocytopenia syndrome virus nucleocapsid protein for detection of total antibodies in human and animal sera by double-antigen sandwich enzyme-linked immunosorbent assay［J］.JClin Microbiol,2012,50(2):372-377.

[13]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版）［EB/OL］.［2014-12-28］.http://www.moh.gov.cn/mohwsyjbgs/s8348/201010/49272.shtml.

[14]揭盛华，姚景宏.莱姆病［M］//揭盛华.新发传染病及其临床对策.北京：人民卫生出版社，2008:212-219.

[15]Stanek G,Wormser GP,Gray J,etal.Lyme borreliosis［J］.Lancet,2012,379(9814):461-473.

[16]Shapiro ED.Lyme disease［J］.N Engl JMed,2014,371(7):684.

[17]Murray TS,Shapiro ED.Lyme disease［J］.Clin Lab Med,2010,30(1):311-328.

[18]Shapiro ED.Clinical practice.Lyme disease［J］.N Engl JMed,2014,370(18):1724-1731.

[19]Eshoo MW,Schutzer SE,Crowder CD,etal.Achievingmolecular diagnostics for Lyme disease［J］.Expert Rev Mol Diagn,2013,13(8):875-883.

[20]Wormser GP,Dattwyler RJ,Shapiro ED,etal.The clinical assessment,treatment,and prevention of lyme disease,human granulocytic anaplasmosis,and babesiosis:clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society ofAmerica［J］.Clin InfectDis,2006,43(9):1089-1134.

[21]Gray JS.Identity of the causal agents of human babesiosis in Europe［J］.Int JMed Microbiol,2006,296(Suppl 40):S131-S136.

[22]Bloch EM,Herwaldt BL,Leiby DA,etal.The third described case of transfusion-transmitted Babesia duncani［J］.Transfusion,2012,52(7):1517-1522.

[23]Conrad PA,Kjemtrup AM,Carreno RA,et al.Description of Babesia duncani n.sp.(Apicomplexa:Babesiidae)from humans and its differentiation from other piroplasms［J］.Int JParasitol,2006,36(7):779-789.

[24]Herwaldt BL,Kjemtrup AM,Conrad PA,et al.Transfusion-transmitted babesiosis in Washington State:first reported case caused by a WA1-type parasite［J］.J Infect Dis,1997,175(5):1259-1262.

[25]Kjemtrup AM,Lee B,Fritz CL,et al.Investigation of transfusion transmission of a WA1-type babesial parasite to a premature infant in California［J］.Transfusion,2002,42(11):1482-1487.

[26]Quick RE,Herwaldt BL,Thom ford JW,etal.Babesiosis in Washington State:a new species of Babesia?［J］.Ann of Intern Med,1993,119(4):284-290.

[27]Skrabalo Z,Deanovic Z.Piroplasmosis inman:report of a case［J］.Doc Med Geogr Trop,1957,9(1):11-16.

[28]El-Bahnasawy MM,Morsy TA.Egyptian human babesiosis and general review［J］.JEgypt Soc Parasitol,2008,38(1):265-272.

[29]Qi C,Zhou D,Liu J,et al.Detection of Babesia divergens using molecularmethods in anemic patients in Shandong Province,China［J］.Parasitol Res,2011,109(1):241-245.

[30]Senanayake SN,Paparini A,Latimer M,etal.First report of human babesiosis in Australia［J］.Med JAust,2012,196(5):350-352.

[31]Aderinboye O,Syed SS.Congenital babesiosis in a four-week-old female infant［J］.Pediatr Infect Dis J,2010,29(2):188.

[32]Joseph JT,Purtill K,Wong SJ,et al.Vertical transmission of Babesiamicroti,United States［J］.Emerg Infect Dis,2012,18(8):1318-1321.

[33]Sethi S,Alcid D,Kesarwala H,etal.Probable congenital babesiosis in infant,new jersey,USA［J］.Emerg Infect Dis,2009,15(5):788-791.

[34]MartinotM,Zadeh MM,Hansmann Y,etal.Babesiosis in immunocompetent patients,Europe［J］.Emerg Infect Dis,2011,17(1):114-116.

[35]Vannier E,Krause PJ.Update on babesiosis［J］.Interdiscip Perspect Infect Dis,2009,2009:984568.

[36]Poisnel E,Ebbo M,Berda-Haddad Y,et al.Babesia microti:an unusual travel-related disease［J］.BMC Infect Dis,2013,13:99.

[37]Chiang E,Haller N.Babesiosis.An emerging infectious disease that can affect those who travel to the northeastern United States［J］.Travel Med Infect Dis,2011,9(5):238-242.

[38]Holler JG,Röser D,Nielsen HV,etal.A case of human babesiosis in Denmark［J］.Travel Med Infect Dis,2013,11(5):324-328.

[39]Bloch EM,Lee TH,Krause PJ,et al.Development of a real-time polymerase chain reaction assay for sensitive detection and quantitation of Babesia microti infection［J］.Transfusion,2013,53(10):2299-2306.

[40]Persing DH,Mathiesen D,MarshallWF,etal.Detection of Babesia microti by polymerase chain reaction［J］.JClin Microbiol,1992,30(8):2097-2103.

[41]Teal AE,Habura A,Ennis J,etal.A new real-time PCR assay for improved detection of the parasite Babesia microti［J］.JClin Microbiol,2012,50(3):903-908.

[42]Lindquist L,VapalahtiO.Tick-borne encephalitis［J］.Lancet,2008,371(9627):1861-1871.

[43]Lu Z,Broker M,Liang G.Tick-borne encephalitis in mainland China［J］.Vector Borne Zoonotic Dis,2008,8(5):713-720.

[44]Amicizia D,Domnich A,Panatto D,et al.Epidemiology of tickborne encephalitis(TBE)in Europe and its prevention by available vaccines［J］.Hum Vaccin Immunother,2013,9(5):1163-1171.

[45]Zambito Marsala S,Pistacchi M,Gioulis M,et al.Neurological complications of tick borne encephalitis:the experience of 89 patients studied and literature review［J］.Neurol Sci,2014,35(1):15-21.

[46]Hubálek Z,Rudolf I.Tick-borne viruses in Europe［J］.Parasitol Res,2012,111(1):9-36.