药浴辅助治疗慢性肾脏病临床研究进展

毕礼明,陈英兰

(1.南京中医药大学无锡附属医院/江苏省无锡市中医医院,江苏 无锡 214071；2.江苏省无锡市中西医结合医院，江苏 无锡 214000)

综 述

药浴辅助治疗慢性肾脏病临床研究进展

毕礼明1,陈英兰2

(1.南京中医药大学无锡附属医院/江苏省无锡市中医医院,江苏 无锡 214071；2.江苏省无锡市中西医结合医院，江苏 无锡 214000)

药浴；慢性肾脏病；中医药

中医药浴应用于疾病治疗已有三千多年历史[1]，早在《五十二病方》就有记载。药浴属中医的外治法，即在沐浴的温水中加入中药的煎煮液或提取物，可分为局部浴及全身浴。清代吴师机在《理瀹骈文》中将药浴详细分类为洗、沐、浴、浸、渍、浇、喷、潠、灌等九类。药浴可作为多种内科病的辅助治疗方法[2]，机制正如元代齐德之在《外科精义》提出的“疏导腠理，通调水道，使无凝滞”。而温热效应和中药有效成分的吸收是药浴发挥内病外治作用基础，如《医宗金鉴》所言药浴可“借湿以通窍，干则药气不入”。慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)的特点是容易出现水肿、毒素蓄积体内、高凝以及合并皮肤病变等，药浴治疗有很大优势。本文就药浴治疗CKD的临床研究作一综述，探讨药浴治疗的优势。

1 减轻水肿

水肿是肾脏疾病常见体征之一，原因与低蛋白血症、球管失衡、水钠潴留等相关。水肿可造成细胞组织的营养不良、易合并感染、影响器官组织功能活动。从中医角度讲水肿发病机制为肺失通调、脾失转输、肾失开阖、三焦气化不利，而中医治疗水肿则是根据“故其本在肾，其末在肺”“其在皮者，汗而发之”“开鬼门”等言论制定[3-4]。《金匮要略》曰“风气相搏，身体洪肿，汗出乃愈”；《丹溪心法》曰“水气在表，可汗”。肾病水肿时患者汗腺排汗功能减退，如《素问·水热穴论》提到的风水为“内不得入脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮裹，转为胕肿”，常需要使用中药辅助排汗消肿，应用药浴发汗治疗水肿疗效更为显著[5]。

慢性肾炎、慢性肾衰竭水肿如果合并难治性高血压、心功能不全等一般需要使用利尿剂，而利尿剂可能带来肾功能恶化、电解质紊乱、过敏等不良反应。傅文录[6]认为药浴疗法不仅可以发汗，还可解肌祛邪，改善全身性循环，促进肾损害恢复，常常用麻黄、桂枝、细辛、荆芥、防风、羌活、独活、苍术、白术、红花等各30g进行药浴治疗肾炎和肾衰竭的水肿。结果发现药浴不仅使肾病水肿迅速消退，还由于全身性循环改善而促进肾脏自身的修复与功能的恢复，并使口服利湿消肿中药的疗效大大加强。其机制在于：肺主身之皮毛，药浴熏洗内归肺脏，一则促使宣通，同时又使其肃降，促其行使通调水道之功用，达到了“启壶盖”的作用，使津液从下焦膀胱而出。在药浴熏洗时，由于温热效应能提高组织的温度，改善微循环、使血流加快，且通过皮肤组织吸收后，能调节局部免疫状态，抑制毛细血管的通透性，抑制和减少生物活性物质(组胺、五羟色胺、慢反应物质、激肽、缓激肽、前列腺素等)的释放，还通过经络、穴位的局部使用，使药物效应直达脏腑。

糖尿病肾病患者肾脏损害严重、疾病进展快，且心血管及周围神经并发症明显，出现水肿时对利尿剂反应差[7]。王明青[8]观察中药熏蒸汽浴法对糖尿病肾病水肿的治疗效果，方以麻黄、桂枝、细辛、荆芥、桃仁、红花等煎为汤剂，通过汽疗仪熏蒸汽浴30例糖尿病肾病患者，结果显效10例，有效18例，无效2例，总有效率93.3%。赵文景等[9]在西医糖尿病肾病基础治疗上，加用中药药浴疗法，药物组成为桑白皮60g、麻黄60g、桃仁60g、杏仁60g、赤芍60g、泽泻60g、川芎60g、生黄芪100g，治疗组在减轻水肿方面疗效明显优于对照组。因此药浴对糖尿病肾病水肿患者有利尿消肿的作用，而中医外治法作为一种独特有效的治疗手段，其毒副反应小且可弥补内治法的某些不足之处，应在临床上推广。

2 减少慢性肾衰竭代谢毒素蓄积

慢性肾衰竭尤其是终末期肾衰时，体内代谢废物排泄障碍，出现尿毒症症状[10]，总病机为脾肾衰败、气血阴阳不足，湿热瘀毒内蕴，气机逆乱[11]。汗液中除水分外，还有一定量的电解质、中小分子毒素等。王建军[12]应用麻黄、桂枝、羌活、独活、丹参、川芎、大黄、苦参、地肤子、白鲜皮各60g，白花蛇舌草、艾叶各120g，煎煮提取药液12L，药液倒入木制桶内，加入温水至120L，调水温40～41℃，患者坐入药浴桶内，水浸至颈部，泡至患者全身出汗；每3天药浴1次，15次为1个疗程；结果观察到中药药浴对慢性肾衰竭有较好的疗效，可改善肾功能，促进毒素排泄，并对消化道症状明显、不能进服中药者更适合。陈少卿[13]将麻黄、艾叶、桃仁各15g，细辛、制附子、红花各9g，桂枝、防风、羌活、独活、苍术、当归各30g，浸泡后水煎3次，共取煎液7500mL，放在浴缸让患者浸泡，隔天1次，每次20～30min，用冷热水调温，使温度保持在40℃左右；另配合中药辨证施治内服及西药降压利尿等对症治疗。结果治疗组总有效率85%，对照组65%，2组比较差异有显著性。兰祝飚等[14]用桂枝50g、大黄100g、皂角刺50g、当归100g、地肤子200g，煎汤取汁500mL另加氯化钠250g、碳酸氢钠250g倒入盛有50L温水浴缸中，配成药浴外洗液，然后让患者头外露浸泡30min，之后用带按摩功能的喷头按摩足三里、肾俞、关元、涌泉等穴及全身淋浴15min，每天1次，1个月为1个疗程，观察6个疗程，治疗后患者血磷下降，尿蛋白减少，尿量增多，高血压、水肿、皮肤瘙痒等症状明显改善，患者恶心、呕吐等消化道症状明显减轻，胃纳好转，血红蛋白、白蛋白增高，腰酸、乏力及精神状态明显好转。兰芳林[15]运用苏叶30g、桂枝20g、细辛15g、土茯苓60g、益母草50g、金银花50g、地肤子30g，煎煮过滤制成药液，而药浴用水200L，水温40～42℃，皮肤干燥者酌加麻油，皮肤瘙痒明显者加少许食醋，患者除头颈部外全部浸没于浴液中，每次沐浴20～30min，用浴球轻柔擦洗全身皮肤，使周身出汗，每天1次，2周为1个疗程，治疗后乏力、纳差、恶心呕吐明显好转，而水肿、皮肤瘙痒的症状改善最为显著，治疗后血肌酐、尿素氮均明显降低，总有效率63%。耿军等[16]采用排毒药浴液药浴，药用艾叶、麻黄、大黄、赤芍、鸡血藤、威灵仙各50g，加水30L，浓煎取液倒入大木桶内，加开水适量，水量以平躺时盖于身体为宜，水温约45℃，每次浸泡20～30min，每天1次，10d为1个疗程，休息5d，治疗2个月为限，治疗后患者肾功能、生活质量得到改善，其效果与中药灌肠相似。陆宪英等[17]应用熟附子、生大黄、泽泻、茯苓、黄芪、党参等组成的药物药浴预防治疗慢性肾衰竭，疗程20d，药浴水温40℃，时间30min，pH值6.0～7.0，渗透压67mOsm/L，药浴方式主要为足浴，显效达38.09%，临床症状缓解，大便次数增加，血尿素氮、血肌酐下降≥20%，透析患者透析日延长，高血钾纠正。从以上研究来看，药浴出汗后可以减轻慢性肾衰竭患者水负荷、毒素蓄积，并改善由此导致的症状。

3 其他方面

3.1 降低血脂 慢性肾脏病患者通常伴有血脂升高，导致动脉粥样硬化的发展加速，而使心脑血管事件发生增加；同时异常血脂也可以通过多种途径加重肾脏损伤，导致肾功能下降[18]。中医常常从痰瘀论治高血脂症[19]，药浴也有一定优势。曹令军等[20]应用芪丹龙蛭汤药浴联合血管紧张素受体阻滞剂类(ARB)药物治疗慢性肾衰竭，中药组成为麻黄、桂枝、桔梗、大黄、益母草、丹参、川芎、黄芪、当归各20g，地龙10g，水蛭10g。治疗4周后治疗组和对照组胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白均下降，且治疗组优于对照组；另外该方药也可改善患者肾功能、减少蛋白尿、纠正贫血。

3.2 改善血流变 肾脏疾病易出现血液流变学改变，容易发生血栓栓塞性疾病，研究表明药浴可以改善机体血流变。魏永吾等[21]评估了药浴治疗慢性肾功能衰竭的疗效，中药研末备用(麻黄20g，防风、连翘、蒲公英、红花各50g，细辛、桂枝、花椒、羌活、独活、菊花各30g，地肤子100g)，将药用纱布袋包扎，放入浴盆中，用沸水浸泡，待温度适宜后令患者洗浴，保持水温，以出汗为宜，每次20～30min，每2天1剂，每天1次，15d为1个疗程，一般治疗2个疗程，结果发现其可降低血液黏度，改善肾功能。胡家才等[22-23]将肾浴汤方(麻黄、细辛各15g，苏叶30g，桂枝、连翘、木瓜、红花、当归、黄芪、地肤子、大黄、仙灵脾各50g，土茯苓100g)研末袋装，将药末连同药袋一并置入约5000mL水中煎煮30min，药汁置入消毒后的浴缸里，加入适量温水(一般50L左右)，使患者全身浸入为准(头露出水面)，水温40～42℃，每周洗浴6次，每次用药1袋，每次泡浴时间40min，首次治疗时间20min，以后逐次增加10min，至40min为止，1个月为1个疗程，2个疗程判断疗效；对照组只用与药浴等量温水泡浴，不加入任何药物，其余条件同治疗组。结果发现2组能明显改善血液流变，肾功能、尿蛋白、贫血等也得到改善，治疗组比对照组疗效更为显著，总有效率87.50%。

3.3 缓解皮肤瘙痒 皮肤瘙痒是慢性肾衰竭患者的常见并发症，发生率40%～50%，其中血透患者略高于腹透患者，且随着病程的迁延，发病率不断上升，严重影响患者的生活质量，并可使睡眠质量变差，而导致预后不良和死亡率增加15%[24]。西医对尿毒症皮肤瘙痒发生的原因认识尚不十分明确，可能与皮肤干燥、周围神经病变、钙磷代谢紊乱、血浆组胺水平升高、甲状旁腺功能亢进及β2微球蛋白等因素有关[25-26]。目前大多采用口服抗组胺药、外用婴儿油、物理治疗、手术治疗等，抗惊厥药物加巴喷丁是一种有希望的药物，当然免疫调节药物、阿片受体阻滞剂对部分患者可能有效，但结果都不确定。尿毒症合并皮肤瘙痒症因先天禀赋不足、后天失养导致肾精不足，精血亏虚，血虚生风化燥，风盛则痒；久病脾虚，湿毒内盛，日久化热，湿热邪毒滞留体内，加重病情；即以血虚为本，湿热为标[27]。有很多研究证实药浴在改善肾功能同时可改善皮肤瘙痒症状[12，14-15]。杜冬慧等[28]报道拟祛风排毒止痒汤药浴治疗慢性肾衰竭透析皮肤瘙痒患者43例，使用苦参30g、白芷15g、蛇床子30g、白鲜皮30g、五倍子15g、丝瓜络30g、透骨草20g、泽兰叶15g、姜黄15g、鸡血藤50g、土茯苓30g、冰片5g、侧柏叶30g，将上述诸药以水1000mL浸泡2h，煎30min后冷却至40℃左右，以药液擦洗瘙痒处，全身瘙痒严重者可将药液倒入浴缸加水稀释进行泡洗，每日1～2次，每次20～30min，43例患者经过7d的治疗，显效35例患者皮肤瘙痒症状基本消失、睡眠和食欲明显改善。洗浴过程中，注意告知患者不要过饱或空腹，保持室温25℃，水温38～39℃，并尽量浸泡在水中，不断擦洗皮肤，洗浴结束后要注意保暖，防止感冒。温玉玮[29]中药药浴治疗尿毒症维持性血透合并皮肤瘙痒症，对照组给予5%炉甘石洗剂外涂患处皮肤，每天3次，治疗组给予中药煎水药浴，药物组成为荆芥、地肤子、鸡血藤、当归、川芎、白蒺藜各150g，土茯苓200g、乌梢蛇100g、细辛30g；浴具采用冲浪浴盆，加恒温加热泵；治疗时将上药加水1000mL，浸泡1h后煎，取汁兑入浴盆热水中，药浴时躺入浴盆中只露头颈，洗浴中通过加热泵使药液循环，保持恒温而不需外加热水，从而保持了药浴药液的浓度；每次药浴60min，使周身微微汗出，每隔2d 1次，疗程均为20d，治疗组21例，治愈9例，显效5例，有效4例，无效3例，治愈率42.86%，与对照组炉甘石洗剂相比效果更佳。

3.4 其他功效 另外药浴促进水钠排泄、血管舒张等而有利于血压控制；在排泄代谢废物的同时，部分炎症介质也可以排泄，减轻患者胃肠道反应，改善营养状态，从而纠正体内的微炎症状态。

4 小结与展望

虽然研究表明药浴可减轻CKD患者症状体征，但是临床应用须要注意相关不良反应。药浴治疗前应该向患者介绍药浴的过程、注意事项，消除其顾虑，空腹和餐后半小时不宜治疗。如在医院开展应让患者在特定的环境中进行，要求室内通风、保温、备有氧气和抢救药品。自行在家中药浴治疗时应有人看护，注意通风以防因气压低诱发心脑血管意外。控制好药浴温度，避免烫伤，同时注意防寒，避免感冒；妇女月经期间不宜治疗。随时观察患者情况，如出现头昏、心悸、胸闷等不适感觉时应立即停止治疗；治疗后注意保暖、休息，并适当补充水份。慢性肾衰竭残余肾功能对缺血灌注不足敏感，在药浴中如果出汗明显需要注意容量问题，避免过汗而影响肾脏灌注，导致肾前性急性肾损伤。中医认为药浴属发汗法，汗法过甚则伤及气阴，年老、体衰、血压过高、合并严重心脑血管并患者不宜应用。

药浴方组成常以祛风活血通络为主，目前理论和实践均支持药浴可有效辅助治疗慢性肾脏病。但是开展的临床研究缺乏严谨合理的设计和严格的操作规范，缺少严格的质量控制标准，无可信随机对照研究，盲法应用较少，研究无临床结局评价，对不良反应、随访资料的收集欠缺，临床结局可信度差[30]。因此未来在药浴治疗的临床研究中要抓住中医特色和疾病的基本病机，进行大样本多中心随机对照研究，增加失访及对失访数据的处理，制定疗效评定与诊断标准，加强临床结局评价，并且临床治疗中需要有规范的操作流程、治疗效果应有量化指标等待，从而能使更多CKD患者获益。

[1] 赵达安.药浴溯源[J].甘肃中医,2002,15(1):74-75

[2] 赵岩松.传统药浴法在内科病治疗中的应用[J].中华中医药学刊,2008,26(6):1262-1264

[3] 刘晓玲.中西医结合治疗慢性肾炎水肿56例[J].河南中医,2014,34(7):1383-1384

[4] 田俊清,李创业.水肿病治则探讨[J].中医学报，2012,27(9):1140-1141

[5] 陈磊鑫.刘春莹主任医师治疗难治性肾性水肿经验[J].中国中医急症,2011,20(8):1241-1242

[6] 傅文录.药浴法治疗肾原性水肿的理论与实践[J].山东中医杂志,1993,12(2):10-11

[7] 郑杰.益气温阳法治疗糖尿病肾病水肿40例[J].河南中医,2014,34(2)：298-299

[8] 王明青.中药熏蒸汽浴法治疗糖尿病肾病水肿疗效观察[J].吉林中医药,2010,30(8):695

[9] 赵文景,马秋艳,张胜容,等.中药药浴治疗2型糖尿病肾病水肿30例临床观察[J].北京中医药,2011,30(11):839-842

[10] 毕礼明,朱冬云,高峻,等.慢性肾衰竭患者汗腺功能与残余肾功能的对比[J].中国老年学杂志,2012,32(16):3613-3615

[11] 唐娟，魏仲南.基于证素辨证原理的慢性肾功能衰竭中医证候研究[J].中医学报,2014,29(7):1036-1038

[12] 王建军.药浴辅助治疗慢性肾功能衰竭60例[J].中医研究,2006,19(9):48

[13] 陈少卿.中药药浴治疗尿毒症20例[J].四川中医,2003,21(2):47

[14] 兰祝飚,陈以平,徐叶惠.中药药浴治疗慢性肾衰竭45例分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2002,3(7):423

[15] 兰芳林.中药药浴治疗慢性肾衰30例[J].四川中医,2001,19(8):50

[16] 耿军,张丽娟.排毒药浴液治疗慢性肾功能衰竭疗效观察[J].辽宁中医杂志,2006,33(2):178

[17] 陆宪英,胡美玲,张桂荣,等.中药浴治疗慢性肾衰竭的临床观察[J].中国中西医结合肾病杂志,2002,3(6):357

[18] Ruan XZ,Varghese Z,Moorhead JF.An update on the lipid nephrotoxicity hypothesis[J].Nat Rev Nephrol,2009,5(12):713-721

[19] 张月苗,张学智.痰、瘀与原发性血脂异常的相关性研究[J].河南中医,2014,34(4):693-694

[20] 曹令军,宋恩峰,韦桂莲.药浴合并血管肾张素Ⅱ受体拮抗剂治疗慢性肾功能衰竭疗效评价[J].社区医学杂志,2006,4(1):40-41

[21] 魏永吾,曹广顺,王红,等.轻松药泡剂为主药浴治疗慢性肾功能衰竭65例[J].陕西中医,2004,25(12):1075-1076

[22] 胡家才,任开明,吴凡.中药浴治疗慢性肾功能衰竭[J].微循环杂志,2004,14(3):60-61

[23] 胡家才,任开明,吴凡.肾浴汤药浴治疗慢性肾功能衰竭32例[J].中医外治杂志,2003,12(1):10-11

[24] Wikström B.Itchy skin：a clinical problem for haemodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant,2007,22(5):3-7

[25] Lin TC,Lai YH,Guo SE,et al.Baby oil therapy for uremic pruritus in haemodialysis patients[J].J Clin Nurs,2012,21(1/2):139-148

[26] Mettang M,Weisshaar E.Pruritus: control of itch in patients undergoing dialysis[J].Skin Therapy Lett,2010,15(2):1-5

[27] 顿利洁,张建伟.当归饮子加减内服外洗治疗尿毒症合并皮肤瘙痒症[J].中医学报,2013,28(3):409-410

[28] 杜冬慧,张翠萍.“祛风排毒止痒汤”药浴治疗尿毒症皮肤瘙痒43例[J].江苏中医药,2011,43(4):42

[29] 温玉玮.中药药浴治疗尿毒症维持性血透合并皮肤瘙痒症21例[J].中国中医急症,2007,16(5):623

[30] 毕礼明,马济佩.中医治疗慢性肾脏病临床研究的规范性探讨[J].江苏中医药,2009,41(3):15-16

江苏省无锡市医院管理中心课题(YGM1116)；江苏省无锡市卫生局面上项目(MD201208)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.14.041

R692

A

1008-8849(2015)14-1585-03

2014-10-15