剖宫产术后子宫瘢痕妊娠58例临床分析

王文慧，张凤格，米 鑫，王雅伶

(北京市顺义区妇幼保健医院，北京 101300)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠58例临床分析

王文慧，张凤格，米 鑫，王雅伶

(北京市顺义区妇幼保健医院，北京 101300)

目的 探讨剖宫产术后瘢痕妊娠(CSP)的临床特点、早期诊断和治疗方法。方法 回顾性分析58例CSP患者的临床资料。结果CSP患者中53例(91%)有流产史，其中有剖宫产术后流产史44例；距剖宫产时间2年内17例，2～5年10例，5年后31例。24例有停经阴道流血史，6例有药流后出血，4例有人工流产后出血。首诊超声检查明确诊断50例，误诊8例。根据病情选择药物保守治疗2例，人工流产18例，宫腔镜治疗11例，腹腔镜治疗7例，开腹病灶切除术16例，子宫次全切除术2例，介入治疗2例。结论CSP发病因素除与剖宫产手术有关外,还与流产、剖宫产后时间等因素有关；停经、阴道流血是主要症状，彩色超声检查是早期诊断CSP简单有效的方法，应根据不同条件选择个体化治疗方案。

子宫瘢痕妊娠；临床表现；剖宫产

剖宫产术后瘢痕妊娠(cesareanscarspregnancy，CSP)是指孕卵、滋养细胞种植于剖宫产术后子宫切口瘢痕处，并在此生长发育的特殊形式的异位妊娠，是剖宫产术后的一种远期并发症。既往报道CSP是一种非常罕见而危险的异位妊娠，发病率为1/1800～1/2216[1]。近年其发病有逐年增高趋势，原因除剖宫产数量增加外，也与对本病认识诊断水平提高有关。笔者对2009年1月—2013年12月我院收治的58例CSP患者的临床资料进行了回顾性分析,并结合有关文献对其发病相关因素、临床表现、诊断与处理方法等进行了探讨,旨在为本病的预防、治疗等提供更多的参考。

1 临床资料

1.1一般资料 本组58例CSP患者中2009年收治3例，2010年收治8例，2011年收治11例，2012年收治8例，2013年收治28例；年龄20～43岁，平均31.9岁；孕1～7次，平均3.4次；产1～3次，平均1.2次；剖宫产1～2次，其中4例为2次；前次剖宫产到此次瘢痕部位妊娠时间8个月～12年，平均5.5年；停经时间35～115d，平均49.4d。55例有流产史，2例前次妊娠为CSP，有剖宫产术后流产史44例；距剖宫产时间2年内17例，2～5年10例，5年后31例。24例有阴道流血史，20例无任何症状，6例药物流产后出血，4例人工流产后出血，2例外院介入治疗后出血，1例孕16周已可感胎动，1例孕32周引产后出血、休克转入院。

1.2 诊断情况 超声检查明确诊断49例，误诊为胎停育1例、早孕5例、输卵管妊娠1例、中孕低置胎盘1例及妊娠并子宫肌瘤1例。

1.3 治疗方法及结局

1.3.1 药物治疗 2例采用此法治疗。1例停经75d，血清β-HCG14485.00mIU/mL,采用甲氨蝶呤(MTX)5d疗法。本例出现不良反应有口腔溃疡、恶心、呕吐及肝酶升高(ALT170IU/L、AST132IU/L)，予以止吐、保肝治疗后恢复正常；白细胞下降至3.62×109L-1,未处理。治疗后24d血β-HCG下降至549.87mIU/mL出院随诊。1例诊断“胎停育”拟行清宫术，术中5min内出血400mL，超声提示CSP，停手术，查血清β-HCG464.74mIU/mL，48h复查血β-HCG407.10mIU/mL，予MTX50mg/m2一次肌肉注射后治愈。

1.3.2 宫腔镜检查确诊后并清宫术 11例采用此法治疗，均治愈。其中3例术中出血不止予水囊(注水10～20mL)压迫止血好转；1例术后4d复查B超提示切口部位强回声考虑不全流产，予MTX75mg/m2肌注后治愈，无不良反应。

1.3.3 腹腔镜下病灶清除及子宫修补术 7例采用此法治疗。其中1例诊断子宫肌瘤合并早期妊娠拟行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术及人工流产术，术中推开膀胱粘连后见子宫下段有妊娠囊鼓出而诊治；1例误诊输卵管妊娠，行腹腔镜探查术，术中见子宫下段偏向右侧阔韧带凸起暗紫色包块6.0cm×5.0cm，诊断CSP。患者术中均于病灶旁宫体注射6IU垂体后叶素，推开膀胱，切开凸起的子宫肌层，清除病灶，修剪切口瘢痕组织，经阴道吸宫2周，防止蜕膜残留，减少术后出血，全层缝合子宫肌层，病灶旁注射MTX50mg预防持续性异位妊娠，术后检测血β-HCG下降至正常。

1.3.4 经腹行病灶清除及子宫修补术 16例采用此方法治疗，术中出血20～400mL，术后7～9d出院。

1.3.5 人工流产术 18例采用此方法治疗。1例术前血β-HCG33995.00mIU/mL，术后未遵医嘱复查血β-HCG，阴道淋漓出血33d，术后1个月超声示右附件区不均质中强回声包块5.0cm×4.7cm×4.4cm，血β-HCG9586mIU/mL，以“输卵管妊娠？”行腹腔镜探查术确诊CSP而治疗。2例血β-HCG大于50000mIU/mL，予MTX肌注后行人工流产术，术中宫口活动性出血，球囊注水10mL压迫止血治愈。1例药物流产后出血不止清宫后球囊注水15mL压迫止血，术后检测血β-HCG48h小于50%，予MTX肌肉注射治愈。5例流产时出血多予水囊压迫。其余均手术成功。

1.3.6 子宫次全切除术 2例行此手术。1例孕16周终止妊娠，反复B超提示前壁胎盘，胎盘位置低，覆盖宫颈内口，在备血、子宫切除准备及家属充分沟通下，拟行剖宫取胎术。术中见宫腔空虚，胎囊位于子宫下段，剥离部分胎盘即出现汹涌出血，考虑胎盘植入子宫肌层，行子宫次全切除术，术中出血4800mL，输悬红15IU、血浆1000mL。1例孕32周外院终止妊娠，产后胎盘滞留、出血，手取胎盘后出血不止，休克、DIC,Hb80g/L，B超提示产后子宫、子宫肌瘤，经积极抢救后行子宫次全切除术。术中见子宫不全破裂，部分胎盘位于切口瘢痕处。输悬红24IU、血浆2000mL，挽救了患者生命。

1.3.7 介入治疗 外院转入2例中1例子宫动脉栓塞后48h行清宫术，术后2周阴道流血多，查切口处杂乱回声3.2cm×2.4cm，予MTX+米非司酮治疗，2周后再次阴道流血增多，血β-HCG下降缓慢，行腹腔镜手术。另1例栓塞后24h行清宫术，术后持续阴道流血1个月余，查切口处低回声1.9cm×1.8cm，血β-HCG1821.5mIU/mL，予MTX50mg/m2肌肉注射治疗，1周突发阴道大量流血，急行清宫手术。1周后检测血β-HCG下降至40mIU/mL，再次突发阴道大量流血而行经腹手术，术中见切口部位瘢痕质地硬，4cm×4cm陈旧机化组织。

2 讨 论

2.1CSP病因及临床表现 目前其确切病因仍然不明，可能的原因是：①剖宫产引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后，常发生底蜕膜缺损，滋养细胞直接侵入子宫肌层生长，植入甚至穿透子宫壁。②剖宫产术中切口缝合错位、术后感染愈合不良，瘢痕组织形成缝隙空洞，滋养细胞易侵入子宫肌肉层生长。除此之外，剖宫产术后流产以及术后发病时间与本病有关。剖宫产术后2年内或5年后，CSP发病比例多，原因可能是流产可以损伤或加重损伤子宫内膜。剖宫产术后1年内切口内平滑肌细胞少，纤维结缔组织和肉芽组织多，2～3年是子宫切口愈合的最佳时期，随时间延长，子宫瘢痕肌肉化程度越差且逐渐退化。当妊娠于瘢痕组织，由于局部血供差，易导致早期流产，常表现早孕期阴道流血，无明显腹痛，容易误诊为流产,甚至有误诊滋养细胞疾病报道[2]。人工流产及药物流产中容易发生大出血，少数病例妊娠可持续至中晚期，终止妊娠时出现大出血而危及生命、切除子宫。本组58例CSP与上述病史及临床表现相吻合。

2.2 诊断 目前认为彩色多普勒超声是诊断本病的比较可靠方法，随着阴道超声的广泛应用，本病已能得到早期诊断。公认的诊断标准：①无宫腔和宫颈管妊娠证据；②妊娠囊生长在子宫峡部前壁；③约2/3患者孕囊和膀胱壁间组织厚度<0.5cm；④偶见子宫下段肌性组织断损，孕囊突于其间[3]。对超声有疑者可以磁共振或宫腔镜协助诊断，宫腔镜下可见剖宫产切口处有孕囊或坏死组织，而宫颈管和宫腔内无妊娠组织即可确诊；磁共振能明确胎囊部位、子宫肌层的厚度，但相对宫腔镜价格昂贵，不能同时治疗是其不足之处。本病早期应与宫颈妊娠、流产鉴别，中晚期应与前置胎盘、胎盘植入鉴别。本组术前9例未明确诊断，主要还是对本病认识不够，尤其是中期妊娠及晚孕引产者，可能病例少见而未引起足够重视。因此妇产科医师及超声医师应提高对CSP的认识，对于有1次以上剖宫产史者，B超检查宫腔内无妊娠囊，子宫前壁下段有妊娠物应高度怀疑CSP。在各种流产中出现大量阴道流血时，尤其下级医院、门诊转来患者应怀疑本病，立即询问分娩史，复查阴道彩超，可减少误诊漏诊。如瘢痕妊娠至中晚期，应特别注意胎盘位置。Chattopadhyay首先提出凶险型前置胎盘概念，是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入，而植入胎盘时，由于母体-胎盘界面异常促进胎盘分泌激素和蛋白进入母体，故血清AFP和β-HCG异常升高，AFP>2mom时,胎盘植入发生比例45%，建议凶险型前置胎盘可能者行血清AFP检查[4]。但也有资料显示中孕期胎盘植入通常在胎儿娩出后诊断，存在滞后性，应重视引产后的随诊以及时发现胎盘植入的可能[5]。

2.3 治疗方法CSP至今尚没有规范化治疗方案，原则上应尽量保留患者的生育功能。主要治疗方法有药物保守治疗、人工流产术(清宫术)、手术切除病灶(开腹、腹腔镜、宫腔镜，近年有经阴道手术)、子宫切除术、介入治疗+药物或介入+手术等几大类[6]。

2.3.1 药物治疗 这是一种非侵入性的治疗方法，多在妊娠早期应用。主要适用于病情平稳,血β-HCG较低、出血不多者，尚没有明确指征。目前主要药物为MTX，MTX保守治疗CSP国内文献报道较多、成功率高，用法包括全身用药、宫颈用药和孕囊内注射局部用药等，治疗后检测并随访血β-HCG直至正常。住院时间长、有失败可能是药物治疗不足之处。笔者认为CSP保守治疗指征不应等同于输卵管妊娠，因瘢痕妊娠部位条件不同于输卵管妊娠，CSP尚可妊娠至中晚期，外出血可以及时观察到，故CSP保守治疗血β-HCG指标可适当高于输卵管妊娠保守治疗。因病例少，临床还需观察探索。

2.3.2 人工流产或清宫术Vial等[7]提出瘢痕妊娠有2种不同形式：一种为外生型，孕囊向子宫肌层生长，孕早期即可出现出血甚至子宫破裂，危险性极大；另一种是内生型，孕囊向子宫腔生长，有继续妊娠至妊娠中晚期可能。内生型者结合血β-HCG和病灶处子宫壁厚度可选择超声监视下清宫术或人工流产术，术中应防止大出血，少量出血可球囊注水10～20mL压迫止血，术后检测血β-HCG，如48h下降小于50%，予MTX肌肉注射治疗。对血β-HCG>50000mIU/mL者，术前3d予MTX50mg/m2肌肉注射治疗。术中不能强求清净，出血多而不止者尽快手术治疗。本组18例中1例失败最终腹腔镜手术治疗，可能与血β-HCG高有关。血β-HCG高者可治疗前或后辅以药物治疗。

2.3.3 手术治疗 主要方法有开腹和腹腔镜局部病灶切除、宫腔镜手术和子宫切除术。近年也有经阴道病灶切除子宫修补术报道，适于那些阴式手术娴熟者。手术治疗能迅速清除病灶，缩短β-HCG恢复的时间，治疗彻底。宫、腹腔镜微创，手术时间短，出血少，术后恢复快，其中药物+宫腔镜刮宫+水囊压迫是一种值得推广的方法[8]。宫腔镜主要适于内生型者，可以减少盲目刮宫引起的大出血，避免宫腔其他部位内膜损伤，电凝止血可减少术中术后出血，同时可明确是否完全流产，术后检测血β-HCG下降不满意或者B超提示不全流产者可加药物治疗。而腹腔镜和开腹手术主要适于外生型者[9]，可完全清除病灶，同时切除旧瘢痕，修复切口，矫正子宫憩室[10]，有利于防止再次CSP。故目前主张有条件者应首选宫、腹腔镜手术。对有再次妊娠要求者，笔者支持经腹部手术，瘢痕切除完全、切口对合完美。对于难以控制的阴道出血，介入治疗失败或无介入条件及年龄较大完成生育者，可选子宫切除术。子宫切除术适用于胎盘植入面积大、子宫壁薄、子宫收缩差、短时间内出血量多的情况，如为经产妇、有剖宫产史尤其植入在原切口部位、出血汹涌者，应果断地行子宫切除术。保守治疗适用于胎盘植入面积小、表浅、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少者，有生育要求者可采用局部挖除、局部肠线缝扎止血、宫腔填塞纱条压迫止血等方法[10]。胎盘植入手术注意子宫切口尽量避开胎盘，不要试图剥离胎盘，必要时可子宫后壁切口取胎后切除子宫，以防难以控制的大出血。

2.3.4 介入治疗 子宫动脉栓塞术适用于大部分病例，尤其是那些需要保留子宫、大出血者，常与MTX、清宫术、宫腔镜、腹腔镜或开腹手术联合应用。介入治疗能有效控制CSP大出血；与MTX合用，局部药物浓度高，可缩短治疗周期，减少化疗不良反应，减少各种手术时出血风险。胎盘植入者手术前行子宫动脉栓塞术有保留子宫可能，可于栓塞后24～48h行清宫术。有资料分析子宫动脉栓塞术+MTX可作为既能保留子宫又能有效止血的首选治疗CSP方法[11]。本组中2例最终手术治疗，可能与首次清宫不全、药物治疗晚有关(1例2周后、1例5周后)。术后予常规预防或根据血β-HCG给予及时药物治疗有助于治疗成功。但子宫动脉栓塞术需要设备和技术的支持，基层医院受限。对于有胎盘植入高危因素的病例，无子宫动脉栓塞术条件，无论施行何种分娩方式，均应做好产时或术中大出血的准备，包括技术力量的准备和充足血源的准备，无条件者应及时转诊治疗。

总之，CSP目前已绝非罕见病例，降低剖宫产率及提高手术技巧、减少刮宫流产是预防CSP的重点。该病临床表现无特殊性，剖宫产病史是关键，尽早行阴道超声检查，以早发现早治疗，禁止盲目清宫，根据不同条件选择个体化治疗方案。中晚期病例处理棘手，应特别注意胎盘植入可能。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.14.018

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