米非司酮及清宫术治疗人工流产不全的疗效比较

季晓峰，李玲玲，苏丽萍

(1.山东省青岛市城阳区人民医院，山东 青岛 266109；2.山东省青岛市市立医院，山东 青岛 266011)

米非司酮及清宫术治疗人工流产不全的疗效比较

季晓峰1，李玲玲2，苏丽萍1

(1.山东省青岛市城阳区人民医院，山东 青岛 266109；2.山东省青岛市市立医院，山东 青岛 266011)

目的 对比米非司酮及清宫术治疗人工流产(人流)不全的有效性和安全性。方法 将因孕6～10周进行手术流产发生人流不全、符合入组标准的120例患者随机分为米非司酮组(n=60)及清宫组(n=60)，通过观察阴道流血停止时间、月经恢复情况、β-HCG和转经后第3个月的经前14d阴道超声复查内膜厚度，对比米非司酮及清宫术对人流不全的疗效及对子宫内膜的影响。结果 在治疗人流不全方面，米非司酮组有效率为90%，清宫组有效率为95%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)；但对经量及经期的影响，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，清宫组多于米非司酮组(P<0.05)。结论 短时间大剂量米非司酮用于治疗人流不全是有效的，且可避免子宫内膜损伤的发生。

米非司酮；清宫术；人流不全

吸宫不全也称人工流产(人流)不全，是指人流术后有部分胚胎或绒毛组织残留宫腔，引起持续性阴道出血或大出血[1]，是人流术后较为常见的近期并发症之一。近年来随着选择人流患者越来越多，同时同一患者人流次数增多，剖宫产增多导致瘢痕子宫妊娠增多等，人流不全的发生率明显升高。既往发生人流不全后多采用二次清宫，易造成术时子宫穿孔进而损伤腹腔器官、术后子宫内膜损伤、感染扩散，从而发生宫腔粘连、月经改变甚至闭经、盆腔感染、不孕，给患者身心健康造成影响，由此而引起的医疗纠纷也逐渐增多。因此，如何处理人流不全，包括尽最大可能地减少对患者的二次损伤、减少其大出血、感染的机会、保护患者子宫内膜进而保护患者的生育功能，是广大妇产科医师在临床工作中面临的实际问题。国内大量报道用中医的方法治疗不全流产[2-3]，青岛市城阳区人民医院妇科门诊自2010年以来研究采用大剂量米非司酮治疗人流不全，取得了满意效果，有效避免了二次清宫术所导致并发症的发生，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2010年6月—2012年6月在青岛市城阳区人民医院妇科门诊流产室因孕6～10周进行人工流产发生人流不全患者120例，均为人工流产术后10d以上仍有阴道流血，阴道超声检查子宫内有异常回声，面积<2cm2，β-HCG>300mIU/L，本次妊娠前月经无明显异常者，排除妊娠滋养细胞疾病、感染、肝功能异常及宫腔出血多于既往月经量者。将其随机分为2组。米非司酮组60例，年龄18～49岁，平均30.6岁；妊娠1～9次，平均6.5次；经产妇39例，未产妇21例。清宫组60例，年龄19～48岁，平均31岁；妊娠2～9次，平均6.8次；经产妇41例，未产妇19例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 米非司酮组饭前2h或饭后2h口服米非司酮(北京紫竹药业)75mg/次，每日2次，连续服用10d；清宫组采用阴道超声监护下无痛清宫治疗，将清宫刮出的全部组织送我院病理科检查，可见“绒毛、蜕膜”。

1.3 疗效判定标准 有效：阴道流血停止或出血时间≤10d，月经复潮后经阴道超声提示宫腔内异常回声消失，子宫内膜呈线状，血β-HCG<0.01mIU/L，月经周期和月经量恢复正常。无效：阴道出血>10d，阴道流血量明显多于月经量，阴道超声提示宫腔内不均质回声，血β-HCG高于正常。

1.4 统计学方法 使用SPSS11.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1治疗效果 米非司酮组有效54例，有效率为90%。无效6例，其中2例在服药至第5天时阴道流血超月经量，因患者比较紧张，要求清宫，在阴道超声监护下行清宫术；4例在月经来潮后量超过既往月经量并伴有血块，在阴道超声监护下行清宫术。清宫治疗人流不全有效57例，有效率为95%，无效3例改为口服米非司酮后治愈。治疗组阴道流血停止时间为(6.50±1.54)d，对照组为(6.12±1.43)d，2组有效率及阴道流血停止时间比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

2.2 月经恢复情况 米非司酮组在人流术后32～45d月经复潮，36例月经量似平常量，24例量多于平常量，其中12例多于平常量50%左右，经期同前。清宫组在人流术后28～40d月经复潮，39例(65%)月经量似平常量，21例(35%)少于平常量，其中4例在人流术后30～40d时月经未来潮，但有严重下腹痛伴肛门坠胀感，超声提示宫腔积液，考虑有宫颈管粘连，分离粘连后见经血排出，2例至人流后40d月经仍未复潮，亦无腹痛等不适，行宫腔镜检查证实为宫腔粘连，分离粘连后给予放环，并人工周期疗法治疗3个月后月经按期来潮，经量较前减少，经期较前缩短，有15例经期较前缩短2～3d。清宫组在术后初次月经干净后复查超声有3例宫腔内仍有不均质回声，但血HCG正常，经宫腔镜检查证实为宫角部粘连，分离粘连后人工周期疗法治疗3个月后，复查宫腔镜正常。治疗组月经恢复时间32～45d，对照组为28～40d。2组月经恢复时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但2组经量及经期比较差异有统计学意义(P均<0.05)。

2.3 子宫内膜情况 目前现有的研究中最常使用的薄型子宫内膜标准主要是B超检测的标准: 超声测量子宫内膜厚度在晚卵泡期或促排卵后6～8d或HCG日或HRT孕激素使用日<7～8mm厚度[4]，因此将8mm作为子宫内膜是否受损的参考标准。转经后第3次月经周期的经前14d阴道超声复查内膜厚度：米非司酮组60例(100%)均>8mm，清宫组42例(70%)>8mm，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 药物不良反应情况 米非司酮组入组前查血肝肾功均正常，口服米非司酮1周时复查肝肾功正常，服药结束1周复查肝肾功能仅1例谷草转氨酶轻度升高，未行特殊处理，1周后再次复查恢复正常。米非司酮组用药后20例患者出现恶心，其中4例患者恶心较重并出现呕吐、食欲差，经解释病情、安慰、补液对症治疗好转，1例患者出现胃痛(该患者既往有胃炎史)，经对症治疗好转，均按时按期服完药物。

3 讨 论

人流不全患者宫内残留的绒毛仍然具有生物活性，侵蚀子宫壁或造成子宫内膜修复不良，引起持续性阴道出血甚至大出血、宫腔感染。既往发生人流不全，大多采用二次清宫术，并发症较多，造成对子宫的损害和对子宫内膜的损伤，从而引起经期缩短、经量减少，甚至闭经、不孕等严重后果，增加了患者痛苦，也引起临床工作中医患纠纷的发生。

米非司酮是19-去甲基睾酮的衍生物，化学结构为11β-[4-(N,N-二甲胺基)]苯基-17β-羟基-17α-(1-丙炔基)-雌甾-4,9-二烯-3-酮，具有抗糖皮质激素、抗孕激素和流产作用[5-6]。其主要作用机制为与孕酮竞争受体从而达到拮抗孕酮、引发流产的效果，可以破坏绒毛使其与子宫壁分离、促使蜕膜细胞坏死脱落从宫腔排出，加速子宫内膜组织修复，同时可以促进宫颈成熟，诱导月经；与糖皮质激素受体也有一定结合力[7]。米非司酮实际为一种合成的前列腺素E1类似物，具有软化扩张宫颈组织、提高子宫敏感性、促进子宫平滑肌收缩的作用[8]。目前对米非司酮的研究已达分子水平，其抗早孕的机制是多环节、多方面的，如：促进基质金属蛋白酶(MMPs)的表达，使细胞外基质水解加强，从而影响早孕期生理过程;可导致免疫微环境破坏，使母体免疫抑制减轻，排斥增强；通过抑制转移生长因子β(TGF-β)活性、刺激肿瘤坏死因子(TNF-α)的分泌，干扰滋养细胞的侵蚀，抑制子宫内膜蜕膜化,还能促胎膜分泌前列腺素引发流产；此外，有学者认为米非司酮通过诱导并促进早孕蜕膜细胞凋亡来实现使蜕膜变性坏死的过程[9-10]。另外唐薇等[11]研究发现,米非司酮可明显降低人早孕期绒毛滋养细胞中血管内皮生长因子VEGF表达。米非司酮对早孕绒毛及蜕膜组织VEGF的降调和诱导内皮细胞凋亡的作用,必然会导致血管生成能力下降、血管生成减少、微血管密度MVD值下降[12]。米非司酮对蜕膜组织VEGF和MVD的降调，将使蜕膜组织的渗出和血流量下降，达到减少子宫出血量、缩短流血时间的目的[13-14]。

不论何种原因，一旦发生人流不全，都会给患者造成不良后果，导致大出血、感染、损害患者生育功能，引起医疗纠纷，如何妥善处理，减少患者创伤及后续一系列影响，成为重要问题。本研究采用短时大剂量米非司酮治疗人流不全，取得良好效果，其治疗人流不全有效率与清宫术比较差异无统计学意义，但对患者月经的影响极小，同时可以避免对子宫内膜的损伤。青岛市城阳区人民医院妇科门诊流产室固定专人流产，人流术后10d常规阴道阴道超声及血β-HCG检查，及时发现人流不全患者，并及时开始治疗。本组研究仅限于术后10d内且残留组织直径<2cm2的患者，因此对宫腔残留超过10d及残留组织直径>2cm2的患者，治疗效果尚不清楚。

对因不全流产而阴道流血明显超过月经量的患者，不建议口服米非司酮，应选择在开通静脉通路的情况下行清宫术，有条件者应让患者住院观察；选择米非司酮治疗不全流产前，一定要做好对患者的知情告知，让其了解治疗过程中可能发生大出血、治疗失败甚至肝肾功能损害，并签署知情同意书；治疗过程中一旦发生大出血，应及时转为清宫术。而对二次清宫失败的患者，只要阴道流血不多，转为口服米非司酮不失为一个好选择。本组研究中有1例患者出现了转氨酶的一过性升高，因此在口服米非司酮前，一定要查肝肾功，了解患者肝肾功能情况，一旦患者有肝功能的异常，就不要选择该方法，而应改为清宫术，以免加重肝功能的损害甚至更严重的后果；大剂量口服米非司酮胃肠道反应较明显，甚至影响患者进食，服药前一定要与患者充分沟通，让其有充分心理准备，建议服米非司酮同时可口服胃复安缓解患者胃肠道反应，否则治疗过程中患者可能放弃继续口服米非司酮，造成治疗失败。

人流不全患者大多流血时间较长，有潜在感染倾向，甚至已经发生感染，因此笔者建议治疗过程中同时口服抗生素预防感染发生，尤其清宫患者，术前应该确认患者是否已存在感染，如有感染应该控制感染后再行清宫术，或者转为口服米非司酮治疗，同时口服抗生素。造成人流不全的原因有子宫屈度异常、手术难度大(包括瘢痕子宫、子宫畸形、妊娠合并子宫肌瘤、宫角妊娠)、孕产次过多、孕周大、术者技术水平及责任心、术前B超检查不仔细未及时发现畸形子宫等[15]。因此，人流不全的发生除与操作者技术、经验有关外，亦与近年来同一患者多次人流、瘢痕子宫增多、畸形子宫等增加手术难度有关。鉴于人流不全的危害较多，除了发生后积极治疗外，更应该做好预防工作，避免其发生。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.14.017

R169.42

B

1008-8849(2015)14-1528-03

2014-06-05