带蒂结膜瓣转位移植治疗复发性翼状胬肉疗效观察

刘 辉，覃冬菊，徐建江，王雪飞，李明哲，陶 屹

(1.上海市浦东医院，上海 200120；2.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，上海 200031)

带蒂结膜瓣转位移植治疗复发性翼状胬肉疗效观察

刘 辉1，覃冬菊1，徐建江2，王雪飞1，李明哲1，陶 屹1

(1.上海市浦东医院，上海 200120；2.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，上海 200031)

目的 探讨带蒂结膜瓣转位移植术治疗复发性翼状胬肉的疗效。方法 选择复发性翼状胬肉患者57例(57只眼)，根据治疗方法不同分为2组:单纯组28例(28只眼)行单纯翼状胬肉切除术，带蒂组29例(29只眼)行带蒂结膜瓣转位移植术，比较2组术后复发率、角膜创面完全上皮化时间及有无并发症。结果 随访6～12个月，单纯组治愈15只眼，复发13只眼，复发率为46%，角膜创面完全上皮化时间为(4.80±0.24)d，3例(3只眼)出现炎性肉芽肿发生率为11%，未出现感染、眼球运动障碍等并发症。带蒂组治愈23只眼，复发6只眼，复发率为21%，角膜创面完全上皮化时间为(4.60±0.78)d，1例(1只眼)出现炎性肉芽肿，无其他并发症。2组复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)，而炎性肉芽肿发生率及角膜创面完全上皮化时间比较差异无统计学意义(P均>0.05)。结论 带蒂结膜瓣转位移植术能显著降低复发性翼状胬肉的复发率，且角膜创面修复快，术后并发症少，值得临床推广。

翼状胬肉；复发；结膜移植；结膜瓣转位

翼状胬肉是一种最常见的眼表疾病，表现为球结膜下纤维血管组织慢性增生，其头部呈三角形进行性侵袭生长至角膜，造成美观缺陷、甚至视力损害。该病主要的治疗方法是手术，但术后复发率高。随着显微手术技术的迅速进展，丝裂霉素C的使用、生物羊膜移植、角膜缘干细胞移植等技术陆续被尝试应用于翼状胬肉手术中，但如何有效降低术后复发率仍是治疗的热点和难题。笔者比较了单纯翼状胬肉切除术与带蒂结膜瓣转位移植治疗复发性翼状胬肉的临床疗效，以探讨最安全、复发率最低的手术方式。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2011年7月—2014年1月在上海市浦东医院眼科就诊复发性翼状胬肉病例57例(57只眼),根据治疗方法不同分为2组:单纯组28例(28只眼)，男13例(13只眼)，女15例(15只眼);年龄45～78岁,平均60.5岁;胬肉组织侵入角膜2.5～4.5 mm，平均3.5 mm。带蒂组29例(29只眼)，男14例(14只眼)，女15例(15只眼);年龄49～81岁,平均63.7岁;胬肉组织侵入角膜2.5～5.0 mm，平均3.5 mm。所有病例均先行翼状胬肉切除，且患者无严重干眼、沙眼等其他眼表疾病及眼部手术史，术前泪液分泌功能检查均正常。2组患者性别、年龄、翼状胬肉组织大小等相关因素具有可比性。

1.2 方法 所有患者术前3 d开始局部点左氧氟沙星及普拉洛芬滴眼液，每日3次，以减轻炎症和充血。所有翼状胬肉的切除均在Carl Zeiss手术显微镜下由我科高资历医师按同一种方法步骤熟练操作完成，缝线均采用10-0美国进口优式品牌尼龙缝线。单纯组行单纯翼状胬肉切除术：手术在局部麻醉和手术显微镜下进行。0.4%盐酸奥布卡因表面麻醉后用开睑器开睑，2%利多卡因1 mL注入胬肉体部结膜下，沿胬肉体两侧边缘外1 mm放射状剪开，再将球结膜向内眦部方向小心分离至泪阜部，潜行分离时尽量不带结膜下组织，分离胬肉体部与巩膜的粘连，并在近半月皱襞处离断体部。用有齿镊向上提起胬肉体部，以持针器或显微剪将胬肉头部自角膜上钝性逆行剥离下来。清除角膜缘与巩膜表面残留的胬肉组织，但为防止破坏角膜缘上皮功能，角膜缘处不易过分清理。注意尽量保证角膜创面平整光滑，若翼状胬肉侵犯角膜较深，可用刀片刮除或用显微镊撕去。暴露巩膜创面，烧灼止血。间断对位缝合上方及下方结膜瓣各1针，暴露巩膜裸区3～4 mm。带蒂组行翼状胬肉切除联合带蒂结膜瓣转位移植术：翼状胬肉切除方法同上。根据切除后结膜缺损区的情况选择在下方角膜缘后2 mm处作平行切口，行结膜瓣翻转180°，覆盖于巩膜裸区。泪阜侧结膜瓣采用连续缝合法，角膜缘侧间断缝合于浅层巩膜上，最后残存2 mm巩膜裸露区。

1.3 术后处理 术毕结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，用绷带轻度加压包扎2 d，术后第2天换药，局部滴复方妥布霉素眼药水每日3～4次，并在裂隙灯显微镜下观察结膜、角膜创面和移植片愈合情况。7～10 d拆球结膜缝线，继续滴眼药3～4周，每周递减1次。术后随访6～12个月，随访时间依次为术后2 d、4 d、7 d、14 d、1个月、2个月、3个月、6个月、1年。

1.4 观察指标 观察比较2组角膜创面完全上皮化时间、复发率，以及有无感染、眼球运动障碍、炎性肉芽肿、移植片脱落或排斥等并发症。

1.5 疗效评定标准 参考Prabhasawat等[1]提出的分级标准，将手术部位外观同正常结膜结构，或仅见巩膜表面血管扩张，但未见纤维组织增生定为治愈；出现纤维血管组织增生但未超过角膜缘定为复发倾向；出现纤维血管组织增生且超过角膜缘定为真性复发。

1.6 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件处理数据，组间胬肉术后复发率及手术并发症(炎性肉芽肿)发生率的比较均采用2检验，角膜创面完全上皮化时间的比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

患者术后3 d内均有不同程度的移植片充血水肿、异物感和刺痛，3～5 d后不适症状逐渐减轻。术后随访6～12个月，单纯组治愈15只眼，复发13只眼(真性复发者7只眼，复发倾向者6只眼)，复发率为46% ，角膜创面完全上皮化时间为(4.80±0.24)d，3例(3只眼)出现炎性肉芽肿,发生率为11%，未出现感染、眼球运动障碍等并发症。带蒂组治愈23只眼，复发6只眼(真性复发者3只眼，复发倾向者3只眼)，复发率为21%，角膜创面完全上皮化时间为(4.60±0.78)d，1例(1只眼)出现炎性肉芽肿,发生率为3%，出现感染、眼球运动障碍、移植片脱落或排斥等并发症。2组复发率比较差异有统计学意义(2=4.24，P<0.05)，而炎性肉芽肿发生率比较差异无统计学意义(2=0.31，P>0.05)，角膜创面完全上皮化时间比较差异亦无统计学意义(t=0.22，P>0.05)。

3 讨 论

翼状胬肉的发生机制迄今尚不清楚，目前认为可能与种族、性别、年龄、遗传、地域差异及所处的生活环境，如紫外线、粉尘、风沙等有关[2]。某些血管生长因子，如VEGF、SPARC、MMP-3、血管生成素等，可能也参与了翼状胬肉的发生和发展[3-5]。研究表明手术创伤及术后炎症反应也可能诱导血管生长因子和残留的成纤维细胞活化，导致纤维血管组织增生，从而促使翼状胬肉的复发[6]。为了降低术后复发率，现阶段已尝试探索的手术方式，主要包括翼状胬肉切除联合生物羊膜移植、局部应用丝裂霉素C、翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植、β射线、纤维蛋白胶替代缝线治疗等。各种方式所报道的术后复发率差别较大，有的方法甚至还存在一定的局限性和不良反应，如生物羊膜存在异体组织溶解无功能、且取材和保存麻烦，丝裂霉素可能引起角膜溶解穿孔、巩膜溃疡坏死，而纤维蛋白胶费用昂贵、潜在感染风险等问题[7]。因此，探索一种安全易行、复发率低的翼状胬肉手术方法成为研究重点。胡晓耘[6]采用单纯结膜瓣移植术治疗翼状胬肉有效率为93.8%。朱大勇等[8]观察了带蒂结膜瓣转位移植联合丝裂霉素C与单纯带蒂结膜瓣转位移植治疗翼状胬肉的疗效，术后追踪观察6～36个月，结果单纯带蒂结膜瓣转位移植组复发率为14.81%，而带蒂结膜瓣转位移植联合丝裂霉素组复发率为3.39%。本研究结果显示,行带蒂结膜瓣转位移植术的患者复发率为21%,明显低于单纯翼状胬肉切除术组的46%。上述研究结果与本研究结果有所差异，分析可能的原因为：①手术对象不完全是复发性翼状胬肉；②手术医师的手术技巧及采取的结膜瓣移植方法有差异；③患者所处的生活环境及术前胬肉的生长情况有所不同；④术后的随访时间不相同。

在本研究中，带蒂结膜瓣转位移植术组角膜创面完全上皮化时间短于带蒂组，仅1例(1只眼)出现炎性肉芽肿，无感染、眼球运动障碍、移植片脱落或排斥等并发症。表明带蒂结膜瓣转位移植术有助于重建眼表解剖结构，恢复其正常的生理功能，并构建角结膜屏障，具备以下优势：①带蒂结膜瓣系带血供健康球结膜，转位后能快速成活，在角膜和结膜之间构成栅栏与屏障，从而有效地阻止胬肉的复发；②术后颜色变化较轻，避免了瘢痕收缩对眼球外观的影响；③带蒂结膜瓣较游离结膜瓣更易操作，对于结膜菲薄的患者，结膜瓣转位可以避免结膜的破裂；④经转位后带蒂结膜瓣上的血管改变了原来的血供方向，同时结膜瓣紧密缝合并与巩膜紧贴，能有效地抑制球结膜下组织的异常增生，从而减少术后复发。

另外，通过总结手术失败病例，并对其术中、术后情况加以分析后，本研究认为带蒂结膜瓣转位移植治疗翼状胬肉时应注意以下几点：①尽量将翼状胬肉组织切除干净，避免残留，尤其是胬肉头部与正常结膜连接部位的筋膜组织，因为本研究发现复发的胬肉组织最易从移植片的上方或下方边缘再次长入。朱秀梅等[9]的研究亦证实了翼状胬肉术后的复发绝大多数起始于结膜瓣上下缝合连接处的原翼状胬肉的残留结膜。②结膜瓣和移植片取材时尽量不要带结膜下的筋膜组织。③不要过度烧灼止血，仅对一些粗大迂曲的血管进行点状轻度烧灼，对一些细小的毛细血管可不予处理，以防止巩膜坏死和减轻术后炎症反应[10-11]。④移植片固定缝合要紧密，四个角要固定在浅层巩膜上，若移植片过小或与植床角结膜缘对位缝合不紧密，容易导致炎性肉芽增生或植入性上皮囊肿。本研究发现，结膜瓣移植后，靠鼻侧的结膜辦往往愈合延迟，容易出现肉芽组织增生，因此在对位缝合鼻侧结膜辦时采用连续缝合，这样既能减少了缝线刺激，又能促使结膜辦密闭好愈合快，若炎性肉芽肿发生要及早予以彻底剪除。

综上所述，带蒂结膜瓣转位移植术取材方便，来源稳定，安全有效，是较好的翼状胬肉手术方式，在翼状胬肉尤其是复发性翼状胬肉的治疗中值得推广应用。

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覃冬菊，E-mail：qindongju@pudonghospital.org

上海市浦东新区卫生系统优秀青年医学人才培养计划资助项目(PWRq2011-15)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.15.013

R777.33

B

1008-8849(2015)15-1636-03

2014-07-05