经皮椎体成形术及后凸成形术中穿刺相关并发症研究现状

王 林综述，邓忠良审校

（重庆医科大学附属第二医院，重庆400010）

经皮椎体成形术及后凸成形术中穿刺相关并发症研究现状

王 林综述，邓忠良审校

（重庆医科大学附属第二医院，重庆400010）

脊柱； 脊椎穿刺； 椎体成形术； 并发症； 综述

经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）以其微创、时间短、费用低、患者耐受好、快速缓解疼痛、强化椎体的优势广泛运用于治疗骨质疏松性脊柱压缩性骨折、疼痛性椎体血管瘤、溶骨性椎体瘤等[1-2]。经皮椎体后凸成形术（percutaneouskyphoplasty，PKP）是PVP的一个更安全的改进技术[3]。PVP和PKP的主要技术为通道建立的穿刺技术和骨水泥的灌注技术。骨水泥灌注相关并发症的文献报道较多，但关于穿刺技术相关并发症的报道较少，本文就此类并发症及相关防范措施进行综述。

1 PVP和PKP术中穿刺相关并发症

1.1 局部麻醉药致全脊髓麻醉 全脊髓麻醉临床较为少见，多为硬膜外麻醉及神经丛阻滞麻醉时药物误入蛛网膜下腔引起的个案报道[4-5]。局部麻醉药在椎体成形术中主要用于皮肤到穿刺点骨膜逐层浸润麻醉，由于可经导管向伤椎内注入利多卡因阻滞其中的感觉神经末梢，以减轻在建立工作导管、骨水泥灌注时的疼痛，效果与静脉应用吗啡类药物及非甾体类抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDS）相似。任何不正确的进针角度都有可能造成椎弓根的破坏，王松等[6]报道，1例经T6椎弓根穿刺建立PKP工作通道治疗骨质疏松性椎体压缩骨折时，通过导管行伤椎内局部麻醉药止痛时发生全脊髓麻醉，经抢救后症状好转，随访中患者无骨水泥漏及脊髓损伤症状。

1.2 骨水泥漏 骨水泥渗漏是椎体成形术最常见的并发症，穿刺为其中主要因素之一[7]。应用经椎弓根入路行PVP/PKP时，错误的进针点、反复多次的穿刺都有可能导致椎弓根壁骨皮质的破坏，或是直接从椎板穿过进入伤椎使椎体后缘骨折，灌注的骨水泥从穿刺针道渗漏，特别是在椎弓根相对较细的胸椎，其椎管也相对窄，脊髓外缓冲间隙极其有限，可能会发生灾难性的并发症。在骨水泥渗漏至硬膜外、椎间孔内引起临床症状的报道相对较少，临床高达40%的病例如果不行术后CT扫描检查不能发现这种并发症的存在[8]。相对引起截瘫并发症的临床病例更少，文献中多以个案报道[9]，据Chiras等[10]报道仅占0.4%。骨水泥渗漏至硬膜内是一种罕见但严重的并发症，临床报道较少[11-15]。引起临床症状的决定因素在于渗漏的部位和骨水泥的量，一旦引起神经脊髓压迫症状，应行椎管减压术[16]。穿破椎体前缘或是终板，导致灌注骨水泥后渗漏致椎体前缘或是椎间隙。多次反复穿刺使穿刺通道直径增宽、拔针过早导致尚未凝固的骨水泥顺通道渗漏甚至渗漏致皮下形成“骨水泥尾巴”，需要手术取出[17-18]。

1.3 肋骨骨折 肋骨骨折在椎体成形术后发生率较低。在一组1 000节段椎体的椎体成形术患者回顾性研究中有7例（1%）肋骨骨折发生，是俯卧位手术患者中最为常见并发症[19]。但是其肋骨骨折并发症纳入标准为凡是椎体成形术后有穿刺点胸壁疼痛的患者，尽管有些病例未能被影像学检查确诊。大多数原因考虑为穿刺点的肌肉疼痛，而并非真正的骨折。目前临床上尚未见有因穿刺导致的肋骨骨折报道[8]。

1.4 软组织损伤 穿刺过程中主要的软组织损伤有关节囊、胸膜、硬脊膜的损伤。主要原因仍然多为穿刺点选择不当、角度偏差、位置不佳、反复穿刺等。相应的可能导致穿刺点的剧痛、气胸、硬脊膜囊破裂甚至硬膜内骨水泥漏。关节突关节、肋椎关节属于滑膜关节，内含丰富的神经、血管，对机械性刺激敏感，可产生剧痛，应避开穿刺或作局部注射麻醉。气胸发生在胸椎或胸腰段（肺气肿严重的患者）[20]。

1.5 血管性损伤 血管性损伤并发症是穿刺并发症中较为严重的并发症。穿刺损伤硬脊膜外静脉丛血管，出血可致硬膜外血肿形成压迫硬膜囊产生脊髓压迫症状[15]。应用椎弓根入路穿刺时，穿刺针穿破椎体皮质或者椎弓根外侧皮质时极有可能损伤到椎体相应的动脉或是其分支导致出血。Puri等[21]报道2例患者经椎弓根入路穿刺行PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折（1例L3、L4，1例T11、L1、L2、L3、L5）损伤椎体前方动脉致腹膜后血肿形成的病例。一例患者术后出现进行性的背痛，CT检查发现腰大肌血肿，经血管造影确诊为左侧L3节段腰动脉损伤，假性动脉瘤（3 cm×4 cm）；另一例患者术后表现为进行性贫血，经CT检查和血管造影确诊为右侧L3

节段腰动脉损伤假性动脉瘤（2.6 cm×1.6 cm）形成，肾下动脉夹层形成以及右侧穿刺点椎弓根骨折。2例患者均行血管栓塞术后治愈出院。在应用椎弓根外入路穿刺时，Heo等[22]报道在行L2椎体压缩骨折PVP治疗后出现患侧严重的疼痛和感觉障碍，CT和血管造影确诊为腰横动脉损伤致腹膜后血肿，经过介入栓塞治疗和血肿穿刺抽吸术（500mL血性液体）后治愈，随访中无神经压迫后遗症。

椎体成形术中骨水泥直接注入主动脉或其分支内在临床上罕见但非常严重的并发症，骨水泥栓子可能随着动脉压力游走到其他动脉内导致栓塞，发生组织缺血性疾病，严重者可能因一系列的循环、内环境改变导致死亡，文献中仅有1例报道[23]。

1.6 感染 任何有创操作技术都有感染的风险，穿刺也可成为感染的来源。活动性的局部感染或者全身性的感染是椎体成形术的绝对禁忌证[17]，术前应该严格排除一切的感染源，如局部穿刺点的脓肿、炎症或者呼吸系统、泌尿系、胃肠道系统的感染。对已存在的感染，应在术前控制活动性感染。感染可导致椎间盘炎，椎体骨髓炎，甚至硬膜外间隙感染[8]。文献中关于PVP/PKP术后感染多是以个案报道出现[24-26]。术前排除禁忌证、感染早期诊断处理、术中严格无菌操作及预防性抗感染治疗均是降低感染风险的手段。

1.7 椎管及椎体积气症 椎管及椎体积气症是PVP/ PKP术后少见的并发症，其发生的机制目前并不清楚。少数病例发生术后下肢疼痛、瘫痪等神经损伤表现。徐献明[27]报道，432例PVP/PKP患者术后CT发现19例椎体或椎管内积气（intraspinal air bubble，ISB），积气发生率为4.63%（20/432），ISB 12例，骨水泥内积气6例，椎间隙内积气1例。12例ISB患者中，1例出现下肢神经根性疼痛症状，1例出现下肢瘫痪症状，双下肢肌力为Ⅰ级。患者症状都在术后 6~24 h后消失。国外少见PVP/PKP术后ISB发生的文献报道。

2 降低并发症的措施

2.1 术前准备 术者选择合适的手术病例、手术方式，术前风险评估，术中谨慎的操作是获得最佳治疗效果和最小化手术并发症的最重要因素。难治性凝血功能障碍和出血倾向及活动性感染疾患为绝对手术禁忌证[17]。患者必须能在局部麻醉下能持续保持俯卧或侧卧位接受手术，疼痛耐受差、不配合者术前可使用止痛药或术中联合静脉复合麻醉，椎体内镇痛需谨慎。必要时可实施全身麻醉，一般情况下不推荐。术中操作时，对于严重性骨质疏松的患者，切勿暴力操作，因为轻微指力可能造成手术区域骨折。在手术体位摆放上，尤其在解剖关系复杂的上胸椎，因受肩关节、肩胛骨、肋骨等解剖结构的阻挡，使在C型臂下获得清晰的X射线图像极为不便，特别在侧位相透视时。术中使患者上肢上举抱头可减少上肢对透视的干扰，在胸骨下垫长形软枕可使肩胛骨、肱骨头下沉，可获得清晰侧位相[28]。术中透视确认解剖标志后才能穿刺。

2.2 穿刺入路选择 在穿刺入路选择上，胸椎椎弓根较小且扁，乔拴杰等[29]的一组大样本研究表明胸椎横径由T1~T3逐渐减小，由T3~T12逐渐增大，最宽者为T1，为12.00mm（平均8.1mm），最窄是T4为3.0mm（平均4.2mm），且横径男性显著大于女性。T1~T2椎体经椎弓根途径穿刺更安全。T3~T12椎体经椎弓根旁入路更安全可靠，因该途径中胸膜有肋骨保护，椎管有上关节面和椎弓根保护。史亚民等[30]研究表明，椎弓根内倾角T1~T9逐渐减小，T10以下为负角，男性内倾角显著大于女性。因此，根据椎弓根的内倾角度选择穿刺的角度尤为重要，切勿过度追求骨水泥在椎体内的对称分布而盲目增加内倾角度。根据腰椎的解剖结构，腰椎应首选经椎弓根入路。经横突上进入的椎弓根旁入路可以避免重要解剖结构（肾、肝、脾、椎弓根、椎间孔）的损伤，可作为次要选择路径。在行腰段椎弓根外路径穿刺时，Heo等[22]将椎弓根外中心水平线稍上方的穿刺点区域定义为可避免腰横动脉损伤的“安全区”。

2.3 影像学资料 通常认为透视成影像条件差和术者经验不足是发生穿刺时邻近结构损伤的主要原因。好的影像条件可实时监测穿刺针的位置，以及椎体相关解剖结构的范围，有学者认为在高分辨率二维X射线引导下穿刺较为安全，同时认为血管造影是对避免血管损伤是有帮助的，也有学者主张，为了更准确掌握进针路径相关参数及时发现穿刺损伤或早期骨水泥漏可在CT引导下穿刺操作[15，21]。在行腰段椎弓根术前仔细阅读X射线、CT或MRI片等影像学资料，预设穿刺路径参数对手术成功也是相当重要的。

2.4 ISB防范措施 椎管及椎体内积气并发症可能气体来源有2种：（1）术前病椎椎旁附近、椎间盘内存在的气体。（2）医源性气体：穿刺过程及器械管道中混入气体Feng等[31]对骨质疏松椎体骨折（328例）、脊柱感染（317例）、脊柱转移癌（302例）患者观察发现，椎体真空征发生率在骨质疏松性椎体骨折发生率最高，约为18.9%，多发性骨髓瘤中为6.4%。极少发生于脊柱感染（仅1例）。故对于发现脊柱真空征的患者，建议完善MRI检查，或是骨穿刺活检以便为后续治疗提供依据。也有学者报道，椎间盘真空现象内气泡压迫L5神经根引起急性腰痛及一过性根性症状的个例报道，CT平扫确诊椎间孔外侧与椎间盘之间存在气体。术中保持穿刺路径的正确和穿刺过程的准确及器械管道中空气的排除可降低椎管及椎体内积气并发症的发生率[32]。

综上所述，临床上椎体成形术穿刺相关的并发症并不少见，有些并发症一旦发生往往是灾难性的。因此，提高对此类并发症的辨识、防范、处理能力，并将其发生率最小化是十分必要的。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.015

A

1009-5519（2015）09-1322-03

2014-11-22

2015-01-21）

王林（1987-），男，四川内江人，在读硕士研究生，主要从事脊柱微创方向研究；E-mail：382896882@qq.com。

邓忠良（E-mail：Zhongliang.deng@qq.com）。