川崎病合并冠状动脉病变的演变及随访

蒋 真综述，余更生审校

（重庆医科大学附属儿童医院心脏中心/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿科学重庆市重点实验室，重庆400014）

川崎病合并冠状动脉病变的演变及随访

蒋 真综述，余更生审校

（重庆医科大学附属儿童医院心脏中心/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿科学重庆市重点实验室，重庆400014）

冠状动脉瘤； 黏膜皮肤淋巴结综合征； 预后； 随访研究； 综述

川崎病（Kawasakidisease，KD）是以全身血管炎为主要病理特征的急性发热出疹性疾病，多发生于5岁以下儿童，男童多见，易累及冠状动脉，形成冠状动脉扩张（coronary artery dilation，CAD）或冠状动脉瘤（coronary artery aneurysm，CAA），最常累及冠状动脉主干，其次是左前降支。由此引起的心血管损害已取代风湿性心脏病，成为儿童后天性心脏病的首要病因。流行病学调查显示，KD发病率呈逐年增高趋势。Nakamura等[1]对日本2009~2010年23 730例KD患儿调查发现，2010年KD发病率达239.6/10万。在KD急性期，9.3%患儿发生至少1种心血管病变，巨大冠脉瘤（giant coronary artery aneurysm，GCAA）的发生率约为0.24%，中小CAA为1.04%，CAD为7.26%，0.03%有冠状动脉狭窄，0.01%发生心肌梗死，1.19%患儿合并有瓣膜病变。本文就KD合并冠状动脉病变的预后作一综述，为临床提供信息咨询及随访依据。

1 KD冠状动脉异常的诊断

日本卫生部1984年制定了冠状动脉异常基本标准[2]：＜5岁患儿冠状动脉内径大于3.0mm，≥5岁大于4.0mm，或任一段冠状动脉内径是临近段的1.5倍。但由于小儿冠状动脉内径受年龄、体质量、体表面积等影响，目前我国在此基础上进一步更改为：＜3岁患儿冠状动脉内径大于2.5mm，3～9岁大于3.0mm，＞9～14岁大于3.5mm均为冠状动脉异常。其中，≤4mm为CAD，CAA内径小于5mm为小型动脉瘤，5～8mm为中型动脉瘤，＞8mm为巨大型动脉瘤。部分患儿采用冠状动脉内径与主动脉根部内径的比值（CA/AO）作为划分标准：CA/AO≥0.16为CAD，CA/AO≥0.30为中小CAA，CA/AO≥0.60为GCAA。

2 KD冠状动脉病变的演变

2.1 冠状动脉病变的近期演变

2.1.1 病变恢复 KD是一种自限性疾病，约55%冠状动脉病变可在 1～2年内恢复正常[3]。闵杰青等[4]对 254例KD合并冠状动脉损害患者的随访发现，单侧CAD约47.14%在3个月内恢复正常，17.5%患儿可延迟到6～12个月；双侧CAD恢复时间较单侧长，但随访1～3年均能恢复。80%轻度CAA在随访中可逐渐回缩，且在12～36个月内恢复正常；而GCAA恢复较差，24～36个月后仍遗留不同程度的冠状动脉损害。因此，急性期CAD多可恢复，大部分中小CAA在3年内可恢复正常，GCAA预后欠佳。

2.1.2 血栓形成 血栓形成是KD患儿冠状动脉病变的严重并发症，可进一步导致心肌缺血或梗死。形成原因与CAA出入口产生的管壁切应力损伤内皮细胞和内膜增生、KD血液高凝状态、瘤内血流速度低有关。其多见于大于或等于5 cm的CAA，尤其是GCAA，合并CAA瘤径越大，风险越高。血栓形成可发生在KD急性期，也可在后遗症期发生，但多在2年内发生[5]。早期正规抗凝、溶栓等治疗，大多数可以消退；若血栓机化，则消退困难。故早期发现CAA血栓形成及早期治疗可以提高KD患儿总体预后。

2.1.3 瘤体破裂 KD是一种全身性血管炎，急性期炎症持续进展，导致冠状动脉迅速扩张，形成GCAA；在各种因素作用下进一步导致瘤体破裂，是一种罕见而致命的CAA并发症。但其具体潜在危险因素尚不十分明确，目前认为男孩、年长儿、持续发热等对其可能有影响，另有报道称血压升高在CAA破裂中扮演重要角色[6]。随着医学技术的发展，部分早期发现的瘤体破裂，紧急行冠状动脉旁路移植术可抢救成功。但目前CAA破裂仍是急性期KD患儿死亡的主要原因之一。

2.2 冠状动脉病变的远期演变

2.2.1 动脉瘤持续存在 Holve等[7]研究显示，约5%患儿可有持续CAA，甚至可持续存在至成人期，多发生在GCAA，可无任何临床症状，部分多年持续存在的CAA，其内膜高度增殖，管壁仍处于积极重建状态，可导致一系列冠状动脉不良事件如心肌缺血发生。

2.2.2 冠状动脉钙化和狭窄 冠状动脉钙化和狭窄多见于GCAA，是KD的远期并发症。钙化多在KD发病5年后发生，主要包括瘤壁钙化和瘤腔内血栓钙化。Kaichi等[8]对141例KD患儿进行随访发现，初始CAA大于或等于6 cm的患儿易发生冠状动脉钙化，5、10、20年后其发生率分别为12%、44%、94%。冠状动脉钙化的出现对冠状动脉危险分层发挥重要作用，影响KD患儿的长期治疗[9]。而冠状动脉狭窄常出现在发病2年后或更远期，＞5 cm的CAA多见[10]。Samada等[11]对48例KD并发GCAA患儿随访10～31年发现，34例（70.8%）出现冠状动脉狭窄和（或）完全闭塞，14例（29.2%）出现心肌梗死。Tsuda等[12]研究也发现，冠状动脉狭窄发生率与CAD的直径有关，在并发GCAA的121例KD患儿中，5、10、15年冠状动脉狭窄发生率分别为44%、62%、74%，而CAA直径为6～8 cm的85例患儿中，其发生率分别为6%、20%、58%，CAA＜6 cm的77例患儿未发生冠状动脉狭窄。国内学者也有报道，恢复期对6例GCAA行冠状动脉造影，5例出现冠状动脉狭窄和（或）闭塞[13]。综上所述，冠状动脉钙化和狭窄的发生率与CAD直径有关，并随着时间推移，其发生概率增加。

2.2.3 动脉粥样硬化 动脉粥样硬化是KD合并冠状动脉病变的远期并发症，该类患儿血管内皮细胞损伤、炎症细胞浸润等，均是后期动脉粥样硬化形成的高危因素。Cho等[14]研究也指出，学龄期KD患儿合并有冠状动脉病变者，其总胆固醇、低密度脂蛋白、载脂蛋白B血浆水平较无冠状动脉病变者高，更易发生早期动脉粥样硬化。

2.2.4 侧支血管形成或再通 在KD远期治疗方面，仍可存在冠状动脉血管重塑或再通[15]，张丽等[13]随访5例出现冠状动脉狭窄的KD患儿发现，1例闭塞后再通，1例合并侧支血管形成。大多数情况下，心肌缺血表现与冠状动脉狭窄程度成正相关。Fukuda等[16]通过单光子放射计算机断层扫描（SPECT）随访研究发现，在7例出现冠状动脉狭窄的患儿中6例存在心肌缺血，其中5例随访过程中缺血程度变化不大，1例随着侧支循环的形成其缺血程度也发生变化，而1例正向冠状动脉狭窄进展的KD患儿，其心肌缺血程度随狭窄程度而变化，1例患儿接受了冠状动脉旁路移植术，术后心肌缺血消失。但由于儿童时期血管再生能力较强，侧支循环丰富，部分KD患儿并发CAL即使冠状动脉闭塞仍无任何心肌缺血表现。

2.3 心肌损害 心肌损害主要包括心肌缺血和心肌梗死。Kato等[17]通过对594例KD进行10～21年随访发现，约4.7%出现缺血性心肌病，而心肌梗死发生率约为1.9%。小儿早期心肌缺血常缺乏典型临床症状，可表现为无症状性心肌缺血，后期可演变为缺血性心肌病，出现心脏器质性病变，如房室扩大，心功能下降。心肌梗死是KD主要死亡原因之一，发病隐匿但凶险，约63%在睡眠或休息时发病，主要表现为心悸、呕吐、腹痛、胸痛等，但有约37%的患儿可无临床症状。急性期、恢复期均可发生心肌梗死，但多发生在起病后1年内，部分患儿可能在成人期才出现[18]。在KD发生心肌梗死的患儿中，19%为单支冠状动脉病变，49%为双支病变，21%为三支病变，主要梗死部位在前间壁和下壁，随着发生心肌梗死次数的增多，其病死率越高[19]。而急性期心肌梗死可进一步发展为心力衰竭[20]或心源性休克[21]，部分可因此而死亡。但汤昔康等[22]报道5例KD并发心肌梗死，其中2例合并CAA形成，2例CAD，1例未发现冠状动脉病变，5例均未发生死亡，提示目前随着抗凝、溶栓药物的正确、合理应用，心肌梗死发生率及病死率均有所下降。总体来说，KD合并心肌梗死的预后较差。研究表明，梗死后30年生存率为62.7%，梗死后并发室性心动过速的25年存活率为28.5%，其中伴有左室射血分数降低的患儿其存活率极差。另外，Subramanian等[23]发现，冠状动脉痉挛但无CAA形成也可导致心肌梗死发生。

总之，单纯KD不合并冠状动脉损伤的患儿预后良好，而KD合并冠状动脉损伤的预后取决冠状动脉受损的严重程度，以GCAA预后最差。KD的病死率在20世纪末为1%～3%[24]，急性期病死率较高，到21世纪初，Nakamura等[25]对6 576例KD患儿随访12~22年发现，其病死率为0.55%，且多数死于恢复期反复发生的心肌梗死，少数死于急性期GCAA破裂或急性心力衰竭。因此，对KD合并冠状动脉病变进行长期、分层随访至关重要。根据2006年中华医学会上海儿科分会心血管学组发布的KD随访方案[26]，主要随访内容包括超声心动图、心电图、冠状动脉造影、心肌灌注放射性核素检查、血清学指标，根据冠状动脉病变程度随访内容也相应改变。目前，随着科学技术的发展，一些无创而有效的方法，如CT血管造影（CTangiography，CTA）、MRI[27-28]、负荷超声心动图等也逐步应用于临床。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.014

A

1009-5519（2015）09-1319-03

2014-11-21

2015-02-11）

蒋真（1991-），女，四川达州人，在读硕士研究生，主要从事小儿心血管疾病的研究；E-mail：604712089@qq.com。

余更生（E-mail：yugengsheng@163.com）。