电视胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤41例报道

许 川，梅 宏，韩连奎，孙勇攀，刘 波，刘 迪

（贵州省人民医院胸外科，贵阳550002）

电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）是近年来胸外科最重要的热点之一，已经广泛应用于胸外科的各个领域。随着手术技巧的提高，在保证临床疗效的前提下，VATS所具备的微创的特点使得这项技术具备了强大的生命力和广阔的发展前景。收集2008年2月至2013年6月本研究组施行VATS切除纵隔肿瘤的患者41例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年2月至2013年6月需纵隔肿瘤切除的患者41例，其中男21例，女20例；年龄15～72岁，平均43.8岁；病例中无症状查体23例，胸痛8例，胸闷不适10例。患者入院后均行胸片及胸部增强CT扫描，术前明确肿瘤的位置、大小、有无包膜，以及与周围重要结构的关系，初步判断病变性质及是否适合VATS。术后病理诊断胸腺瘤12例（良性11例，浸润性1例，其中4例合并重症肌无力），胸腺囊肿4例，支气管囊肿7例，神经源性肿瘤12例，食管囊肿1例，心包囊肿2例，成熟畸胎瘤3例。肿瘤位于前纵隔19例，中纵隔9例，后纵隔13例。本组有3例胸腺瘤和2例神经源性肿瘤（直径大于6.0cm）。

1.2 方法 全身麻醉双腔气管插管，健侧单肺通气，备开胸包。

1.2.1 前纵隔肿瘤 肿瘤居中、偏右侧及胸腺瘤合并重症肌无力者经右胸入路，肿瘤偏左者经左胸入路。通常为后倾15°～30°健侧卧位，胸腔镜自患侧腋后线第6肋间置入，其余2个操作孔根据肿瘤位置而定，多选择腋中线第3肋间及腋前线偏前第5肋间。对于胸腺瘤合并重症肌无力患者，应将胸腺瘤、胸腺组织及前纵隔的脂肪组织一并整块切除。对于较小的胸腺囊肿及单纯胸腺瘤，如果术中直接探查显露肿瘤较困难，可将肿瘤区域的周边组织一并切除。对于畸胎瘤患者可通过胸腔镜用电凝钩、超声刀及吸引器配合切除，无法切除的残留囊壁用电凝烧灼。肿瘤蒂部较大的滋养血管以超声刀或钛夹处理。

1.2.2 中纵隔肿瘤 取侧卧位，胸腔镜切口位于腋中线第7肋间，2个操作孔分别位于腋前线和腋后线。中纵隔肿瘤多为囊性病变，操作简单。如囊肿巨大，影响手术视野及操作，可先行囊肿引流减压以方便手术切除；如有小片切除困难的囊壁，可用电刀破坏残留的囊壁上皮层，以减少术后复发。

1.2.3 后纵隔肿瘤 前倾15°～30°健侧卧位，胸腔镜切口位于腋中线第7肋间，2个操作孔的位置根据肿瘤位置而定。先用电凝钩打开纵隔胸膜，钝性加锐性分离肿瘤基底部，较粗的滋养血管使用钛夹处理。胸顶部肿瘤的切除中注意保护星状神经节。

2 结果

39例患者在全胸腔镜下完成操作，其中2例后纵隔哑铃型神经源性肿瘤，其瘤蒂伸入椎间孔，与骨科合作，先取后正中切口行椎管内肿瘤切除，然后VATS切除肿瘤的胸内部分。2例患者术后发生Horner综合征，均为胸顶部神经源性肿瘤，予以神经营养治疗，出院时明显好转，随访1个月后恢复正常。中转开胸2例，1例为胸腺瘤合并重症肌无力，分离胸腺左上极时，撕破胸腺静脉与无名静脉交汇处，出血800mL，加做胸骨部分劈开，修补血管裂口；1例为畸胎瘤，与心包、肺叶粘连致密且肿瘤较大，镜下操作困难，遂中转开胸。

全组手术时间30～240min，平均65.2min，术中出血20～800mL，平均135mL，术后闭式引流时间2～5d，平均2.5d，术后住院时间5～12d，平均7.5d。3例胸腺瘤患者因术后病理诊断在B1级以上，予以局部放疗，随访2年以上无复发。4例胸腺瘤合并重症肌无力患者术后予以激素替代治疗6个月（泼尼松60mg每日1次，持续3个月，第4个月起每周减5 mg）。激素替代治疗结束后有1例可停用溴吡斯的明，其余3例仍需服用，但较术前用药量减少。

3 讨论

纵隔内组织器官较多，胎生结构来源复杂，是人体结构中发生肿瘤类型最复杂的区域。因此，原发性纵隔肿瘤来源多样，形态、大小、肿瘤的性质及发生部位各异。最常见的纵隔肿物是神经源性肿瘤、胸腺瘤、原发性囊肿、淋巴瘤和生殖细胞肿瘤，这些纵隔肿瘤又有各自的好发部位。大多数纵隔肿瘤是良性的，占58%～75%。原则上，纵隔良性肿瘤一经诊断应及时手术。恶性肿瘤广泛转移在取活检明确诊断后应放弃手术，行放疗或化疗[1-2]。

纵隔肿瘤多为良性，包膜完整，无明显外侵，手术操作多较为简单。近年来随着人们健康意识的提高，参加体检的人群不断增多，使得越来越多的纵隔肿瘤得到早期诊断。本组患者中有23例无明显症状而因体检发现时就医，其他患者也没有特异性症状。对于这些良性的以及体检发现的较小的纵隔肿瘤而言，传统的开胸手术就成为典型的“大切口、小手术”，切口创伤巨大。胸腔镜技术相比开胸，具有创伤小、恢复快、美观的特点，又不增加额外的耗材，同时又能达到和开胸手术相同的手术效果，在相当大的程度上取代了常规开胸纵隔肿瘤切除。

纵隔肿瘤的大小、位置、形态、包膜是否完整及其与周围器官的关系，对于判断肿瘤性质及决定是否行VATS至关重要[3]。恶性或浸润性肿瘤一般采用开胸手术治疗，VATS可作为术中探查或取活检[4]。绝大多数界限清晰，包膜完整的良性纵隔肿瘤可经VATS完全切除。

前纵隔常见的肿瘤包括胸腺瘤、胸腺囊肿及畸胎瘤。对于单纯的胸腺瘤和胸腺囊肿，因其包膜完整和乏血供的特点，VATS切除简单易行。对于胸腺瘤合并重症肌无力的患者，手术的要求是要完全切除胸腺组织并行前纵隔脂肪组织清扫。胸骨正中切口或经颈和胸骨T型切口显露好，可行扩大胸腺切除，但创伤大，有胸骨感染的风险。胸腔镜下胸腺扩大切除在技术上是可行的，前纵隔脂肪的清扫范围与胸骨正中切口相仿[5-6]，但缺乏大宗、长期的观察。本组有4例胸腺瘤合并重症肌无力的患者接受了VATS胸腺扩大切除，术后近期疗效是可以接受的。但有1例患者因术中撕裂无名静脉而中转开胸止血，应吸取教训，在游离胸腺后方时要循序渐进，先显露左无名静脉与上腔静脉的交汇处，再沿无名静脉分离胸腺后方，胸腺静脉可良好显露，用超声刀慢凝切断。畸胎瘤因其病史长及分泌的特点，与周围器官常粘连较重，甚至穿入周围组织，在胸腔镜手术探查中要引起重视，如镜下操作困难，应及时中转开胸。

中纵隔的各类囊肿是VATS的良好适应证。较小的、粘连较轻的纵隔囊肿可完整切除。大的囊肿影响手术视野可先行囊肿引流，肿瘤缩小后利于手术剥离。对于囊壁厚，与重要器官及血管粘连重的支气管源性囊肿，不必勉强分离，可残留部分囊壁，电刀破坏残留的囊壁上皮层使其失活，术后复发者极少，安全可靠[7]。

后纵隔肿瘤多为神经源性肿瘤，成人大多为良性，包膜完整，质地韧，血供不丰富，切除多无困难，但对于胸顶部较大的神经源性肿瘤的VATS切除，应充分评估，高度重视。位于胸廓入口处的神经源性肿瘤，周围紧邻锁骨下血管、星状神经节、胸交感神经等重要结构，在包膜内分离肿瘤，大出血的风险较小，但因较大的神经源性肿瘤往往基底部较宽，表面光滑，活动度不大，如果基底部暴露不佳，在邻近星状神经节处操作易造成损伤，导致术后的Horner综合征。本组有2例术后出现Horner综合征，瘤体直径均超过6cm，考虑与术中星状神经节周围的器械操作的热损伤有关。对此本研究得出的体会和解决方法：（1）缝线牵引肿瘤，获得更好的基底部显露。（2）了解星状神经节的安全处理范围，在第2肋骨上缘或更低位置针对交感神经链的操作一般不会引起Horner综合征的眼部症状[8]。（3）在邻近星状神经节处的热操作应短时、低功率。对于胸顶部神经源性肿瘤，其瘤蒂伸入椎间孔，以往认为是VATS的禁忌证。本组有2例这类病例，与骨科合作，后正中切口处理瘤蒂，VATS切除胸内肿瘤，较单个科室处理胸顶部神经源性肿瘤更安全、微创。

随着胸腔镜器械和外科技术的发展，大部分纵隔肿瘤都可以用胸腔镜完成。对于有条件的病例，VATS纵隔肿瘤切除是安全可行的，而且具有创伤小、痛苦轻、恢复快等的特点，比传统手术更有优势，可代替开胸手术，值得推广。

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