瘢痕子宫再次足月妊娠阴道分娩最佳方法的探讨*

董秀英

(河北省青龙满族自治县医院，河北 青龙 066599)

我院对2012年6月至2014年3月在本院住院的400例瘢痕子宫再次足月妊娠分娩者，进行了一项临床研究。现报道如下:

1 资料与方法

1.1 研究对象:2012年6月至2014年3月在我院妇产科住院的瘢痕子宫再次足月妊娠者。年龄26～42(29.52±2.63)岁，孕次 2～3 次，均有一次子宫下段剖宫产史，均无阴道分娩史，距上次剖宫产时间2～8年，平均为 4.67±1.42 年;孕周为 37～41 周;所有研究对象的年龄、孕周、身高、体重及胎儿体重的估计值等指标比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:对2012年6月至2014年3月在我院妇产科住院的瘢痕子宫再次妊娠者，排除阴道试产禁忌症，随机选400例作为研究对象行阴道试产，并随机分成四组，每组100例。第一组采取①方法，必要时采取⑤;第二组采取①+②方法，必要时采取⑤;第三组采取①+②+③方法，必要时采取⑤;第四组采取①+②+③+④方法，必要时采取⑤;并选同期瘢痕子宫再次足月妊娠无阴道试产禁忌者100例作为对照组，不予以任何干预措施，待自然分娩。比较各组阴道试产的成功率。

1.3 阴道试产的适应症:①前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂，且术后愈合良好，无感染。②前次剖宫产指征不存在，又未出现新的剖宫产指征;宫颈成熟良好，无头盆不称，此次妊娠具有阴道分娩条件。③无严重的妊娠并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症。④超声提示子宫下段前壁完好无损，瘢痕处厚度达0.3cm以上，且瘢痕处没有胎盘附着。⑤此次妊娠距上次剖宫产时间2年以上。⑥患者及家属接受阴道试产，并同意阴道试产失败中转剖宫产。⑦医院具有随时手术、输血和抢救的条件。

1.4 对研究对象实施的干预方法:①产前健康宣教:由经过专业培训的课题组成员向其家属交待此次妊娠病情评估情况，阴道分娩的优点及二次剖宫产所面临的风险;使其自愿接受阴道试产，同意阴道试产过程中出现异常情况随时中转剖宫产术;并签署相关知情同意书。②全程实施导乐陪伴分娩(由产妇自己选择助产人员陪伴分娩，并有丈夫陪伴)。③产程中在胎心监护的同时，采用超声适时观察子宫下段厚度，宫颈口扩张情况，胎心音及胎儿脐带血流S/D值，以便及时发现异常情况，及时正确处理，避免发生子宫破裂及胎儿宫内窘迫等意外。④产妇规律性宫缩进入潜伏期后，宫颈Bishop评分在3分以下，予以间苯三酚80mg加入5%葡萄糖100mL快速静点(20min内);当宫颈口开大3cm，行人工破膜后30min再次同法快速静点间苯三酚80mg，促进子宫颈口扩张，缩短产程，减轻产妇痛苦。⑤适当的利用助产技术－产钳及胎头吸引术，尽量缩短第二产程，禁用加腹压。

1.5 评估指标:观察组与对照组阴道试产的成功率，阴道试产失败的原因及所占的比例。

1.6 统计学方法:选用SPSS17.0软件对本次研究的数据进行统计学分析，计量资料采取t检验，计数资料用百分率表示，采取卡方检验进行计数资料的数据对比，P＞0.05 表示两组数据差异无统计学意义;P＜0.05表示两组数据差异有统计学意义;P＜0.01表示差异显著。

2 结果

表1 各组采取的干预方法及阴道试产成功率(%)

2.1 观察组A1采取①方法，必要时采取⑤，阴道试产的成功率为38%;观察组A2采取①+②方法，必要时采取⑤，阴道试产的成功率为49%;观察组A3采取①+②+③方法，必要时采取⑤，阴道试产的成功率为67%;观察组A4采取①+②+③+④方法，必要时采取⑤，阴道试产的成功率为85%;对照组阴道试产的成功率为12%。观察组与对照组比较，差异有显著性(P＜0.01);观察组A4与A1、A2相比较差异有显著性(P＜0.01)，具有统计学意义;观察组A4与A3相比较，(P＜0.05)差异有统计学意义。见表1。

2.2 对瘢痕子宫再次足月妊娠符合条件者进行阴道试产时，以下因素是试产失败中转剖宫产的主要原因。如:过度精神紧张、惧怕分娩痛等;胎儿宫内窘迫;先兆子宫破裂或可疑子宫破裂。如采取必要的干预措施，可提高瘢痕子宫这类特殊人群的阴道分娩率，降低剖宫产率。特别是采取综合干预方法①+②+③+④方法，必要时采取方法⑤，可大大提高瘢痕子宫阴道分娩率，是本研究中的最佳方法。观察组4与其他各组相比，P＜0.01，效果显著，具有可比性。见表 2。

表2 各组中转剖宫产原因及所占比例 (%)

3 讨论

近年来，随着围产医学的进展，麻醉和剖宫产技术的提高，以及抗生素的发展应用，剖宫产手术时间缩短了，手术的安全性大大提高，致使剖宫产的指征发生了演变，诸如损伤较大的臀位牵引术、中高位产钳术，头皮牵引术等已被较为安全的剖宫产手术代替。实践证明，必要时机的剖宫产手术确实为降低孕产妇的死亡率及围生儿症死率发挥了重要作用。但是随着剖宫产安全性的提高，越来越多的孕产妇选择剖宫产作为分娩方式，致使国内剖宫产率出现迅猛增加的现状，特别是医生不严格掌握手术指征，导致的社会因素剖宫产率呈直线上升。国内部分城市剖宫产率超过50%，有的甚至达到70%以上［1］，这是一种令人担忧现象，应引起全社会的重视。毕竟剖宫产手术不是降低两率的唯一手段，它在解决某些难产的同时，也存在一定的弊端，给母亲和胎儿也带来了不同程度的损害，尤其剖宫产导致的远期并发症如:盆腔粘连等远期并发症明显的增多;产时产后出血是阴道分娩的3倍，新生儿并发呼吸系统疾病率也明显高于阴道分娩者;同时医务人员也身受其害，由于阴道分娩率下降，年轻医生缺乏产程实践，识别和处理难产的基本技能逐渐退化，剖宫产成为大部分产科医生解决难产的唯一手段，由此给社会带来的危害越来越大。因此，降低剖宫产率势在必行。

现在面临国家生育政策的调整，越来越多的瘢痕子宫者将面临再次妊娠分娩方式的选择。剖宫产术后子宫形成瘢痕常被作为剖宫产的一个指征，这已成为提高产科质量、降低剖宫产率的一个障碍。1916年国外的Graigin首先提出了“一次剖宫产，次次剖宫产”的观念，这一观点对预防瘢痕子宫破裂确实起到了很大的作用，但也影响了瘢痕子宫再次妊娠行阴道试产的选择。瘢痕子宫选择剖宫产的理由多是惧怕子宫破裂，危及生命。国内外文献报道，剖宫产术后阴道分娩成功率在 34.1%～90.1%之间［2］，子宫破裂发生率为 0－1.1%［3］。众多临床研究证实，瘢痕子宫再次妊娠后，如果前次剖宫产指征已不复存在，又没有出现新剖宫产指征时，可以进行阴道试产的。国内有项临床研究报道:瘢痕子宫阴道试产成功率为 73.53%［4］;国外的Darid对7322例疤痕子宫足月妊娠孕妇进行阴道试产，其成功率为87%，明显的高于国内相关报道。

我院是全国危重孕产妇监测医院，年分娩量约4200人。通过对2008年1月至2013年12月在我院住院分娩的23316病例资料进行回顾性统计分析，结果显示:2008年1月至2010年12月剖宫产率直线上升，达 55.3～63.8%，远远高于世界卫生组织规定的15%指标，也明显高于秦皇岛市卫生局要求的县级医疗机构剖宫产率控制在30%以内的目标;其中社会因素剖宫产率占第一位;2011年1月至2013年12月，剖宫产率稍有下降，瘢痕子宫成为剖宫产的第一位因素;占剖宫产率的55%左右。针对上述现状，我院进行了本课题研究，此项研究进一步证实了瘢痕子宫再次妊娠，排除阴道试产禁忌症，选择合理的干预方法，是可以安全经阴道分娩的。本研究结果显示:精神紧张、惧怕分娩痛、过分担心胎儿宫内安危及子宫破裂是阴道试产失败的主要原因。通过入院后的①产前健康宣教，使产妇了解分娩过程、阴道分娩的优点及再次剖宫产的高风险，从心理接受阴道试产，可明显的提高阴道试产的成功率;②产程中有丈夫参与及产妇自己选择的助产医生全程导乐陪伴，进一步消除产妇的紧张情绪及过分担忧，缓解精神因素导致的疼痛，增加阴道分娩的信心;③产程中除行胎心监护外，适时应用超声监测子宫下段瘢痕处厚度及连续性、宫颈口扩张情况，胎心音及胎儿脐带血流S/D值，及时向产妇及其家属反馈当前胎儿宫内安危状况、子宫下段瘢痕状态，一方面消除产妇的紧张担忧、增加其试产的信心;另一方面以便及时发现异常情况，及时正确处理，进一步提高了阴道试产的成功率，同时也避免子宫破裂及胎死宫内等意外发生。④产程中间苯三酚的应用使宫颈软化、消除水肿，有利于宫口扩张加速产程进展，同时能解除子宫平滑肌的痉挛性收缩、缓解宫缩痛，降低因产程长、宫缩过强所致的胎窘及先兆子宫破裂及子宫破裂的发生，从而提高阴道试产成功率。⑤适当地利用助产技术－在第2产程适当增加胎头吸引器的应用，禁止加腹压，尽量缩短产程，预防宫缩乏力、胎窘等因素所致的中转剖宫产率。产后常规肌注益母草注射液1mL，日三次，促子宫收缩，减少产后出血;并注意观察尿液色泽、阴道流血情况，警惕子宫瘢痕裂开，必要时行超声检查，了解子宫下段的完整性，排除子宫破裂。总之，对瘢痕子宫再次足月妊娠符合阴道试产条件者，联合使用①+②+③+④方法干预，必要时再采取方法⑤(阴道助产技术)，大大的提高了阴道试产的成功率(占85%)。使瘢痕子宫因素导致的剖宫产率降到20%～30%。该方法简便易行，效果可靠，具有安全性、科学性及创新性，值得推广应用。

［1］ 黄磊.剖宫产术后再次妊娠208例分娩方式临床分析［J］.医学临床研究，2008，25(3):551～552.

［2］ 庚正惠，马楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择［J］.中华实用妇科与产科杂志，2000，16(5):275～276.

［3］ 刘淳，邹吟，朱钟治，等.剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功因素的分析［J］.上海医学，2000，23(12):753～755.

［4］ 丁平.瘢痕子宫再次妊娠的分娩结果探讨［J］.四川医学，2013，34(7):1017～1019.