异位妊娠腹腔镜保守手术中行输卵管逆行通液的应用价值*

黄 平，陈光元

(广东省深圳市松岗人民医院妇产科，广东 深圳 518105)

异位妊娠(Ectopic Pregnancy，EP)是妇科常见的急腹症之一，其中以输卵管妊娠最为常见，近年来由于输卵管炎的患者明显增多，导致输卵管不畅的发生也有明显升高的趋势，导致EP发病率呈上升趋势。随着医疗技术的不断创新和突破，阴道彩超的介入使得EP能够在未破裂时得到诊断，从而采取及时的治疗措施。目前EP的治疗主要有根治性手术，即输卵管切除术和保守性治疗［1］。对于有生育要求的妇女，采用保守手术可以保留患者输卵管，提供再次生育的机会。而随着腹腔镜技术的不断成熟和在临床上的广泛应用，使EP由创伤较大的剖腹手术向微创的腹腔镜手术治疗转化，研究显示LCS能明显提高宫内妊娠率［2，3］。我院在2011年1月至2013年6月期间，对48例EP患者在LCS后行输卵管逆行通液术进行治疗，取得了满意的疗效，现将研究结果汇报如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2011年1月至2013年6月在我院接受LCS治疗的EP患者96例。纳入标准:①腹腔镜内出血量＜500mL，术前无休克症状;②入选妇女的男方精液检查至少2次，结果正常或者轻度少弱精;③18～45岁不孕妇女，正常性生活1年以上，妇科和超声检查盆腔无明显异常;④病历资料齐全，配合本次研究，且随访无脱落。排除标准:①排除急性生殖道感染和盆腔感染;②排除严重心、肺、肝功能不全，无法耐受手术者;③子宫后倾固定活动度欠佳或子宫直肠凹陷封闭，严重盆腔粘黏患者;④排除妇科及超声检查发现有明显盆腔病变或子宫内膜病理检查异常者。随机将患者分为两组，各48例。观察组:年龄21～44岁，平均年龄(27.2±11.2)岁，原发性不孕 21 例，继发性不孕27 例，不孕年限 1～22 年，平均(4.1±2.2)年，孕次 0～3次，平均孕次(1.8±0.5)次(包括分娩史、人工流产史和药物流产史)，盆腔手术史9例，阑尾切除手术史7例，剖宫产手术史6例;对照组:年龄22～45岁，平均年龄(27.8±10.5)岁，原发性不孕 23 例，继发性不孕 25 例，不孕年限 1～20 年，平均(4.2±1.8)年，孕次 0～3 次，平均孕次(1.7±0.6)次，盆腔手术史 11 例，阑尾切除手术史8例，剖宫产手术史4例。两组患者的年龄、不孕类型、不孕年限等一般资料相比，差异不显著(P＞0.05)，在本次研究中具有可比性。本次研究经过医院伦理委员会批准，并在患者知情同意的情况下进行。

1.2 方法:观察组在手术后插管行输卵管逆行通液术;而对照组仅接受保守手术治疗。LCS:使用Storz腹腔镜操作系统，患者行气管插管全身麻醉。CO2气腹成功后，先进入腹腔镜，腹腔镜下探查盆腹腔，输卵管妊娠诊断无误后，于双侧下腹5mm切口进行穿刺，暴露患侧输卵管，常规采用输卵管切开取胚术或伞部挤压术［4］。输卵管逆行通液术:于患侧输卵管壶腹部切开，于左下腹10mm操作孔将标本袋送入腹腔装入标本取出，创面双极电凝止血，经左下腹操作孔置入直径子宫输卵管通液气囊胶管，通液的尾端留在腹腔外。经左下腹操作孔置入无菌12号Foley’s氏子宫输卵管通液双腔气囊胶管，通液的尾端留在腹腔外，将通液管气囊端插入手术侧输卵管伞并达壶腹部，无齿输卵管钳夹持输卵管伞与壶腹部之间，暂时阻断健侧输卵管伞部，在腹腔外经输卵管通液管注入美兰液20～80mL，观察宫颈外口美兰液溢出情况，保持持续的推注压力，使伞部无或少量美兰溢出为好［5］。

1.3 观察指标:统计两组患者的手术时间、术中失血量和肛门排气时间，随访检查两组患者的输卵管通畅情况及妊娠情况，随访时间12个月。输卵管通畅结果判断，通畅:输卵管通畅:术后双侧输卵管显影，形态柔软，患者无腹痛腹胀不适感;通而欠畅:24h后摄片输卵管伞端造影剂聚集成团，弥散不良;不通:输卵管部分或完全不能显影。

1.4 统计学处理:统计学处理本组采用SPSS19.0进行统计分析，计量资料采用(±s)表示，行t检验，计数资料比较采用卡方检验，以P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 两组患者术中情况和术后恢复比较:观察组术中失血量和肛门排气时间与对照组相比差异不具有统计学意义(P＞0.05)，但手术时间明显长于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者术中情况和术后恢复比较(±s)

表1 两组患者术中情况和术后恢复比较(±s)

注:两组相比，*P＞0.05

组别 例数 手术时间(min)术中失血量(mL)肛门排气时间(d)观察组 48 78.5±13.3 32.5±12.6 1.13±0.51对照组 48 68.8±9.2 31.2±13.9* 1.08±0.62*t 2.938 0.340 0.305 P＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

2.2 两组患者输卵管通畅情况比较:治疗3个月后，观察组通畅率为87.5%(42/48)，对照组为66.7%(32/48)，两组相比，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者输卵管通畅情况比较 (n)

2.3 两组患者妊娠结局比较:随访一年后，观察组宫内妊娠率和重复EP率分别为85.4%(41/48)和2.1%(1/48)，对照组为 64.6%(31/48)和 4.2%(2/48)，两组宫内妊娠率相比，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者输卵管通畅情况比较 (%)

3 讨论

EP的传统手术方法常采用患侧输卵管切除术，此术式既能切除EP病灶，又能及时止血，但缺点是减少了再次妊娠的机会。对于有生育要求的妇女，采用保守手术可以保留患者输卵管，提供再次生育的机会。而随着腹腔镜技术的不断成熟和在临床上的广泛应用，使EP由创伤较大的剖腹手术向微创的腹腔镜手术治疗转化［6］。腹腔镜手术由于没有腹部大切口，对于输卵管的创伤更小，没有手套、纱布对组织的损伤，大大减少了术后盆腔粘连的机会［7］。手术同时还能清晰的查看整个盆腔状况，松解粘连，矫治对侧输卵管堵塞，此外，由于输卵管具有较强的再生能力，即使留在原位的输卵管碎片也可能再生为有功能的输卵管［8，9］。因此，与输卵管切除术38.1%的宫内妊娠率和9.8%的异位妊娠率相比，LCS治疗EP能明显提高妊娠率。常规置管通液术操作会加大患者盆腔感染的几率或导致子宫内膜异位，而输卵管逆行通液术可以在一定程度上减低感染发生的风险。

本次研究对48例EP患者在LCS后采取输卵管逆行通液术进行治疗，另外48例EP患者仅接受LCS治疗。在LCS后输卵管逆行通液术的操作中，妇科医师在腹腔镜下操作准确、直观，可动态地观察输卵管双侧通畅或双侧阻塞，单侧通畅或阻塞，并能根据输卵管通畅情况和患者自觉症状给予加压，通过对输卵管的挤压、分离及增大其内液体静压力，利于药液疏通或清洗输卵管管腔，使粘连的输卵管开通而产生治疗作用。我们的研究发现，接受通液术的患者，其手术失血量以及肛门排气时间并未明显增加，说明通液术并未增加患者的不安全性，患者也容易接受。尽管手术时间相对较长，但是在患者可接受范围之内。我们对两组患者的输卵管通常情况及随访的妊娠结果进行统计，发现接受逆行通液术的患者输卵管通畅情况明显好于未接受逆行通液术的患者，且1年后宫内妊娠率明显更高，重复EP率明显更低。此前研究发现，术中输卵管通畅者，大部分都能正常妊娠，而术中通而不畅患者是重复性EP发生的重要人群，早期发现采取适当措施能降低EP的发生。因此，卵管逆行通液术不仅能治疗EP，改善输卵管通畅情况，还能对未通畅的输尿管进行预测，及时发现EP再发生的风险，有利于妊娠结果的改善和提升。

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