我国新型农村合作医疗费用控制研究*

蔡利强，王正平，金惠敏

(1.上海市浦东新区大团社区卫生服务中心，上海 浦东新区 201311 2.上 海 市 浦 东 医 院，上海 浦东新区 201311)

1 资料与方法

1.1 本文通过CNKI中国知网下中国医院知识总库CHKD中的CHKD期刊库，以“新型农村合作医疗and%费用控制”为检索策略检索自2003年至2014年9月的所有相关文献。之所以选择2003年作为起始点，是因为新型农村合作医疗保险制度自2003年起开始在部分试点地区实施，相关研究和文献也是在2003年才开始有被登载。

1.2 对检索文献中所记述的费用上涨原因进行分析汇总，找出造成费用上涨最多的一个或几个原因。另外，以这些原因为基础，找出文献中的相关解决方法，查看各地区对相应问题是如何解决的。

1.3 来源CHKD期刊库，共检索文献40篇。其中1篇为回顾十年新农村合作医疗的政策历程，2篇重复投稿，故此3篇文献不在分析之列。其余37篇文献中，24篇是在当地省、市、县的关政策环境下进行实际考察和研究并进行分析总结得出的文献结果，其考察地区包括上海、湖北、背景、河北、江西、安徽、山东等10个省，共16个地区;13篇是在全国背景下从各个角度探讨医疗费用问题。

2 结果

2.1 医疗支付方式的的不合理性导致新农合费用的不合理增长，长期以来新农合一直采取按医疗服务项目事后付费的方式提供医疗保险服务［1］，这种支付方式的弊端是医疗机构没有控制费用的压力，很容易因为趋利行为对患者进行“诱导需求”，具体表现在开大处方、滥检查、增加服务项目，这些行为都使医疗费用急速上涨。

2.2 医疗资源的垄断和患者无序就医导致医疗费用的不合理增长，一方面是中西部地区，特别是在偏远的农村地区的乡或县定点医疗机构较少甚至，部分地区只有一家，使得这些医疗机构在当地具有垄断性，省、市级医疗机构在医疗技术和医疗设备上具有垄断性，医生相对于患者在医学知识的储备上具有垄断性，这一系列的垄断性导致了医疗机构的垄断地位，使得医疗机构在逐利动机下更易于获得较高的医疗利润;同时在沿海地区的新农合患者对医疗服务的要求过高，小毛小病都自行前往二三级医院就诊，小病大治和无序就诊的不良就医行为导致新农合费用的不合理快速增长。

2.3 新型农村合作医疗对农民就医报销比率逐年递增，所引发了部分患者的道德风险，出现了冒用他人新农合医疗保障卡就医的情况，也使得医疗费用不合理的增长，例如上海有学者就认为当地“医保改革实施以来，冒用医疗保障卡的现象突出”［2］。

2.4 相对前三种原因导致的医疗费用不合理的增长，也有一部分原因造成了医疗费用的合理增长，即疾病谱的变化使得慢型重病逐渐增多导致费用的增长，新药品和以技术的出现增加了医疗费用，以及随着我国人均收入水平的提高，医疗需求被释放导致的医疗费用增长。

3 讨论

3.1 针对新农合医疗支付方式不合理导致的医疗机构的“诱导需求”行为

3.1.1 根据新农合按服务项目事后付费的方式存在不合理性，各级卫生主管部门都在制定符合自身特色的支付改革方式，包括定额支付、按人头支付、按病种支付等［3］，不同的供方支付方式能对医疗卫生服务提供方产生不同的激励作用，从而影响其行为，对医疗保险费用控制、医疗卫生服务管理质量和病人满意度等产生深远影响［4］。例如，2012年浦东新区率先开展新农合“按人头支付”改革，即根据各社区卫生服务中心服务的参加新型农村合作医疗的人数预付固定总额，在保证医疗需求的前提下合理控制费用，对比统计显示，2012年1至7月，浦东新农合基金支出与2011年同比上涨16%，环比平均上涨11.5%;而8至12月基金支出同比下降6.2%，环比下降2.1%，新农合“按人头支付”改革初显成效，杜绝了医疗机构诱导需求的“方便之门”［5］，2013年大团社区卫生服务中心在新农合按人头支付改革的基础上探索新农合单病种定额支付试点工作，创新新农合医疗支付新模式。又如湖北荆州市就采用混合支付的方式在医疗费用控制上取得了很好的效果。

3.1.2 加强信息网络化的建设，将监督管理部门的网络与医院网络进行联网，以便监督和核查医院对患者的收费情况;监管部门还可通过网络公示各医疗机构的医疗服务行为，以便公众对医疗机构进行监督，减少医疗机构“诱导需求”的行为发生。

3.1.3 规范基本用药目录，甚至对医疗服务项目和检查项目也制定基本目录，对于一些大病重病确实需要运用新药和新设备技术的患者按一定比例付费，就可以减少部分不合理费用。

3.2 针对医疗机构的垄断地位及无序就诊导致的新农合费用的不合理增长

3.2.1 应引入竞争机制，使有能力和条件的民营医院也可作为定点医院对患者提供医疗服务，增加县、乡的定点医疗机构数量。同时，对定点医疗机构实行严格的准入制度和考核制度，对于不合格的定点机构取消其资格。只有对医疗机构进行这种可进可出的动态管理，才能保证医疗机构的服务规范，打破其垄断。

3.2.2 完善双向转诊和逐级转诊制度，在完善双向转诊和逐级转诊制度基础上结合全国在开展的家庭医生工作，加强宣传逐级转诊和合理就医的观念，使患者在当地解决一些小病或在大病恢复期在当地机构进行恢复，以减少大医院的就诊压力。

3.3 针对患者的“道德风险”行为

3.3.1 针对患者的“道德风险”行为，可实行门诊个人帐户包干制度。个人帐户资金属个人所有，可以自由使用，节余归己超支自付，并实行滚存节转，可以依法继承。引导公众理性就医，加强对新型农村合作医疗保险相关制度的解读，使公众理性就医。

3.3.2 应根据各地区的情况，调整起付线，或不设置起付线按比例付费以减少患者的“道德风险行为”。

3.3.3 各级医疗机构在接诊患者的过程中，及时核对患者身份，确保一人一卡、人卡相符，杜绝冒用他人新农合医疗保障卡就诊。

综上所述，本研究通过文献，分析各个地区造成费用增长的原因，并将其分为两大类合理增长原因和非合理原因，合理原因主要是基于我国的社会发展、经济水平、医疗水平等宏观层面造成的费用增长，不具备可控因素。另外，非合理原因主要是将患者和医生作为“经济人”来衡量其出现的“道德分线”和“诱导需求”的问题，以及将医疗机构由于其本身的社会角色定位，掌握着人们的生命大权，所以使其在人员、技术、知识等方面具有垄断条件尤其是越为优秀的医疗机构在垄断性上越为凸显。由此可看出，一旦“经济人”掌握了垄断权，那么费用增长是不可避免的。

［1］ 陈家应，新农合支付制度改革应注意的几点问题［J］.中国卫生政策研究，2012，5(5):35～40.

［2］ 鲍勇，刘威等.上海医疗保险现状问题和发展建议［J］.中华全科医学，2008，6(8):771～772.

［3］ 何佳馨，“新农合”的实施、问题及其制度完善［J］.河南财经政法大学学报，2012，(3):102～109.

［4］ 宋大平，张立强，任静，赵东辉，汪早立.新农合供方支付方式改革现状分析［J］.卫生经济研究，2003(3):14～18.

［5］ REINHARDT U E.Economists in health care:saviors or elephants in porcelain shop［J］.American Economic Review ，1989，79(5).