糖尿病酮症酸中毒合并激素撤退综合征1 例

蒋君辉，陆 艳

病例 男性，55 岁，因近1 个月来无明显诱因出现口渴、多饮、多尿、发热、疲乏、头昏头痛、恶心呕吐到我院就诊。 查体：体温38.8 ℃，脉博104 次/min，呼吸26 次/min，血压160/90 mmHg，急性病容，呼吸稍急促，口唇轻度紫绀，咽部充血，扁桃体无肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，上腹部剑突下轻压痛，无反跳痛，双下肢无浮肿，无多毛、多血质及向心身性肥胖。 急查空腹静脉血糖30 mmol/L，血酮体3.8 mmol/L；尿常规示：葡萄糖++++，尿酮体++++，尿蛋白++；糖化血红蛋白13%，果糖胺402 μmol/L，谷丙转氨酶及谷草转氨酶偏高，血钾3.1 mmol/L，血常规正常，心肌损伤标志物基本正常，血沉60 mm/h；心电图示：窦性心动过速，前壁可疑异常Q 波伴ST 改变。 患者既往有2 型糖尿病、类风湿性关节炎、高血压、冠心病、脑梗死等病史。入院诊断：糖尿病酮症酸中毒；2 型糖尿病；高血压病3 级极高危组；冠心病；类风湿性关节炎等。 住院后立即给予吸氧、监测生命体征、调控血糖、降血压、补液去酮、抑酸、护胃、保肝、维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗。 3 d 后，口渴、多饮、多尿等症状明显好转，但发热、疲乏、头昏头痛、恶心呕吐等症状无明显改善，复查静脉空腹血糖为7.9 mmol/L，尿常规示：葡萄糖±，尿酮体阴性；血钾3.8 mmol/L，甲状腺功能示：TSH 4.470 mIU/L。 再次追问病史， 患者因类风湿性关节炎有长期不规则服用糖皮质激素地塞米松的病史， 已停服有半个月。早上8 点抽血查皮质醇14.41 nmol/L，促肾上腺皮质激素98.6 pg/ml；类风湿性关节炎相关抗体谱：血清抗环瓜氨酸肽抗体阳性，角蛋白抗体阳性，核周因子抗体阳性；双侧肾上腺CT 检查示：双侧肾上腺无明显异常。 分析患者疲乏、头昏头痛、恶心呕吐等可能与激素撤退、肾上腺皮质功能不全有关，是激素撤退综合征的一种表现。 给予氢化考的松100 mg 静滴替代治疗， 当日下午患者感觉症状明显好转，次日给泼尼松10 mg 口服，2 次/d。 3 d 后，患者症状完全消失，但血糖升高，用胰岛素控制血糖。 12 d 后，患者血糖控制在餐后＜10 mmol/L， 空腹＜7 mmol/L， 血压控制在140/85 mmHg 左右，患者病情平稳，临床康复出院，嘱患者定期复查。

讨论 糖尿病酮症酸中毒（DKA）是最常见的糖尿病急症，DKA 时早期“三多一少”症状加重，随之出现疲乏、食欲减退、头昏头痛、恶心呕吐、呼吸深快等症状。 实验室检查血糖增高，尿糖强阳性，尿酮阳性，血酮＞3.0 mmol/L，提示酸中毒，一般诊断不难。 激素撤退综合征是长期应用激素产生依赖的一种心理性和生理性的生物学现象。在应用激素期间， 体内的激素水平形成一种非生理性平衡，如果突然停用激素会打破这种平衡，身体随之出现一系列病理和行为的反应，称为激素撤退综合征。 临床表现为停药后原发病复发，有非特异性撤退综合征表现（厌食、恶心呕吐、乏力、腹痛、发热等）。 由于后者少见，临床表现复杂多变，没有特异性，同时两者的临床表现有许多相似，部分临床医师缺乏认识和警惕性，易导致误诊、漏诊。

本例临床表现和实验室检查结果支持DKA 的诊断，给予降糖、补液去酮等支持对症治疗后，血糖、尿常规、电解质及肝功等基本恢复正常，但患者发热、疲乏、恶心呕吐等无明显好转，且上述症状用DKA 不太好解释。再次追问病史得知，患者长期服用地塞米松，已停服有半个月，考虑为激素撤退综合征，给予氢化考的松诊断性治疗后，症状明显缓解，治疗有效，证实为激素撤退综合征。本例开始考虑发热、头昏头痛、恶心呕吐的主要原因为DKA 所致，激素撤退综合征一般表现为原发病加重，特异性表现比较少见，故很少考虑。 此例提示，对一些依临床表现诊断不清、症状不典型、治疗效果不佳的病例，要想到一些少见的病因，应做到详细询问病史无遗留、重要体征定发现、临床思维要得当，并行相关实验室检查，必要时请相关科室专科会诊，防止漏诊、误诊。